A incidência e a taxa de mortalidade do cancro primário do fígado na China representam mais de 50 por cento da incidência e da taxa de mortalidade a nível mundial e têm características próprias. Existem muitos métodos de tratamento e falta de uma norma unificada. Por este motivo, o Departamento de Assuntos Médicos do Ministério da Saúde da China organizou debates aprofundados com peritos multidisciplinares e procedeu à revisão das normas de diagnóstico e tratamento do cancro primário do fígado, que foi formalmente anunciada, na expetativa de que possa promover ativamente o tratamento normalizado do cancro primário do fígado (principalmente o carcinoma hepatocelular, CHC) na China. 1 Tratamento cirúrgico: incluindo a ressecção hepática e o transplante hepático 1.1 Princípios básicos da ressecção hepática As presentes directrizes sublinham a segurança de seguir os princípios de ressecção completa máxima do tumor, de tornar as margens da incisão sem tumor residual minuciosas e de preservar ao máximo os tecidos hepáticos normais, e de reduzir a mortalidade e as complicações cirúrgicas. A eficácia da ressecção hepática para CHC em estágio inicial (lesão única, <5 cm de diâmetro, sem metástase intra-hepática e invasão macrovascular) é óbvia, e a taxa de sobrevida em 5 anos da ressecção cirúrgica aumentou significativamente nos últimos 10 anos para quase 80% [1]. Portanto, a ressecção hepática é preferida para o CHC precoce bem compensado. No CHC intermédio e avançado, a maioria dos tumores são tumores únicos >10 cm de diâmetro, tumores múltiplos, com embolia cancerosa da veia porta ou hepática ou embolia cancerosa do ducto biliar, e apenas uma pequena parte deles é adequada para cirurgia. A seleção e avaliação pré-operatórias, a melhoria dos pormenores cirúrgicos e a prevenção e tratamento da recorrência e metástases pós-operatórias são fundamentais para melhorar a eficácia. É frequentemente utilizada uma avaliação exaustiva pré-operatória da função hepática, como a classificação de Child-Pugh e o teste de depuração de ICG, e a TC e/ou a RMN são utilizadas para calcular o volume do fígado residual. 1.2 Classificação dos métodos de hepatectomia Inclui a ressecção radical e paliativa. Esta diretriz classifica os critérios de ressecção radical em 3 graus, de acordo com o grau de perfeição cirúrgica: os critérios de grau I referem-se à ressecção completa do tumor a olho nu, sem cancro residual na margem. O padrão de grau II requer 4 condições adicionais com base no grau I: ① o número de tumores é inferior a 2; ② sem trombo no tronco da veia porta e ramos de primeiro nível, ducto hepático comum e ramos de primeiro nível, tronco da veia hepática e veia cava inferior; ③ sem metástases nos gânglios linfáticos hilares; e ④ sem metástases extra-hepáticas. O padrão de grau III consiste em adicionar a condição negativa do resultado do seguimento pós-operatório com base no grau II, ou seja, para aqueles que têm AFP aumentada antes da operação, a AFP deve ser reduzida para o normal e nenhum resíduo tumoral é visto no exame de imagem dentro de 2 meses após a operação. 1.3 Indicações para a hepatectomia 1.3.1 Condições básicas dos doentes O estado geral é tolerável, a lesão hepática pode ser ressecada e o fígado reservado pode ser compensado. Incluem-se especificamente: bom estado geral, sem lesões orgânicas óbvias do coração, pulmão, rins e outros órgãos importantes; função hepática de grau Child-PughA, ou grau A após tratamento a curto prazo; função de reserva hepática normal básica (por exemplo, ICG-R15); ausência de focos metastáticos extra-hepáticos irressecáveis. 1.3.2 As lesões locais para ressecção hepática radical devem cumprir os seguintes critérios: ① carcinoma hepatocelular único com superfície lisa, limite claro ou membrana pseudo-revestida, e <30% do tecido hepático envolvido; ou> 30%, mas o aumento compensatório do fígado no lado anaplásico atinge mais de 50% do volume hepático padrão; ② tumores múltiplos, com <3 nódulos, e confinados a um segmento ou lobo. 1.3.3 Hepatectomia laparoscópica Utilizada principalmente para focos de cancro isolados, <5 cm, localizados nos segmentos hepáticos 2-6; tem as vantagens de menor trauma, menor perda de sangue e baixa mortalidade cirúrgica [2]. 1.3.4 Local lesions for palliative hepatectomy must meet the following criteria: ① 3-5 tumours, beyond the half-liver range, with multiple limited resection; ② tumours confined to the adjacent 2-3 liver segments or half-liver, with compensatory enlargement of tumourless liver tissue up to more than 50% of the standard liver volume; ③ hepatocellular carcinoma in the central liver region (middle lobe or segments Ⅳ, Ⅴ, Ⅷ), with compensatory enlargement of tumourless liver tissue up to more than 50% of the standard liver volume; ④ lymph node metastasis in the hilar region; ④ lymph node metastasis in the hilar region. Para aqueles com metástase linfonodal na área portal do fígado, a dissecção do linfonodo ou o tratamento pós-operatório devem ser realizados ao mesmo tempo; ⑤ Para aqueles com invasão de órgãos periféricos, a ressecção deve ser realizada ao mesmo tempo. Para os doentes com trombo na veia