A embolia biliar é rara no carcinoma hepatocelular primário, que representa cerca de 2%-9% das autópsias e dos espécimes cirúrgicos [1, 2]; no passado, era considerada como estando em fase avançada e era tratada de forma negativa. Nos últimos anos, concluiu-se que o tratamento cirúrgico agressivo destes doentes pode aliviar significativamente os sintomas e prolongar a sobrevivência [3,4]. De junho de 2006 a dezembro de 2008, 16 doentes com cancro primário do fígado combinado com embolia das vias biliares foram admitidos no nosso hospital e todos eles foram submetidos a tratamento cirúrgico, o que permitiu obter melhores efeitos terapêuticos. Os pacientes são relatados a seguir. 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais Neste grupo, havia 11 casos do sexo masculino e 5 casos do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 31 e os 72 anos (média de 53) e uma evolução da doença de 15 dias a 11 meses. As manifestações clínicas foram dores abdominais, distensão abdominal, falta de apetite, emagrecimento, prurido cutâneo, fadiga, fezes cor de barro, etc., associadas a iterícia obstrutiva em 11 casos. Havia antecedentes de hepatite B em 14 casos e de hepatite C em 1 caso; as imagens pré-operatórias sugeriam que 15 casos eram acompanhados por diferentes graus de cirrose. A bilirrubina sérica total variou entre 12 e 531 (média de 347,3) μmol/L, a AFP foi positiva em 13 casos (81,3%), dos quais >500 ng/mL em 9 casos (56,3%); o HBsAg foi positivo em 8 casos (50%) e o HCVAb foi positivo num caso. 1.2 Exames imagiológicos: ecografia pré-operatória, TC, RMN ou colangiografia, etc. As características imagiológicas do CHC combinado com embolia de colangiocarcinoma eram as seguintes: os canais biliares estavam ligeiramente dilatados, os canais biliares dilatados eram empurrados para baixo, o espessamento ou reforço das paredes dos canais eram raros, os canais biliares dilatados estavam frequentemente localizados junto ao tumor primário do fígado e os canais biliares apresentavam massas ecogénicas; o tumor primário do fígado era caracterizado principalmente pelo modo de realce “rápido para dentro e para fora” do contraste [1.2.1]. Os tumores primários do fígado apresentam principalmente um padrão de realce de contraste “fast in, fast out” [5]. 1.3 Localização do tumor primário e do êmbolo O diâmetro do tumor primário variava entre 1,8 e 325 px, com focos de cancro multinodulares em 2 casos e focos únicos em 14 casos; o êmbolo localizava-se no ducto hepático direito em 4 casos, no ducto biliar comum em 3 casos, no ducto hepático esquerdo que se estendia ao ducto hepático comum em 5 casos, no ducto hepático direito que se estendia ao ducto hepático comum em 4 casos e combinado com o êmbolo de cancro do ramo direito da veia porta em 1 caso. De acordo com a classificação de Satoh[2], registaram-se 4 casos do tipo I, 9 casos do tipo II e 3 casos do tipo III. Num caso, a iterícia surgiu 10 meses após a hemi-hepatectomia esquerda por carcinoma hepatocelular, tendo a ecografia e a TC revelado uma massa intraductal no ducto biliar comum, sem lesão hepática (Figs. 1 e 2); num caso, a iterícia obstrutiva por embolia biliar foi tratada com coledocotomia e extração da embolia num hospital exterior, sem ocupação hepática, tendo a iterícia reaparecido um ano depois, tendo a TC revelado dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e ocupação do lobo anterior do fígado (Figs. 3 e 4), tendo sido realizada hemi-hepatectomia direita com embolia biliar. Num caso, não foi detectado qualquer tumor intra-hepático antes da cirurgia e apenas uma massa de baixa densidade no lúmen do ducto biliar comum causou iterícia obstrutiva, tendo sido removido um êmbolo de cancro do ducto biliar comum de 3 cm durante a cirurgia (Tabela 1). 