Medicação A medicação é utilizada principalmente para prevenir a recorrência de AVC ou AIT em doentes com PFO. O estudo PICSS mostrou que em pacientes com PFO combinado com CS, a taxa de recorrência de AVC de 2 anos foi de 13,2% no grupo das aspirinas e 16,5% no grupo tratado com warfarina; não houve diferença estatística entre os dois grupos, mas o risco de pequenas hemorragias foi significativamente aumentado no grupo das warfarinas. Portanto, a terapia antiplaquetária [aspirina 3-5 mg/(kg/d) ou clopidogrel 75 mg/d] é recomendada como o tratamento de escolha. Para aqueles que têm uma recorrência de AVC apesar da terapia antiplaquetária, ou aqueles com concomitância de trombose venosa profunda (TVP) e estados hipercoaguláveis, a anticoagulação da warfarina pode ser utilizada em vez disso. Há falta de dados ou de experiência com a utilização de novos anticoagulantes orais para prevenção e tratamento. Embora não haja risco cirúrgico associado à terapia medicamentosa, o tratamento a longo prazo é necessário e a hemorragia é a sua principal complicação, para além da fraca adesão do paciente. Alguns estudos demonstraram uma elevada taxa de recorrência de AVC em pessoas com PFO combinada com ASA, mesmo com terapia antiplaquetária eficaz. 1. indicações ① PFO com CS ou TIA com SLR moderado a maciço; ou recorrência apesar da terapia antiplaquetária ou anticoagulante; ou DVT definida; ② PFO com enxaqueca intratável ou crónica com SLR moderado a maciço; ③ PFO com trombose venosa ou insuficiência varicosa dos membros inferiores com SLR moderado a maciço; ④ Hipoxemia respiratória recente – hipoxemia de erecção respiratória PFO com RLS moderado a maciço; ⑤ PFO de alto risco: PFO combinado com ASA ou actividade de intervalo excessivo, PFO grande, PFO combinado com RLS em repouso; ⑥ Idade 18-60 anos (a idade pode ser relaxada para CS combinada definitiva). 2. indicações relativas ① enxaqueca combinada com PFO com RLS moderado; ② PFO com factores de alto risco para trombose venosa (sentado prolongado ou de repouso na cama, etc.) com RLS moderado; ③ PFO com embolia arterial extracraniana; ④ ocupações especiais combinadas com PFO (por exemplo, mergulhadores, pilotos, etc.); ⑤ hipoxia combinada com PFO que é clinicamente inexplicável. 3. contra-indicações ① embolia cerebral que pode ser encontrada por qualquer razão, tais como embolia cerebral cardiogénica, vasculite, aterosclerose; ② contra-indicações à terapia antiplaquetária ou anticoagulante, por exemplo, hemorragia grave em 3 meses, retinopatia significativa, historial de hemorragia intracraniana, doença intracraniana significativa; ③ veia cava inferior ou trombose da veia pélvica levando a obstrução completa, infecção sistémica ou local, sepse, trombose intracardíaca; ④ gravidez; ⑤ hipertensão pulmonar combinada ou PFO como acesso especial (6) AVC agudo no prazo de 2 semanas. 4. gestão perioperatória da PFO bloqueada (1) Preparação pré-operatória Após assinar o consentimento informado, o paciente deve ser submetido a um exame clínico detalhado, incluindo avaliação dos sintomas clínicos, outras doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, avaliação da pressão da artéria pulmonar e avaliação anatómica da PFO, e completar os testes laboratoriais relevantes. Deve ser realizada uma TC ou RM da cabeça para avaliar o AVC, e uma ecografia venosa dos membros inferiores para a função da válvula venosa ou trombose venosa. Todos os pacientes devem completar cTTE e TEE para avaliar o quanto PFO-RLS está presente, as características anatómicas do PFO, a presença de trombos e a relação com os tecidos circundantes. Todos os pacientes devem receber aspirina oral 3-5mg/kg uma vez por dia e clopidogrel 75mg uma vez por dia 48h antes da cirurgia e antibióticos profilácticos 1h antes da cirurgia. (2) Operação de implantação O processo de bloqueio PFO é basicamente semelhante ao processo de bloqueio ASD, mas tem as suas próprias características especiais. Em 1/3 dos pacientes, o fio-guia ou cateter pode ser passado directamente através do PFO, enquanto que em 1/3 dos pacientes, o cateter multifuncional é necessário para guiar o cateter, e se a ponta do cateter estiver abaixo do nível da veia hepática e apontando para a coluna vertebral, o cateter pode ser enviado para a frente em direcção ao septo para passar através do PFO; se a ponta em forma de J do cateter não puder ser