O diagnóstico e o tratamento precoces do carcinoma hepatocelular continuam a ser um elo importante para melhorar a eficácia terapêutica. A hepatectomia precoce é o meio radical mais eficaz de tratamento do carcinoma hepatocelular atualmente. O carcinoma hepatocelular precoce é maioritariamente um carcinoma hepatocelular pequeno, que pode ser ressecado numa fase, e a ressecção radical deve ser realizada a tempo. Atualmente, a ressecção radical refere-se ao seguinte: o número de tumores não excede 2; não há trombo canceroso no tronco principal da veia porta e nos seus ramos primários, no ducto hepático comum e nos seus ramos primários, no tronco principal da veia hepática e na veia cava inferior; não há metástases dentro ou fora do fígado; há ressecção completa do tumor sem cancro residual nas margens da incisão, tanto quanto o olho nu pode ver; não há tumor residual, como se pode ver pela imagem pós-operatória; e a positividade pré-operatória da AFP diminui para o normal no prazo de dois meses após a operação. A maioria dos nossos doentes com carcinoma hepatocelular é acompanhada de cirrose. A ressecção radical local irregular do tumor hepático pode preservar ao máximo o tecido hepático normal, o que favorece a recuperação pós-operatória, melhorando assim significativamente a taxa de ressecção do carcinoma hepatocelular e reduzindo a taxa de mortalidade cirúrgica, e a sua eficácia a longo prazo é também semelhante à da ressecção regular. Atualmente, as indicações para a ressecção cirúrgica paliativa foram alargadas, havendo ainda necessidade de continuar a acumular experiência no tratamento da ressecção hepática do carcinoma hepatocelular que é limitada e acompanhada de trombo na veia intraportal ou nas vias biliares ou combinada com hipertensão portal grave. No caso do carcinoma hepatocelular com tumor de grandes dimensões e múltiplos nódulos, o peritoneu é frequentemente incompleto e há disseminação intra-hepática e trombo da veia intraportal, pelo que é difícil remover completamente o tumor com a ressecção paliativa, e a estimulação pós-operatória da ressecção hepática pode acelerar a disseminação e a metástase do cancro residual, pelo que podem ser utilizados tratamentos cirúrgicos paliativos não ressecáveis ou tratamentos não cirúrgicos (a quimioembolização da artéria hepática é a opção preferida). A fim de reduzir a recorrência após a ressecção, o tratamento intra-operatório deve ter em atenção o princípio da ausência de tumor, reduzir a propagação de origem médica, tentar assegurar margens suficientes e remover completamente o tumor e o êmbolo cancerígeno. Após a ressecção radical do carcinoma hepatocelular, todos os doentes devem ser submetidos a uma revisão regular e adotar uma terapia de intervenção abrangente para remover o cancro residual ou prevenir a recorrência, o que constitui um meio importante para melhorar a eficácia do carcinoma hepatocelular. Para os doentes com ressecção paliativa, o tratamento anti-tumoral pós-operatório deve ser oportuno e ativo para controlar o crescimento do tumor e prolongar ainda mais o tempo de sobrevivência dos doentes com tumor. Para os doentes que não podem ser ressecados, é aconselhável adotar ativamente um tratamento abrangente com vários métodos terapêuticos, de modo a tentar obter uma ressecção na segunda fase após a redução do tumor ou a melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida. No caso de recidiva do cancro do fígado após a ressecção, os doentes com esta patologia devem esforçar-se ativamente por uma nova ressecção cirúrgica, enquanto os doentes com lesões mais profundas, ocorrência múltipla e função hepática deficiente podem adotar um tratamento não cirúrgico. O transplante hepático aplica-se principalmente a doentes com cancro do fígado de pequenas dimensões combinado com cirrose grave, e dados recentes sugerem que a sua eficácia a longo prazo é melhor do que a da hepatectomia. No entanto, os doentes com trombo venoso do cancro, disseminação intra-hepática ou metástases em órgãos extra-hepáticos devem ser considerados como contraindicação. Na China, as indicações para o transplante hepático no