1.4 Surgical treatments Sixteen patients underwent surgical treatments, including left hemihepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 2 cases, right hemihepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 3 cases, segmental hepatectomy + choledochotomy for thrombus extraction in 4 cases, left hemihepatectomy + choledochotomy + bile-intestinal anastomosis in 1 case, middle lobe of the liver excision + choledochotomy, choledochotomy, ductal thrombus removal + portal vein thrombus removal in 1 case, enlargement of the left hemihepatectomy + left hepatic duct thrombus extraction in 1 case, right hemihepatectomy + right hepatic duct resection for thrombus extraction in 1 case. Hepatectomia direita + extração do ducto hepático direito em 1 caso, ressecção hepática do segmento V e VI + embolização transversal em 1 caso, embolização do colédoco em 2 casos (1 caso não encontrou focos primários hepáticos, tendo-se confirmado tratar-se de embolismo de carcinoma hepatocelular; o outro caso foi a remoção de embolismo de carcinoma hepatocelular após 10 meses de ressecção hepática do fígado esquerdo, quando foi encontrada uma massa no ducto colédoco). O êmbolo tinha a forma de peixe castanho ou estava misturado com trombos antigos, era macio e friável, e a maioria não tinha uma aderência estreita à parede da via biliar, pelo que era fácil de remover e a parede da via biliar era lisa; houve 2 casos em que se verificou que o êmbolo estava gravemente aderente à parede da via biliar durante a operação, pelo que não foi possível remover o êmbolo de forma limpa, tendo sido ressecado juntamente com a parede da via biliar que tinha sido violada (Quadro 1). 2. resultados: A função hepática regressou gradualmente ao normal ou próximo do normal após o tratamento cirúrgico neste grupo; ocorreu um caso de fuga de bílis, tendo o tubo de drenagem sido retirado após 34 dias de drenagem contínua com pressão negativa; não se registaram outras complicações graves nem mortes perioperatórias. A patologia pós-operatória foi o carcinoma hepatocelular em 15 casos, combinado com diferentes graus de cirrose. Todos os 16 doentes deste grupo foram acompanhados, com um tempo médio de sobrevivência de 23,6 (4~63) meses, 6 casos estão agora vivos e o tempo de sobrevivência mais longo é superior a 5 anos. 1 caso apresentava múltiplas metástases intra-hepáticas 8 meses após a cirurgia, tendo sido submetido a embolização da artéria hepática e quimioterapia; o outro caso apresentava múltiplas metástases em ambos os pulmões 1 ano após a cirurgia, tendo ambos falecido após o acompanhamento. 3.Discussão Esta doença tem as manifestações clínicas do carcinoma hepatocelular e da obstrução biliar [6] e, frequentemente, os primeiros sintomas de iterícia ou de infeção do trato biliar, que mascaram os sintomas do carcinoma hepatocelular, como náuseas, fadiga e emaciação [7]. Nos nossos casos, havia 11 casos com iterícia combinada pré-operatória, 15 casos com diferentes graus de cirrose hepática, 13 casos (81,3%) com AFP positiva, dos quais 9 casos (56,3%) eram >500 ng/mL, e 8 casos (50%) com HBsAg positivo. Esta doença é facilmente mal diagnosticada e deve ser diferenciada de colangiocarcinoma, hepatite itérica, iterícia hepatocelular devida a carcinoma hepatocelular e coledocolitíase. A ecografia, a TC, a RMN e a imagiologia biliar são úteis no diagnóstico desta doença, especialmente na orientação do tratamento [8,9.10]. As características imagiológicas do CHC que invade as vias biliares incluem: dilatação ligeira das vias biliares, vias biliares dilatadas empurradas para baixo, espessamento ou realce das paredes é raro, as vias biliares dilatadas estão frequentemente localizadas junto ao tumor primário do fígado e existe uma massa ecogénica nas vias biliares; o tumor primário do fígado manifesta-se principalmente como uma “entrada e saída rápidas” do meio de contraste e as vias biliares estão frequentemente dilatadas e