O cancro primário do fígado é um cancro altamente maligno com forte infiltração e metástases, sendo a cirurgia a primeira escolha para o tratamento. Contudo, a maioria dos doentes já se encontra numa fase intermédia ou tardia quando é diagnosticada e só pode receber tratamentos não cirúrgicos, como a intervenção, a ablação, a radioterapia e a quimioterapia. O aparecimento de fármacos com alvo molecular, representado pelo sorafenib, proporcionou uma nova opção para estes doentes. Atualmente, ainda não existe uma orientação normalizada sobre o diagnóstico e o tratamento do cancro do fígado na China, tendo surgido o Consenso de peritos sobre o diagnóstico e o tratamento normalizados do cancro primário do fígado, redigido por peritos multidisciplinares de todo o país. 1 . Prefácio O cancro primário do fígado (PLC, a seguir designado por carcinoma hepatocelular) é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica, e a taxa de incidência global está a aumentar de ano para ano, tendo ultrapassado os 626 000/ano, ocupando o 5.º lugar entre os tumores malignos; as mortes rondam os 600 000/ano, ocupando o 3.º lugar entre as mortes relacionadas com tumores. O carcinoma hepatocelular tem uma elevada prevalência no nosso país e, atualmente, o número de incidências no nosso país representa cerca de 55% do número mundial; ocupa o segundo lugar, a seguir ao cancro do pulmão, em termos de mortes relacionadas com tumores. Por conseguinte, o cancro do fígado constitui uma séria ameaça para a saúde e a vida da nossa população. A fim de promover o desenvolvimento da oncologia clínica na China, melhorar o nível de tratamento multidisciplinar normalizado e abrangente e a investigação do cancro do fígado, aprender e aplicar ativamente provas nacionais e estrangeiras de alto nível, em conformidade com os princípios da medicina baseada em provas, e formular orientações de prática clínica para o cancro do fígado em conformidade com as condições nacionais da China, o Comité de Especialidade do Cancro do Fígado da Sociedade Chinesa do Cancro do Fígado (CSLC), o Comité de Especialidade Colaborativa de Oncologia Clínica da Sociedade Chinesa do Cancro do Fígado (CSCO) e o Ramo de Hepatologia da Associação Médica Chinesa (HBMA) elaboraram uma série de orientações clínicas para o cancro do fígado. A Secção de Hepatologia da Associação Médica Chinesa (CMA), o Grupo de Carcinoma Hepatocelular da Sociedade Chinesa de Hepatologia (CSCO) e a Associação Chinesa de Hepatologia (CAH) iniciaram e organizaram conjuntamente a participação de peritos multidisciplinares na formulação deste Consenso de Peritos sobre o diagnóstico e tratamento normalizados do cancro primário do fígado. Em 10 de novembro de 2007, 5 de abril e 30 de agosto de 2008, realizaram-se em Xangai três workshops de consenso de peritos. As reuniões foram co-presididas pelo Prof. Ye Shenglong e pelo Prof. Qin Shukui, sob a orientação do Académico Wu Mengchao, do Académico Tang Zhaoyou, do Académico Sun Yan e do Prof. Guan Zhongzhen, e contaram com a participação de mais de 60 peritos de renome no domínio do diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular na China. Durante a reunião, os peritos analisaram sistematicamente as actuais orientações e consensos internacionais sobre o cancro do fígado e debateram uma série de questões como o diagnóstico, o tratamento cirúrgico (ressecção hepática e transplante hepático), a terapia de intervenção, a terapia de ablação local (incluindo principalmente a ablação por radiofrequência, a ablação por micro-ondas e a terapia por ultra-sons focalizados de alta intensidade), a radioterapia, a bioterapia, a terapia molecular orientada, a quimioterapia sistémica e o tratamento pela medicina tradicional chinesa. Os peritos prepararam-se com seriedade e participaram ativamente na reunião. Com base no princípio do respeito pela evidência da medicina baseada na evidência e do alinhamento com os conceitos internacionais de diagnóstico e tratamento, especialmente no que diz respeito à situação atual e à evolução do diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular na China, expressaram os seus pontos de vista e reuniram as suas ideias, tendo apresentado muitas sugestões positivas. Após a reunião, alguns peritos escreveram e consultaram amplamente e, por fim, formaram o consenso de peritos sobre o diagnóstico e o tratamento normalizados do carcinoma hepatocelular primário, que foi revisto várias vezes. 