caso do carcinoma hepatocelular foram alargadas com base nos critérios de Milão e nos critérios da UCSF reconhecidos internacionalmente, tendo sido propostos múltiplos critérios de seleção, que ainda não foram acordados com base na medicina baseada em provas. O objetivo do tratamento minimamente invasivo ou não invasivo do cancro do fígado é destruir eficazmente o tumor e proteger a função do organismo, bem como reduzir ao máximo o trauma para o organismo. Atualmente, o tratamento minimamente invasivo do cancro do fígado refere-se principalmente à terapia de ablação local não cirúrgica sob orientação por imagem (injeção intratumoral, ablação por radiofrequência, cura por micro-ondas, termoterapia a laser, ultra-sons focalizados de alta intensidade, crioterapia com bisturi de árgon-hélio, etc.). Aplica-se principalmente a doentes com um diâmetro de tumor inferior a 5 cm, lesões geralmente não superiores a 3, tumores localizados perto de grandes vasos sanguíneos na região hilar, mau estado sistémico ou recidiva após a ressecção que não toleram a cirurgia. Entre eles, a injeção de etanol anidro (PEI) tem sido amplamente utilizada na clínica, o que é adequado para doentes cujos tumores estão localizados perto dos grandes vasos sanguíneos no hilo hepático, cujas condições sistémicas são fracas ou cuja recorrência após a ressecção não pode tolerar a cirurgia. No entanto, deve notar-se que o septo fibroso afecta a difusão uniforme após a injeção, e o tratamento não é fácil de ser completo. A terapia de ablação por radiofrequência (RFA) e a terapia de cura por micro-ondas podem melhorar a eficácia terapêutica do carcinoma hepatocelular de pequenas dimensões sem trombo na veia porta ou metástases extra-hepáticas, expandindo o alcance da ablação através de métodos abrangentes, e podem também ser aplicadas em conjunto com a embolização da artéria hepática para tratar o carcinoma hepatocelular de grandes dimensões. No entanto, o tratamento de tumores perto da vesícula biliar, do diafragma ou à volta de grandes vasos sanguíneos deve ser cauteloso. A injeção percutânea intratumoral guiada por ultra-sons ou a terapia de ablação são seguras e têm efeitos secundários ligeiros. Para os cancros do fígado com um diâmetro inferior a 3 cm, o número de focos <3 e sem trombo na veia porta ou metástases extra-hepáticas, a taxa de necrose completa do tumor pode atingir mais de 90% e a sua eficácia é próxima da da ressecção cirúrgica, enquanto os danos para os doentes são muito inferiores aos do tratamento cirúrgico. Quimioembolização da artéria hepática A quimioembolização da artéria hepática (TACE) aplica-se principalmente ao cancro do fígado médio e avançado não ressecável, especialmente aos que têm o lobo direito como foco principal ou focos múltiplos, ou aos que não podem ser ressecados cirurgicamente devido a recidiva pós-operatória. No caso do cancro do fígado que não pode ser ressecado radicalmente após várias vezes de tratamento com TACE, se o tumor diminuir significativamente e, embora a maior parte tenha sido necrosada, ainda houver células cancerígenas sobreviventes, a ressecção cirúrgica atempada deve ser ativamente prosseguida para que o doente possa ter a oportunidade de obter uma cura radical. A TACE após a ressecção radical do carcinoma hepatocelular pode remover ainda mais as possíveis células residuais do carcinoma hepatocelular no fígado e reduzir a taxa de recorrência no pico da recorrência. No entanto, a TACE tem uma eficácia limitada contra os focos satélites disseminados e o trombo da veia porta, sendo mais difícil controlar as metástases à distância das lesões e não pode bloquear a ocorrência de carcinoma hepatocelular. Para se conseguir uma prevenção e um tratamento a longo prazo, é necessário aplicá-lo em combinação com outros tratamentos, com vista a mobilizar plenamente o mecanismo biológico antitumoral do organismo após a ressecção do cancro hepático, destruindo as células tumorais residuais e bloqueando ainda mais a recorrência do carcinoma hepatocelular. Nos casos de cancro residual após uma ressecção paliativa ou de recidiva após uma ressecção radical que não