1. forame ovular não fechado e embolia paradoxal
1.1 Embolia paradoxal
É a entrada de trombos do sistema venoso e do átrio direito no sistema cardíaco esquerdo através do tráfego intracardíaco, causando acidente vascular cerebral isquémico e embolia do coração, rim e sistema periférico.Em 1972, Meister et al. propuseram que o diagnóstico de embolia paradoxal fosse consistente com os quatro pontos seguintes.
(1) Embolia arterial sistémica ou cerebral sem uma fonte de embolia cardíaca do lado esquerdo;
(2) O doente tem trombose venosa e/ou embolia da artéria pulmonar;
(3) Existe um shunt cardíaco da direita para a esquerda;
(4) a presença de elevação persistente da pressão intracardíaca direita (por exemplo, hipertensão pulmonar) ou elevação transitória da pressão intracardíaca direita Desde a primeira descrição do fenómeno que os êmbolos originários do sistema venoso podem entrar na circulação através de uma derivação direita-esquerda dos átrios para formar uma embolia paradoxal, trombose cerebral, embolia gasosa ou gorda e doença descompressiva neurológica que ocorre durante o mergulho, foram clinicamente identificados em associação com embolia paradoxal.
1.2 PFO e embolia paradoxal
Embora as PFOs fossem descritas há séculos atrás, ninguém pensava que teriam consequências clínicas porque o fluxo fracionário de PFOs era considerado demasiado pequeno para causar alterações hemodinâmicas. Com o advento da ecocardiografia, grandes coágulos podem ser vistos em alguns casos presos ao forame oval e cavalgando através do septo interatrial. Estes grandes coágulos entram normalmente na circulação pulmonar e produzem embolias circulatórias pulmonares. Pode especular-se que alguns pequenos êmbolos venosos podem passar pelo PFO do átrio direito para o átrio esquerdo e depois entrar na circulação corporal. Se uma pequena embolia entrar no cérebro, pode causar algumas consequências adversas, tais como um AVC. Se o forame oval tiver fechado, pequenos êmbolos de 1 a 3 mm de diâmetro irão normalmente fluir para a circulação pulmonar. Como os vasos pulmonares são relativamente espessos, os pequenos trombos normalmente não apresentam sintomas clínicos.
1.3 Factores que influenciam o embolismo paradoxal
(1) Tamanho do PFO.
O tamanho do PFO e a quantidade de shunt da direita para a esquerda nos átrios estão associados à ocorrência de embolia paradoxal; quanto maior for o PFO e quanto mais shunts, maior será a incidência de embolia paradoxal. Um estudo retrospectivo concluiu que um PFO largo (fissura >5 mm) com um shunt grave (concentração de contraste atrial esquerdo >50%) era um preditor de ultra-sons de um risco acrescido de embolia paradoxal. serena et al. estudaram 208 doentes com ataque isquémico transitório (AIT) ou AVC agudo versus 100 controlos saudáveis usando ultra-sons de Doppler transcraniano de contraste (Doppler TCD), depois de se ajustarem para um vascular concomitante Após ajustamento para factores de risco concomitantes, verificou-se que um grande desvio da direita para a esquerda (>25 sinais de microbolhas em contraste com o TCD) era um factor de risco elevado para o desenvolvimento de AVC (especialmente AVC de origem desconhecida) (ORs 3,5 e 12,4, respectivamente).
Schuchlenz et al. relataram que o tamanho da abertura PFO era um factor de risco independente para eventos isquémicos locais (especialmente acidentes vasculares cerebrais recorrentes). um diâmetro PFO superior a 4 mm estava associado a um risco acrescido de AIT e AVC isquémico. Verificou-se também que um PFO com um diâmetro de orifício superior a 4 mm estava fortemente associado a 2 ou mais pancadas. Isto sugere que grandes entalhes podem permitir o fácil acesso de trombos ao corpo e aos sistemas circulatórios cerebrais.
(2) PFO complicando tumores de distensão do septo atrial.