2. avaliação das directrizes e do consenso internacional sobre o tratamento do carcinoma hepatocelular Uma vez que a maioria dos cancros do fígado são carcinomas hepatocelulares (CHC), a gestão clínica envolve muitas disciplinas, como a medicina interna, a cirurgia, a intervenção, a radioterapia, a medicina tradicional chinesa e a imagiologia médica, etc., o diagnóstico e o tratamento normalizados do carcinoma hepatocelular têm de ser discutidos e formulados por peritos multidisciplinares, a fim de selecionar o tratamento preferencial mais adequado e as medidas de tratamento abrangentes para os doentes após o diagnóstico. Atualmente, existem directrizes internacionais para o tratamento do cancro do fígado como referência, incluindo principalmente: (1) Directrizes de prática clínica da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para o cancro do fígado; (2) Directrizes de tratamento clínico da Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) para o CHC; (3) Directrizes de tratamento da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG); (4) Consenso formulado pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ACS). Estadiamento do carcinoma hepatocelular O estadiamento do CHC não é uniforme nas directrizes da AASLD, da ACS e da NCCN, e a ênfase é diferente. O estadiamento TNM adotado pela NCCN é o mais normalizado a nível internacional, mas é menos reconhecido porque: ① a invasão vascular, que é crucial para o tratamento e o prognóstico do CHC, é difícil de determinar com precisão antes do tratamento (especialmente antes da cirurgia); ② o tratamento do CHC dá grande ênfase à compensação da função hepática, ao passo que o estadiamento TNM não tem em conta o estado da função hepática dos doentes; ③ as variações nas várias versões do estadiamento TNM são grandes, o que dificulta a comparação e a avaliação. (iii) O estadiamento TNM varia muito de uma versão para outra, o que dificulta a comparação e a avaliação. A AASLD adopta a estratégia de estadiamento e tratamento do cancro do fígado da Clínica de Barcelona (BCLC), que tem em conta, de forma mais abrangente, o tumor, a função hepática e as condições sistémicas, e é apoiada por provas de alto nível da medicina baseada em provas, sendo agora mais amplamente aceite e adoptada em todo o mundo. Vigilância e rastreio do carcinoma hepatocelular As quatro directrizes internacionais acima mencionadas dão grande ênfase ao rastreio precoce e à vigilância precoce do carcinoma hepatocelular, sendo todas elas baseadas em medicina comprovada e com um elevado grau de credibilidade. Existe uma opinião relativamente consistente sobre os indicadores de rastreio, que incluem principalmente dois itens: a alfa-fetoproteína (AFP) sérica e a ecografia hepática. Para os homens com idade ≥35 anos, os que apresentam um risco elevado de infeção pelo vírus da hepatite B (VHB) e/ou pelo vírus da hepatite C (VHC) e o alcoolismo, o rastreio é geralmente efectuado com intervalos de 6 meses. Para as pessoas com AFP >400 μg/L e sem ocupação hepática detectada por ecografia, deve ter-se o cuidado de excluir gravidez, doença hepática ativa e tumores de origem embrionária nas gónadas; se tal puder ser excluído, devem ser realizados exames como a TAC e/ou a ressonância magnética (RM). Se a AFP parecer estar elevada mas não atingir o nível de diagnóstico, para além de excluir as condições acima referidas que podem causar o aumento da AFP, as alterações dinâmicas da AFP devem ser acompanhadas de perto, o intervalo entre os exames de ultra-sons deve ser reduzido para um a dois meses e a TC e/ou a RM devem ser realizadas quando necessário. Se houver suspeita elevada de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a realização de angiografia por