passada através do PFO, é necessário passar através do PFO na posição posterior-anterior. Quando a ponta do cateter atinge a fossa ovalis, o cateter é rodado para trás e para a frente das 8 horas às 2 horas para passar pelo PFO ou, na parte inferior do átrio direito, o cateter é apontado para a esquerda (3 horas) e rodado no sentido dos ponteiros do relógio para trás aproximadamente 1/4 de volta (6 horas) à medida que é alimentado para a frente, suavemente Isto deve ser feito de forma suave e contínua, por vezes repetindo o procedimento. Apenas em casos raros é necessário utilizar um fio-guia de ponta reta ou um fio-guia coronário manipulável através do PFO. a punção do septo transatrial através do forame oval geralmente não é recomendada. A outra diferença entre bloquear um PFO e um ASD é a determinação do tamanho. Ao bloquear um ASD, mede-se o diâmetro máximo, mas o bloqueio de um PFO está mais centrado nas suas características estruturais. Com os bloqueadores StarFlex e Helex, o bloqueador é seleccionado de acordo com o diâmetro máximo do PFO e o diâmetro da extensão PFO é medido com um balão. Com os bloqueadores Amplatzer, o diâmetro aberto PFO não é geralmente tido em conta, pelo que não são necessárias medidas de balão. No entanto, no caso de PFO combinado com ASA ou PFO grande, o bloqueador ASD é considerado e a escolha do bloqueador pode ser mais razoável com base na medição do diâmetro da extensão pelo balão. Enquanto o bloqueador Cardio SEAL/Star Flex, o bloqueador Amplatzer ASD ou PFO, o bloqueador Helex e o sistema de bloqueio PremereTM PFO têm sido utilizados em clínicas no estrangeiro, apenas o bloqueador Amplatzer PFO ou bloqueadores semelhantes da China são aprovados para uso clínico na China. Similar em forma ao bloqueador ASD, o bloqueador Amplatzer PFO está disponível nos modelos 18/18mm, 18/25mm, 30/30mm e 25/35mm, com o disco direito maior do que o disco esquerdo. Os bloqueadores ASD não são recomendados para bloqueio PFO devido à dificuldade de escolher o tamanho e à facilidade de escolher um bloqueador demasiado grande, mas são vantajosos para PFOs combinados com ASA e PFOs enormes. Para a maioria das PFOs, um bloqueador de tamanho médio de 18/25mm pode ser rotineiramente experimentado primeiro, mas se o guarda-chuva atrial esquerdo for puxado para o átrio direito com pouca força, o bloqueador de 25/35mm precisa de ser substituído. Para PFOs combinados com um grande ASA; PFOs tubulares longos; septos secundários que são excepcionalmente espessos ou espessos com a raiz da aorta saliente junto à fossa oval, e onde há preocupação com a erosão da aorta pelo disco do bloqueador, escolher directamente um PFO bloqueador de 25/35mm ou 30/30mm. O bloqueador de 18/18mm é raramente utilizado em adultos. Os grandes bloqueadores cobrem completamente toda a fissura PFO mas não se encaixam bem no septo atrial e tendem a esfregar contra a aorta, com o potencial de erosão da parede atrial. Os bloqueadores mais pequenos adaptam-se bem ao septo e evitam a erosão da parede atrial livre, mas podem cobrir parcialmente a fissura PFO, especialmente se o bloqueador for posicionado fora de posição, e há frequentemente um shunt residual. Por conseguinte, é muito importante escolher um bloqueador adequado. (3) Medicação pós-operatória e acompanhamento Anticoagulação da heparina de rotina durante 48h, aspirina oral 3-5mg/(kg?d) durante 6 meses e clopidogrel 75mg/d durante 3 meses após a cirurgia. Warfarina oral na presença de fibrilação atrial. Os ecocardiogramas devem ser repetidos aos 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, com ênfase em cTTE ou cTCD para determinar a presença de RLS, além da posição do bloqueador, a presença de trombos bloqueadores e estruturas cardíacas. as comorbidades PFO bloqueadoras são as mesmas que a CIA – mas muito menos comuns e mais seguras. A erosão da aorta é rara e o alerta principal é para novas arritmias, com a literatura a relatar 7,5% de nova fibrilação atrial após o bloqueador Star Flex em comparação com 3,1% com o bloqueador Amplatzer. A fibrilação atrial desencadeada pelo bloqueador é de aproximadamente 1%;. V. Tratamento cirúrgico A maior parte da reparação cirúrgica de PFO foi substituída por oclusão percutânea, que é agora sobretudo utilizada em casos especiais, tais como a presença de PFO encontrada no tratamento cirúrgico de outras doenças cardíacas.