A PFO é uma anomalia cardíaca primária ou secundária que ocorre quando a fossa septal se torna confinada e se expande para o átrio esquerdo ou direito ou oscila entre o átrio esquerdo e direito em resposta à contracção cardíaca, e é um defeito de desenvolvimento embrionário da fossa ovalis juntamente com a PFO. A incidência de tumores do septo atrial na população normal varia entre 2% e 4%, e mais de 70% dos pacientes com tumores do septo atrial têm um PFO combinado, e a incidência de tumores do septo atrial é muito mais elevada em pacientes com AVC do que em pacientes com controlos; a presença de tumores do septo atrial e PFO é mais susceptível de resultar em embolia paradoxal e recorrência de AVC ou AVC, e mais susceptível de resultar em embolia da circulação corporal. A ETE estudou 187 pacientes com AIT ou AVC agudo e descobriu que os pacientes com um desvio da direita para a esquerda em repouso e um septo atrial altamente móvel com PFO estavam em alto risco de desenvolvimento e AVC recorrente.
2. embolia paradoxal e derrame inexplicado
A causa dos ataques isquémicos é desconhecida em 35% a 40% dos casos. Nestes casos está presente alguma forma de mecanismo embólico, apesar da falta de uma fonte óbvia de embolias. Embora a detecção directa de trombos em doentes com PFO seja rara e não haja provas de uma relação causal entre PFO e embolia paradoxal, continua a existir a hipótese de que acidentes vasculares cerebrais inexplicáveis, particularmente em doentes mais jovens (<60 anos), possam ser causados pela embolização paradoxal de pequenos êmbolos venosos através do forame oval, embora esta hipótese não possa ser directamente confirmada com qualquer teste de imagiologia médica.
2.1 Provas clínicas de PFO e AVC inexplicado
Numerosos estudos clínicos observacionais encontraram uma elevada incidência de PFO em doentes com AVC inexplicável. Alguns estudos demonstraram uma associação positiva significativa entre PFO e o risco de embolia ou derrame paradoxal. O risco relativo de eventos tromboembólicos foi quatro vezes maior em PFO em comparação com os controlos normais e 33 vezes maior em PFO complicados por tumores do septo atrial. Além disso, há amplas provas de que os doentes com PFO complicados por embolia paradoxal estão em risco acrescido de eventos cerebrovasculares.
Estas observações sugerem também que a presença de uma PFO é mais importante do que placas ateromatosas paralelas em doentes idosos com derrame embólico. Por outras palavras, a presença de placa ateromatosa ligeira na artéria carótida e no arco aórtico num paciente com 70 anos de idade com AVC não significa que a causa do AVC seja aterosclerose; é mais provável que o AVC seja devido a uma embolia paradoxal através do forame oval. É feita a hipótese de que o risco de trombose venosa aumenta com a idade e que a menor complacência ventricular direita causa um aumento da pressão atrial direita, aumentando assim o risco de embolia paradoxal. Embora esta hipótese precise de ser mais confirmada em estudos-piloto prospectivos aleatórios em doentes idosos com AVC, bem como em doentes com PFO, podemos assumir que os doentes idosos com AVC necessitam tanto de tratamento aterosclerótico como do encerramento de canais intracardíacos anormais para embolia paradoxal.
3. embolia paradoxal e doença de descompressão neurológica
A doença de descompressão neurológica é uma condição em que uma pessoa flutua subitamente e rapidamente em águas profundas, descomprimindo demasiado depressa para que os gases dissolvidos sejam expelidos pelos pulmões e permaneçam no sangue e tecidos, causando embolia vascular e morbilidade em vários sistemas do corpo. Os sintomas podem ser ligeiros e incluem fadiga, fraqueza, presunção, dor articular, linfadenopatia e prurido (doença descompressiva do tipo I). Os doentes com doença descompressiva mais grave (tipo II) podem desenvolver sintomas neurológicos e pulmonares. Os danos neurológicos incluem danos na medula espinal (especialmente na medula torácica inferior) ou no cérebro. Os sintomas neurológicos podem incluir anomalias sensoriais, paraplegia, incontinência urinária e fecal, ataxia, défices de memória, perturbações da fala e da visão e alterações de personalidade. As manifestações pulmonares incluem dispneia, pieira, dor no peito e irritação da garganta. A morte pode ocorrer em doentes não tratados.