subtração digital (DSA) da artéria hepática com óleo de iodo. Diagnóstico do carcinoma hepatocelular Os critérios de diagnóstico do CHC incluem critérios de diagnóstico patológicos e clínicos. Os métodos de diagnóstico incluem a análise do marcador tumoral sérico AFP, exames imagiológicos (incluindo ecografia, TAC, RMN e DSA) e exames histológicos patológicos (principalmente biópsia de tecido hepático). As directrizes da BSG sugerem que, para os doentes com cirrose, a presença de cirrose deve ser determinada em primeiro lugar e, subsequentemente, o processo de diagnóstico deve começar com um limite de 2 cm para o tamanho do espaço ocupado; enquanto que para os doentes não cirróticos, o nível de AFP é utilizado para orientar o processo de diagnóstico. Internacionalmente, o processo de diagnóstico da AASLD é atualmente aplicado com maior frequência, com ocupações <1 cm, 1-2 cm e >2 cm, para diferenciar as massas e o processo de diagnóstico, com ênfase no diagnóstico precoce. Tratamento do carcinoma hepatocelular O consenso da ACS refere que os objetivos do tratamento do CHC incluem: ① cura, ② controlo local do tumor em preparação para transplante e ③ controlo local do tumor e cuidados paliativos. A melhoria da qualidade de vida é também um dos objectivos importantes do tratamento. O tratamento inclui, de um modo geral, o tratamento cirúrgico (hepatectomia, transplante hepático e cirurgia de cuidados paliativos), o tratamento não cirúrgico (tratamento local, quimioembolização arterial, quimioterapia, radioterapia, terapias biológicas e moleculares direccionadas) e outras abordagens terapêuticas (incluindo a participação em estudos clínicos). A NCCN sublinha a necessidade de se manter a par dos tempos, seguindo a medicina baseada em provas, e a sua edição de 2008 das directrizes de tratamento introduziu avanços no tratamento do cancro do fígado nos últimos dois anos, nomeadamente a inclusão do sorafenib, um medicamento de terapia molecularmente dirigida, como uma das opções de tratamento padrão para doentes com CHC inoperável e avançado. 3) Diagnóstico do cancro primário do fígado Diagnóstico precoce do cancro do fígado O diagnóstico precoce do cancro primário do fígado (CLP, a seguir designado por cancro do fígado) é crucial. Desde as décadas de 1970 e 1980, o diagnóstico precoce do cancro do fígado foi grandemente facilitado pela popularização gradual e a aplicação generalizada da alfa-fetoproteína sérica (AFP), da ultrassonografia em tempo real e da TAC. A taxa de diagnóstico precoce aumentou significativamente, a taxa de ressecção cirúrgica aumentou e o prognóstico melhorou significativamente. O diagnóstico do cancro do fígado, especialmente o diagnóstico precoce, é a chave do diagnóstico clínico e do prognóstico. Em termos de diagnóstico precoce, deve ser dada toda a atenção aos antecedentes de doença hepática dos doentes. Na China, 95% dos doentes com cancro do fígado têm antecedentes de infeção pelo vírus da hepatite B (VHB), 10% têm antecedentes de infeção pelo vírus da hepatite C (VHC) e alguns doentes têm uma sobreposição de infeção pelo VHB e VHC. Deve prestar-se especial atenção aos seguintes grupos de risco: homens de meia-idade e idosos com cargas elevadas de VHB, doentes infectados com VHC, doentes com sobreposição de infecções por VHB e VHC, alcoólicos, pessoas com diabetes e pessoas com antecedentes familiares de cancro do fígado. Após os 35-40 anos de idade, estas pessoas devem ser submetidas a um rastreio regular (incluindo a dosagem sérica de AFP e a ecografia hepática) de 6 em 6 meses; quando se verifica uma elevação da AFP ou “lesões ocupantes” na zona do fígado, devem entrar imediatamente no processo de diagnóstico e observar atentamente a situação, a fim de efetuar um diagnóstico precoce. Métodos de diagnóstico laboratorial do carcinoma hepatocelular Atualmente, o diagnóstico qualitativo do carcinoma hepatocelular na China continua a basear-se na deteção da AFP sérica, à qual deve ser dada grande importância: 1) Na China, mais de 60% dos casos de carcinoma hepatocelular têm AFP sérica >400 μg/L; 2) Atualmente, não