pode ser ressecada de novo, a TACE continua a ser um dos métodos de tratamento preferidos. Radioterapia Após meados da década de 1990, as técnicas de radioterapia conformada tridimensional e de radioterapia conformada com modulação da intensidade amadureceram gradualmente, proporcionando novas oportunidades para a aplicação da radioterapia no tratamento do cancro do fígado. No caso de tumores confinados (principalmente localizados no fígado direito) com bom estado geral e função hepática normal, alguns casos podem ser radicalmente curados. Nos casos de tumores de grandes dimensões ou de metástases, existe alguma eficácia paliativa. Pode ser utilizada para aliviar os sintomas dos doentes mais graves, como a iterícia obstrutiva causada por um tumor na zona hepatoportal ou pela compressão das vias biliares, e a dor intensa causada por metástases ósseas. Atualmente, a radioterapia para o carcinoma hepatocelular é aplicável a: 1) lesões únicas que não podem ser ressecadas cirurgicamente; 2) lesões residuais após a cirurgia; 3) complicações que requerem tratamento local (iterícia e ascite causadas por obstrução), e para esses doentes com sintomas clínicos que requerem alívio a curto prazo, é utilizada uma grande divisão da dose terapêutica. Carcinoma hepatocelular com embolia cancerosa, metástases nos gânglios linfáticos, metástases na glândula suprarrenal, metástases ósseas. A lesão hepática por radiação é o principal obstáculo à radioterapia, e os principais factores causais incluem lesões hepáticas subjacentes pesadas (ChildB ou grau C), volume excessivo de irradiação do tecido hepático normal e dose excessiva. A prevenção é a chave, e a dose de irradiação é limitada ao intervalo tolerado. Ao mesmo tempo, deve notar-se que a imunossupressão causada por danos causados pela radiação pode promover a disseminação do tumor. Em geral, acredita-se que a medicina chinesa se aplica principalmente ao tratamento adjuvante do cancro do fígado, o que pode ajudar a reduzir a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia, melhorar os sintomas relacionados com o cancro, estabilizar o estado, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência. Quando se combinam as medicinas chinesa e ocidental, deve prestar-se atenção ao equilíbrio global do ataque e do complemento, e devem ser adoptadas regras de tratamento diferentes em função das diferentes condições dos doentes com cancro do fígado. Existem também relatórios clínicos sobre a contração do tumor ou mesmo o seu desaparecimento após a aplicação do tratamento com MTC, mas trata-se sobretudo de casos individuais. A SFDA da China já aprovou uma série de preparações medicinais chinesas modernas para o tratamento do cancro do fígado, mas os maiores problemas são a falta de provas médicas baseadas em evidências, a fraca normalização e a falta de reprodutibilidade. Está atualmente em curso um estudo controlado e aleatório multicêntrico em grande escala sobre o PLC tratado com a medicina tradicional chinesa, que se espera venha a obter resultados mais valiosos. Terapia dirigida Os estudos clínicos demonstraram que o gefitinib, o erlotinib, o sorafenib, o sunitinib, o bevacizumab, etc., recentemente desenvolvidos, visam diferentes alvos moleculares para inibir a proliferação e a angiogénese do carcinoma hepatocelular e têm uma certa eficácia. O efeito terapêutico do sorafenib no carcinoma hepatocelular tem sido particularmente notável nos últimos anos. Em 2007, a Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos (EMEA) e a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovaram o sorafenib para o tratamento do carcinoma hepatocelular ressecável não cirurgicamente e a edição de 2008 da NCCN dos EUA recomendou oficialmente o sorafenib para o tratamento do carcinoma hepatocelular ressecável não cirurgicamente. A edição de 2008 da NCCN recomendou oficialmente o sorafenib como tratamento de primeira linha para o carcinoma hepatocelular inoperável. Recentemente, a Food and Drug Administration (SFDA) da China também aprovou formalmente o sorafenib para o tratamento do carcinoma hepatocelular inoperável ou metastático à distância.