porta, se o tumor estiver confinado a metade do fígado e se for expetável que o trombo seja removido no intraoperatório, o tumor pode ser removido e o trombo pode ser extraído através da veia porta e, em seguida, a TACE e a quimioterapia da veia porta podem ser realizadas após a cirurgia. No caso de embolia da veia cava, a veia cava pode ser aberta para remover o êmbolo e o tumor pode ser ressecado sob bloqueio total do fluxo sanguíneo hepático. Em combinação com o cancro das vias biliares, a embolia pode causar iterícia evidente. Para as pessoas com CHC combinado com cirrose e hipertensão portal, se o carcinoma hepatocelular puder ser ressecado e se houver esplenomegalia e hiperesplenismo óbvios, o baço pode ser ressecado ao mesmo tempo; se houver varizes óbvias da veia fundal esofagogástrica, especialmente se houver rutura da veia varicosa com hemorragia, o isolamento vascular da cárdia pode ser feito ao mesmo tempo; se houver lesão grave da mucosa gástrica, pode ser feita uma derivação esplênico-renal ou outra derivação portal eletiva. Se o cancro do fígado for irressecável, com esplenomegalia óbvia, hiperesplenismo e sem varizes óbvias das veias fúndicas esofagogástricas, pode ser realizada quimioterapia de embolização selectiva da artéria hepática, crioterapia ou radiofrequência durante a esplenectomia; se existirem varizes óbvias das veias fúndicas esofagogástricas, especialmente as que sofreram rutura de varizes e hemorragia, e não houver patologia grave da mucosa gástrica, pode ser realizada esplenectomia ou ligadura da artéria esplénica com sutura da veia coronária; o cancro hepático pode ser tratado com radiofrequência intra-operatória ou crioterapia, não sendo adequado realizar quimioterapia com embolização da cânula da artéria hepática. 1.4 Contra-indicações da cirurgia 1.4 Contra-indicações para cirurgia ① Má função cardiopulmonar ou outras doenças graves de órgãos e sistemas importantes, aqueles que não podem tolerar a cirurgia; ② Cirrose grave do fígado, com função hepática da classe C de Child-Pugh; ③ Metástase extra-hepática. 1.5 O transplante de fígado é utilizado principalmente para o carcinoma hepatocelular pequeno combinado com cirrose grave. No entanto, aqueles com trombo venoso de cancro, disseminação intra-hepática ou metástases em órgãos extra-hepáticos devem ser contra-indicados. As indicações nacionais para o transplante hepático de CHC alargam ainda mais as indicações com base nos critérios de Milão e nos critérios da UCSF, reconhecidos internacionalmente, e são propostos múltiplos critérios de seleção, que ainda não foram acordados com base na medicina sintomática. Devido à escassez de fontes hepáticas e a outros factores, as presentes directrizes não recomendam o transplante hepático em doentes com boa função hepática que possam tolerar a ressecção hepática por enquanto. 2) Terapia de ablação local Localização guiada por imagem e destruição direta do tumor por métodos físicos ou químicos. Inclui principalmente a radiofrequência, as micro-ondas, a crioterapia, a ablação focalizada por ultra-sons de alta potência e a terapia de injeção de etanol anidro. As técnicas guiadas por imagem incluem a US, a TC e a RMN. As vias de tratamento incluem a cirurgia percutânea, trans-laparoscópica e trans-aberta. 2.1 Indicações Tumor único com diâmetro máximo ≤5 cm; ou ≤3 tumores com diâmetro máximo ≤3 cm. Sem invasão de vasos sanguíneos, vias biliares e órgãos adjacentes, bem como metástases à distância. Função hepática Child-Pugh classe A ou B, ou após tratamento para atingir este padrão. No caso de um tumor único irressecável com um diâmetro superior a 5 cm ou de tumores múltiplos com um diâmetro máximo superior a 3 cm, a ablação como parte de um tratamento paliativo abrangente pode melhorar a eficácia [3], mas tem de ser rigorosamente controlada. 2.2 Contra-indicações ① Tumor enorme ou carcinoma hepatocelular difuso; ② Embolia de câncer do tronco principal da veia porta para ramos secundários ou embolia de câncer da veia hepática, invasão de órgãos adjacentes ou metástase à distância; ③ O tumor está localizado na superfície suja do fígado, na qual mais de 1/3 dele está exposto externamente; ④ Função hepática da classe C de Child-Pugh, que não pode ser melhorada pela terapia hepatoprotetora; ⑤ Rutura e sangramento de varizes da veia fundal esôfago-gástrica no mês anterior ao tratamento; ⑥ Distúrbios irreparáveis da coagulação e Anormalidades sanguíneas óbvias, com tendência óbvia de sangramento; ⑦ Grande quantidade intratável de ascite, fluido maligno; ⑧ Combinado com infecções ativas, especialmente inflamação do sistema biliar, etc.; ⑨ Insuficiência hepática, renal, cardíaca, pulmonar, cerebral e de outros órgãos importantes; ⑩ Distúrbio de consciência ou incapacidade de cooperar com o tratamento. Tumor na primeira região hilar é uma contraindicação relativa; tumor próximo à vesícula biliar, gastrointestinal, diafragma ou saliente do peritônio hepático é uma contraindicação relativa à perfuração percutânea; lesões intra-hepáticas com metástases extra-hepáticas não são contra-indicações absolutas e, às vezes, podem ser usadas para controlar as lesões locais.