existe outro marcador tumoral cuja especificidade possa ser comparada com a da AFP; 3) A deteção da AFP depende menos dos equipamentos de imagiologia e das novas tecnologias. Métodos de diagnóstico por imagem do cancro do fígado Nos últimos anos, são evidentes os progressos dos meios de imagiologia médica, que fornecem uma base fiável para as “quatro definições” (localização, qualificação, quantificação e periodicidade) e para a formulação de planos de tratamento do cancro do fígado. Ultrassonografia A ultrassonografia não é invasiva e não tem efeitos adversos nos tecidos humanos, sendo simples de utilizar, intuitiva e precisa, pouco dispendiosa, conveniente, não invasiva e amplamente popularizada, podendo ser utilizada para o recenseamento do cancro do fígado e para o acompanhamento pós-tratamento. A ultrassonografia em tempo real é de grande valor clínico para o diagnóstico diferencial do carcinoma hepatocelular pequeno e é frequentemente utilizada para a deteção e o diagnóstico precoces do carcinoma hepatocelular, sendo mais informativa para o diagnóstico diferencial do carcinoma hepatocelular em relação aos quistos hepáticos e aos hemangiomas hepáticos. A ultrassonografia intra-operatória sonda diretamente a superfície do fígado após a laparotomia, o que evita a atenuação ultra-sonográfica e a interferência da parede abdominal e das costelas, podendo detetar pequenas lesões intra-hepáticas que não são detectadas por exames pré-operatórios de TC e ultra-sons. No entanto, a ultrassonografia é facilmente afetada pela experiência, técnica e meticulosidade do examinador. A TC multi-slice tem uma resolução muito superior à da ecografia, com imagens claras e estáveis, que podem refletir as características do cancro do fígado de forma abrangente e objetiva, e é utilizada para o diagnóstico de rotina do cancro do fígado e para o exame de seguimento após o tratamento. A TC tem as seguintes vantagens: a TC pode mostrar claramente o tamanho, o número, a forma, a localização, o limite, a riqueza do fornecimento de sangue do tumor e a sua relação com os canais intra-hepáticos; tem um valor diagnóstico importante para determinar se existem embolias cancerígenas na veia porta, na veia hepática e na veia cava inferior, se existem metástases nos gânglios linfáticos hilares e abdominais hepáticos e se o cancro do fígado invade os tecidos e órgãos vizinhos; pode mostrar a forma do fígado, o tamanho do baço e se existe ascite para determinar se o cancro do fígado foi diagnosticado. Pode também determinar a gravidade da cirrose hepática, mostrando a forma do fígado, o tamanho do baço e a presença ou ausência de ascite, pelo que a TC se tornou um importante meio de rotina para o diagnóstico do cancro do fígado. Em particular, a TAC com realce dinâmico pode melhorar significativamente a taxa de deteção de pequenos cancros do fígado; a TAC após embolização com óleo de iodo da artéria hepática durante 3 a 4 semanas também pode detetar eficazmente pequenas lesões de cancro do fígado. A ressonância magnética (RM) A RM tem características de alta resolução tecidular, de imagem multiparamétrica e multidirecional e não tem efeito de radiação, pelo que a RM é outro método eficaz e não invasivo de exame e diagnóstico do cancro do fígado após a TC. A aplicação de um agente de contraste RM específico para o fígado pode melhorar a taxa de deteção de pequenos carcinomas hepatocelulares, sendo também útil para diferenciar os carcinomas hepatocelulares dos nódulos hiperplásicos focais e dos adenomas hepáticos, etc. Além disso, para o rastreio e a observação da eficácia terapêutica da quimioembolização arterial hepática (TACE) em doentes com carcinomas hepatocelulares, a RM tem um valor clínico superior ao da TC e possui características únicas na deteção de pequenas lesões no fígado, no estado dos vasos sanguíneos e na estrutura do tumor e da sua necrose, que podem ser utilizadas como método de diagnóstico da TC. A RM é única e pode ser um complemento importante do exame de TC. PET-CT O PET-CT é um sistema de imagem molecular funcional que integra PET e