as vias biliares estão frequentemente dilatadas. Os tumores primários do fígado mostraram principalmente o modo de realce “fast-in-fast-out”. No entanto, o carcinoma hepatocelular colangiocelular (CHC) invade as vias biliares e as suas manifestações imagiológicas incluem dilatação óbvia das vias biliares, espessura irregular das vias biliares dilatadas, espessamento das vias biliares com realce óbvio e as vias biliares dilatadas estão frequentemente localizadas na massa; a massa apresenta realce ligeiro das margens ou ausência de realce[5] . Os focos primários de carcinoma hepatocelular localizam-se geralmente nos lobos adjacentes ao trombo da via biliar, como o lobo anterior direito e o lobo interno esquerdo, e o tamanho dos focos primários varia, podendo o trombo da via biliar ser um trombo simples ou um trombo canceroso, que é a mesma patologia que os focos primários no fígado[11,12] . O princípio do tratamento cirúrgico desta doença é a ressecção do tumor primário do fígado e a remoção do trombo canceroso da via biliar, na medida do possível[13] . Se a doença o permitir, deve proceder-se à lobectomia, de preferência com ressecção prévia do tumor, para aumentar a exposição e possivelmente reduzir a transmigração das células cancerígenas. Ao mesmo tempo, o ducto biliar pode ser “unido” à incisão do ducto biliar comum através de secção hepática para garantir que o êmbolo é removido [6]. O êmbolo do ducto biliar pode ser facilmente removido, mas se o êmbolo estiver fortemente aderido à parede do ducto biliar ou se o cancro primário invadir a confluência dos ductos biliares, os ductos biliares devem ser ressecados [12], e não há diferença significativa na taxa de sobrevivência entre aqueles que fizeram coledocotomia e aqueles que não fizeram coledocotomia para CHC [2,11]. Se o CHC combinado com o êmbolo de colangiocarcinoma recidivar após a cirurgia, a reoperação pode ser realizada, e ainda pode alcançar melhores resultados a longo prazo. Um doente do nosso grupo tinha sido submetido a coledocotomia por iterícia obstrutiva devido a embolismo das vias biliares há um ano num hospital externo, não tendo sido detectada ocupação hepática. Quando a iterícia voltou a aparecer, a TC revelou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e ocupação do lobo hepático anterior (Fig. 2), tendo sido efectuada hemi-hepatectomia direita com coledocotomia e embolismo do colangiocarcinoma, tendo o doente sobrevivido 2 anos. Foi relatado que a embolia da via biliar não é um preditor independente de mau prognóstico no cancro primário do fígado, e a taxa de sobrevivência do CHC combinado com embolia da via biliar pode ser de até 47% aos 3 anos e 28% aos 5 anos[11] . A sobrevivência mediana dos nossos casos foi de 23,6 meses, e o mais longo sobreviveu mais de 5 anos. Peng Shuxian[12] relatou que, em 15 pacientes com CHC combinado com embolia por colangiocarcinoma, a taxa de sobrevivência a 1 ano foi de 73,3%, a taxa de sobrevivência a 3 anos foi de 40% e a taxa de sobrevivência de 2 casos foi superior a 5 anos. Por conseguinte, pode considerar-se que o tratamento cirúrgico positivo após o diagnóstico definitivo de cancro primário do fígado combinado com embolia por colangiocarcinoma pode ter um melhor efeito terapêutico. Figura 1 Hepatoesclerose, dilatação ligeira das vias biliares intra-hepáticas, vias biliares extra-hepáticas superiores Figura 2 Dilatação das vias biliares intra-hepáticas, densidade de partes moles no ducto biliar comum (êmbolo canceroso), lesão sólida no segmento (abaixo das setas) Figura 3 , Figura 4 Dilatação das vias biliares intra-hepáticas, estenose das vias biliares com interrupção da região hilar e sombra de partes moles com cerca de 22 mm no lobo anterior direito, junto ao lado da dilatação das vias biliares, com realce na fase arterial (Figura 3) e hipodensidades na fase portal (Figura 4)