Alguns pacientes com AVC não conseguem encontrar uma causa, especialmente em pacientes mais jovens, e alguns destes são agora causados por não oclusão de forame oval.
O conceito de foramen ovale de patente
Durante a vida fetal, os pulmões são incapazes de receber o fluxo de sangue, e o sangue que regressa ao átrio direito é desviado para o átrio esquerdo através de um forame oval aberto; após o nascimento, o forame oval fecha espontaneamente em cerca de 75% das pessoas, enquanto que em 25% das pessoas ocorre. Normalmente, a membrana do forame oval bloqueia o desvio da esquerda para a direita, e quando existem condições que causam uma pressão atrial direita elevada, o forame oval reabre, fornecendo uma conduta para embolias singulares (por exemplo, embolia paradoxal, embolia paradoxal, embolia paradoxal). Se uma pequena embolia estiver presente no membro inferior do paciente, pode seguir a circulação sanguínea até ao átrio direito e quando o paciente exerce força (isto é, manobra de Valsalva, por exemplo, tosse, respiração suspensa), o forame oval não fechado abre-se e a embolia passa através do forame oval para o átrio esquerdo e subsequentemente para o cérebro, formando uma embolia cerebral, isto é, a embolia paradoxal descrita acima.
A incidência de PFO é de 40-50% nos doentes com AVC e 20% na população geral saudável, e estima-se que 30.000-60.000 doentes com AVC nos EUA são causados por embolias que passam através da PFO todos os anos. Não existem inquéritos epidemiológicos em larga escala na China, pelo que é difícil estimar com precisão a incidência no país.
Com o desenvolvimento da imagem de ultra-sons cardíacos, a imagem de contraste por injecção salina é capaz de mostrar shunts interatrial, tornando mais clara a estreita relação entre o AVC criptogénico e as PFOs.
PFO em relação ao AVC, profissões especializadas
Há uma tendência para o forame oval aumentar de tamanho com a idade, possivelmente devido ao alargamento do átrio direito que puxa o forame oval. Ocupações especiais, especialmente mergulhadores ou entusiastas do mergulho, podem levar a embolia quimérica quando combinadas com PFO, e a incidência de embolia quimérica é 4,5 vezes maior naqueles com doença de descompressão combinada com PFO do que naqueles sem PFO. Relatórios de TIA e embolia quimérica em mergulhadores e pilotos mostraram que sintomas de AVC, tais como dormência de membros, hemiparesia e tonturas após mergulho e voo, PFO no ultra-som, shunts da direita para a esquerda após manobras de Valsalva e intervenções para selar o forame oval, impediram o aparecimento destes sintomas nestas profissões particulares. Os AVC também podem ocorrer em adultos saudáveis com PFO, particularmente em doentes com doença tromboembólica combinada dos membros inferiores.
Ajudas diagnósticas para PFO
A ecografia transesofágica (TEE) é o método de diagnóstico de escolha para PFO, proporcionando uma visualização clara das estruturas do septo atrial. Actualmente é utilizado um contraste acústico intravenoso e pede-se ao paciente para tossir ou executar uma manobra de Valsalva para aumentar a pressão atrial direita, causando um shunt da direita para a esquerda e aumentando a sensibilidade do exame. O tamanho do PFO é determinado pelo número de micro-bolhas no shunt: um shunt pequeno de não mais de 10 micro-bolhas, um shunt grande de mais de 10, e um shunt grande subdividido ainda mais num tipo de chuveiro (mais de 25 micro-bolhas).
O ultra-som transtorácico (TTE) Doppler a cores mais a imagem acústica é conveniente, rápido, menos doloroso e 100% específico, mas menos sensível do que o TEE a aproximadamente 80%. Portanto, um TTE negativo não exclui completamente o diagnóstico de PFO e um TEE positivo pode ser evitado.
O Doppler Transcraniano (TCD) combinado com contraste acústico é utilizado principalmente em doentes com anomalias sensoriais e doenças neurológicas. O TCD pode detectar microbolhas de contraste do PFO na circulação cerebral, levando a uma suposta derivação da direita para a esquerda ao nível cardíaco.
Tratamento de PFO O tratamento farmacológico inclui anticoagulação e agentes antiplaquetários Estudos demonstraram que mesmo com anticoagulação oral e agentes antiplaquetários como a warfarina e a aspirina, a taxa de recorrência da isquemia cerebral ainda é de 8%.
Cirurgia A cirurgia é um dos tratamentos eficazes para PFO, mas é muito invasiva e alguns pacientes ainda têm acidentes vasculares cerebrais recorrentes ou TIAs após a cirurgia
Foram utilizados vários bloqueadores para tratar PFO e estudos clínicos demonstraram que o bloqueio transcateter de PFO é um método não cirúrgico seguro e eficaz.
Indicações e contra-indicações para intervenção do bloqueador Amplatzer: As indicações incluem um dos seguintes
(1) Pacientes com PFO em combinação com embolia cerebral de origem desconhecida;
(2) PFO combinado com lesões isquémicas inexplicadas de TIA ou de isquemia cerebral;
(3) PFO combinado com tromboembolismo extracraniano de origem desconhecida;
(4) PFO combinado com enfarte cerebral devido a trombose do sistema venoso;
(5) Fuga residual após oclusão cirúrgica da PFO. As contra-indicações incluem.
(1) Qualquer outra causa de enfarte cerebral que possa ser identificada, tal como cardiogénica, sistema vascular periférico, vasculite, estado hipercoagulável;
(2) Contra-indicações à terapia antiplaquetária ou anticoagulante;
(3) Trombose da veia cava inferior ou da veia pélvica levando a obstrução vascular completa, infecção sistémica ou local, septicemia, trombose intracardíaca;
(4) Gravidez.
Considera-se agora que um AVC de origem desconhecida combinado com PFO é uma forte indicação de terapia de bloqueio e que a intervenção precoce em ocupações especiais, tais como mergulhadores com PFO concomitante, tem o potencial de prevenir o AVC.
A oclusão PFO percutânea é fácil de realizar, com uma elevada taxa de sucesso e poucas complicações. A oclusão interventiva deve ser utilizada em doentes com um AVC inexplicável que também têm um shunt provado da direita para a esquerda com uma PFO.