CT, que pode refletir as informações bioquímicas e metabólicas da ocupação do fígado pela imagem funcional do PET e realizar a localização anatômica precisa das lesões pela imagem morfológica da TC e, ao mesmo tempo, todo o corpo pode ser escaneado para entender a condição geral e avaliar a situação metastática, de modo a atingir o objetivo de deteção precoce de lesões e, ao mesmo tempo, pode entender o tratamento de tumores, bem como o tratamento de tumores. Ao mesmo tempo, o exame de corpo inteiro pode compreender a condição geral e avaliar a situação metastática, de modo a alcançar a deteção precoce de lesões e, ao mesmo tempo, compreender o tamanho e as alterações metabólicas antes e depois do tratamento. Arteriografia hepática selectiva A arteriografia hepática selectiva é um exame invasivo, enquanto a quimioterapia e a embolização com óleo de iodo também têm efeito terapêutico, o que pode mostrar claramente pequenas lesões hepáticas e o seu fornecimento de sangue, a arteriografia hepática selectiva é adequada para doentes que não podem ser diagnosticados após outros exames. Carcinoma hepatocelular ” cinco grandes e seis subtipos”: 1) tipo difuso, pequenos nódulos de cancro são difusamente distribuídos em todo o fígado; 2) tipo maciço, o diâmetro do tumor é superior a 10 cm; 3) tipo grumoso, o diâmetro do tumor é entre 5 e 10 cm, e de acordo com o número de nódulos e sua morfologia, também é dividido em nódulo único, nódulo fundido e multi-nódulo; 4) tipo nodular, o diâmetro do tumor é entre 3 e 5 cm, e de acordo com o número de nódulos e morfologia, é ainda dividido em nódulo único, nódulo fundido e multi-nódulo; 4) tipo nodular, o diâmetro do tumor é entre 4) tipo nodular: o diâmetro do tumor está entre 3 e 5 cm e, de acordo com o número e a morfologia dos nódulos, pode ser dividido em tipo de nódulo único, tipo de nódulo de fusão e tipo de nódulo múltiplo; 5) tipo de câncer pequeno: o diâmetro do tumor é inferior a 3 cm. Método de classificação de Edmondson-Steiner: Grau Ⅰ: as células cancerígenas estão em alto estado de diferenciação, com uma relação nuclear / plasmática próxima do normal; Grau Ⅱ: as células cancerígenas estão em estado moderado de diferenciação, mas com uma relação nuclear / plasmática aumentada e coloração nuclear mais escura; Grau Ⅲ: as células cancerígenas estão em pior diferenciação, e a relação nuclear / plasmática é ainda mais escura. Grau III: as células cancerígenas são pouco diferenciadas, com maior relação nuclear / protoplasmática, óbvia heterogeneidade nuclear e muitas divisões nucleares; Grau IV: as células cancerígenas são as mais pouco diferenciadas, com pouca matéria citoplasmática, cromatina nuclear espessamente corada e forma celular extremamente irregular e frouxa. Diagnóstico patológico do carcinoma hepatocelular O exame patológico é o padrão-ouro para o diagnóstico do carcinoma hepatocelular primário, mas deve ser dada especial atenção à combinação com o exame clínico. A histologia patológica do carcinoma hepatocelular divide-se principalmente em três tipos: carcinoma hepatocelular (CHC), colangiocarcinoma intra-hepático (CCI) e carcinoma hepatocelular misto. O carcinoma fibroplatismal é um tipo especial de CHC, que é comummente observado em adolescentes, na sua maioria sem cirrose, com crescimento lento e melhor prognóstico. Tendo em conta as diferenças entre o CHC e o CCI em termos de patogénese, características biológicas, manifestações clínicas, métodos de tratamento e prognóstico, deve prestar-se atenção à diferenciação e formular as correspondentes especificações diagnósticas e terapêuticas. As principais bases de diagnóstico são as seguintes: 1. O CHC é mais frequentemente observado num arranjo trabecular, com células cancerígenas poligonais, citoplasma eosinofílico, núcleos redondos e sinusóides sanguíneos que revestem as trabéculas; no entanto, uma variedade de tipos especiais citológicos e histológicos, como estruturas comuns de ductos pseudo-glandulares, também podem ser vistos, o que requer um diagnóstico diferencial cuidadoso. Coloração imunohistoquímica representativa: o antígeno hepatocitário (Hep Par1) mostra positividade citoplasmática, o antígeno carcinoembrionário policlonal (pCEA) mostra positividade da membrana celular (ductos biliares capilares) e o CD34 mostra positividade difusa dos microvasos. 