Há um aumento da incidência de PFO em doentes com doença de descompressão neurológica. Os doentes com PFO têm um risco significativamente maior de desenvolver doença de descompressão neurológica em comparação com os controlos. Um estudo mostrou que os mergulhadores com PFO tinham um risco 4,5 vezes maior de desenvolver doenças neurodecompressivas do que os mergulhadores sem PFO. A incidência de lesões cerebrais isquémicas foi duas vezes mais elevada nos mergulhadores com PFOs do que naqueles sem PFOs. Outro estudo do mergulho desportivo mostrou que a presença de PFOs de grande porte estava associada a múltiplas lesões cerebrais, mesmo em pacientes assintomáticos. A oclusão transcateter de PFOs pode prevenir com sucesso a doença neurodecompressiva recorrente em mergulhadores.
4) Respiração em posição vertical – hipoxemia vertical
A hipoxemia respiratória reclinada é uma condição rara e pouco reconhecida em que os doentes apresentam dispneia e hipoxemia arterial na posição vertical. A desordem deve-se ao desvio da direita para a esquerda através do tráfego interatrial (geralmente o PFO) ser exacerbado pela posição vertical. Esta síndrome é mais frequentemente observada em doentes com antecedentes de grandes doenças pulmonares, tais como ressecção pulmonar, embolia pulmonar recorrente, ou doença pulmonar crónica. A pressão da artéria pulmonar é, na sua maioria, normal. A patogénese é pouco clara. O encerramento transcatérico do tráfego interatrial melhora os sintomas do paciente e aumenta a saturação de oxigénio.
Os doentes com hipoxemia arterial associada à PFO podem apresentar hipoxemia apenas na posição vertical, enquanto outros podem apresentar hipoxemia tanto na posição supina como na vertical. A hipoxemia pode ser exacerbada quando há hipertensão pulmonar concomitante e hipoxemia. Enquanto alguns pacientes melhoraram a oxigenação arterial e o alívio dos sintomas após a oclusão da PFO, outros permanecem sintomáticos após o procedimento, sugerindo que a causa da hipoxemia arterial pode ser primária para os pulmões. Em pacientes com hipertensão pulmonar, a PFO actua como uma válvula de comutação de emergência, libertando intermitentemente a pressão no átrio direito e impedindo o início da insuficiência cardíaca direita. Nestes pacientes, foi sugerido que um balão de bloqueio seja colocado primeiro no PFO e que o bloqueio não é apropriado se a pressão atrial direita for mais de 5 mmHg mais elevada do que anteriormente.
5. enxaqueca
O mecanismo exacto da enxaqueca em doentes com PFO ainda não é claro, mas a possível patogénese é a abertura do forame oval não fechado durante a respiração profunda, tosse, etc. e a entrada de trombos microscópicos do sistema venoso na circulação através do forame oval, causando embolia cerebral, ou a entrada directa de certas substâncias neuro-humorais da circulação pulmonar na circulação sem degradação. sintomas de enxaqueca devido à entrada directa na circulação de certas substâncias neuro-humorais degradadas pela circulação pulmonar sem degradação.
Outros problemas clínicos associados à PFO são a embolia gorda da cirurgia ortopédica e a embolia gasosa da neurocirurgia. Devido a lesões cirúrgicas, a gordura e o gás podem entrar no sistema venoso e se o volume de gordura e gás não for muito grande, eles ficarão escondidos nos pulmões sem causar quaisquer consequências clínicas. Contudo, se um PFO estiver presente, a gordura ou embolia gasosa embolizará o cérebro, produzindo sequelas neurológicas associadas.
6. perspectivas
Contudo, é importante notar que a relação causal entre PFO e embolia paradoxal não foi totalmente estabelecida porque o diagnóstico de embolia paradoxal é frequentemente especulativo; existe o risco de derrame recorrente; as medidas preventivas são difíceis de determinar; e não existem estudos experimentais prospectivos e aleatórios que comparem a eficácia de várias medidas terapêuticas para PFO complicadas por embolia paradoxal. É necessária mais investigação e validação para o tratamento da embolia paradoxal controlada por PFO – pincelada de origem desconhecida.