2 . A tipagem geral do CHC pode se referir à classificação de “cinco tipos principais e seis subtipos” formulada pelo Grupo Colaborativo Chinês para Pesquisa Patológica do Câncer de Fígado em 1979, e o grau de diferenciação das células cancerosas pode se referir ao método de classificação de quatro graus de Edmondson-Steiner. 3. O ICC é predominantemente um arranjo glandular-tubular, com células cancerígenas cuboidais ou de baixa coluna, citoplasma pálido ou basofílico e abundante interstício fibroso, mas também pode ocorrer uma variedade de tipos especiais citológicos e histológicos, que precisam ser cuidadosamente diferenciados e diagnosticados. Manchas imunohistoquímicas representativas: citoqueratina 19 (CK19) e mucina-1 (MUC-1) mostram citoplasma positivo. 4 . Os tipos gerais de ICC podem ser classificados como nodular, infiltrante periductal e infiltrante nodal, e o grau de diferenciação das células cancerígenas pode ser classificado como bom, médio ou ruim. O carcinoma hepatocelular misto é a presença de carcinoma hepatocelular e colangiocarcinoma num único nódulo de carcinoma hepatocelular, e as características biológicas estão entre os dois tipos. O carcinoma hepatocelular pequeno não é exatamente equivalente ao conceito de carcinoma hepatocelular precoce. Alguns carcinomas hepatocelulares pequenos podem ter metástases minúsculas na fase inicial e a sua ressecção cirúrgica pode não ser muito eficaz; além disso, o carcinoma hepatocelular precoce não significa que a função hepática esteja num estado compensado e não significa que todos eles sejam ressecáveis. O conteúdo do relatório de diagnóstico patológico deve incluir: local, tamanho, número, tipo celular e histológico, grau de diferenciação, invasão vascular e periférica, focos satélites e focos metastáticos do tumor, bem como lesões do tecido hepático junto ao cancro, etc. O relatório também pode ser acompanhado por um relatório do cancro do fígado associado ao cancro. O relatório pode também ser acompanhado dos resultados da imunohistoquímica e dos marcadores moleculares relacionados com as moléculas que visam os medicamentos, os comportamentos biológicos e o prognóstico do cancro do fígado, para referência clínica. 4) Tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado O tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado (CLP, a seguir designado por cancro do fígado) inclui a hepatectomia e o transplante hepático. Os princípios básicos da ressecção hepática incluem: (1) rigor: ressecção completa do tumor sem tumor residual nas margens; (2) segurança: preservação ao máximo dos tecidos hepáticos normais, redução da mortalidade cirúrgica e da incidência de complicações cirúrgicas. A reserva funcional hepática deve ser avaliada antes da cirurgia, geralmente utilizando a classificação de Child-Pugh para avaliar a função do parênquima hepático e a TC e/ou a ressonância magnética (RM) para calcular o volume hepático remanescente. Classificação dos métodos de ressecção hepática Os métodos de ressecção hepática incluem a ressecção radical e a ressecção paliativa. A ressecção radical refere-se a: (1) o número de tumores não é superior a 2; (2) não há trombo na veia porta principal e nos seus ramos de primeiro grau, no ducto hepático comum e nos seus ramos de primeiro grau, no tronco principal da veia hepática e na veia cava inferior; (3) não há metástases intra-hepáticas ou extra-hepáticas, e os tumores são completamente ressecados a olho nu, e as margens da incisão estão livres de cancros residuais; (4) não há tumores no exame de imagem pós-operatório, e a AFP é positiva antes da operação, e a AFP é reduzida ao normal dentro de dois meses do acompanhamento pós-operatório. Indicações para o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular Com o avanço das modernas técnicas de cirurgia hepática, o tamanho do tumor não é um fator limitante fundamental para a cirurgia. A possibilidade de ressecção e a eficácia da ressecção não estão apenas relacionadas com o tamanho e o número de tumores, mas também com a função hepática, o grau de cirrose, o local do tumor, os limites do tumor, a presença ou ausência de peritoneu intacto e a embolia venosa do cancro. Indicações para a cirurgia do cancro do fígado emitidas pelo Grupo de Hepatologia da Associação Cirúrgica Chinesa Estado geral dos doentes (condições essenciais): bom estado geral, sem lesões orgânicas evidentes do coração, pulmões, rins e outros órgãos importantes; função hepática normal, ou apenas danos ligeiros (classe A de Child-Pugh), ou a classificação da função hepática é de classe B, que foi restaurada para a classe A após uma terapêutica hepatoprotectora de curta duração; função de reserva hepática [por exemplo, taxa de retenção de 15 minutos de verde de indocianina (ICGR15)]. (ICGR15)] está essencialmente dentro dos limites normais e não existe nenhum tumor metastático extra-hepático irressecável. As lesões locais para hepatectomia radical devem satisfazer as seguintes condições: (1) carcinoma hepatocelular único com superfície lisa, limites periféricos claros ou pseudo-revestimento, com <30% do tecido hepático destruído pelo tumor, ou >30% do tecido hepático destruído pelo tumor, mas com um aumento compensatório significativo do lado não tumoral do fígado para mais de 50% do tecido hepático total; (2) tumores múltiplos, com <3 nódulos, confinados a um segmento ou a um lóbulo do fígado. Palliative hepatectomy is feasible for local lesions subject to the following conditions: ① 3 to 5 multiple tumours, beyond the scope of the half liver, multiple limited resection; ② tumour is confined to the adjacent 2 to 3 liver segments or half of the liver, tumour-free liver tissue obviously compensatory enlargement of the liver more than 50%; ③ hepatocellular carcinoma of the central liver region (middle lobe or segments Ⅳ, Ⅴ, VIII), tumour-free liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%; ④ lymphatic in the hilar region, the liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%; ④ lymphatic in the hepatic portal, the liver tissue obviously compensatory increase of the liver more than 50%. Para aqueles com metástase linfonodal na porta hepatis, a dissecção linfonodal ou o tratamento pós-operatório devem ser realizados ao mesmo tempo da ressecção do tumor; ⑤ Para aqueles com invasão de órgãos periféricos, a ressecção deve ser realizada ao mesmo tempo. A ressecção hepática paliativa também envolve os seguintes casos: cancro hepático combinado com trombose da veia porta (PVTT) e/ou trombose da veia cava, cancro hepático combinado com trombose das vias biliares, cancro hepático combinado com cirrose e hipertensão portal, e ressecção de carcinoma hepatocelular de difícil ressecção. Cada caso tem a sua indicação correspondente para tratamento cirúrgico (Quadro 1). Além disso, no caso do carcinoma hepatocelular que não é adequado para ressecção paliativa, devem ser considerados tratamentos cirúrgicos paliativos não ressecáveis, como a ligadura intra-operatória da artéria hepática e/ou a canulação da artéria hepática e da veia porta para quimioterapia. O tratamento das lesões intra-hepáticas microscópicas merece atenção. Algumas das lesões microscópicas não podem ser detectadas por imagiologia ou exploração intra-operatória, o que resulta num aumento da taxa de recorrência após a ressecção hepática. Se se suspeitar de uma ressecção incompleta, a quimioembolização arterial hepática (TACE) pós-operatória é ideal porque, para além do seu significado terapêutico, tem também a importância de detetar focos de cancro residual. Se existirem focos residuais de cancro, devem ser tomadas medidas correctivas imediatas. Além disso, deve ser realizado um teste de carga viral da hepatite [ADN do vírus da hepatite B (VHB)/ARN do vírus da hepatite C (VHC)] nos casos pós-operatórios e, se indicado, deve ser efectuado um tratamento antiviral para reduzir a possibilidade de recorrência do cancro do fígado.