A fim de padronizar a aplicação clínica do encerramento das PFO, peritos nacionais nesta área desenvolveram as “Recomendações de Peritos Chineses sobre Estratégias de Gestão para PFO”, com base em conteúdos relevantes a partir do país e do estrangeiro, e tendo em conta a situação específica na China. O forame oval é um canal fisiológico no período embrionário do septo atrial do coração. Cerca de 5-7 meses após o nascimento, na maioria das pessoas, o septo secundário e primário do septo atrial aderem-se uns aos outros e fundem-se para formar um septo atrial permanente; se não se fundirem, formam um forame oval patenteado (PFO). Em cerca de 25%; a 34%; dos adultos, as duas camadas do septo na fossa ovalis não estão completamente fundidas, deixando um defeito permanente semelhante a uma fissura no meio. Uma vez que a taxa de fluxo fracionário de PFO é tão pequena, durante muito tempo pensou-se que o PFO não teria consequências clínicas. Só nos últimos anos é que o papel patogénico do PFO tem atraído a atenção de um vasto leque de especialistas e académicos, e a exploração clínica do uso de PFOs fechados para prevenir eventos recorrentes de AVC, tratar enxaquecas e hipoxemia respiratória oblíqua, na sequência do número crescente de estudos que concluíram que os doentes com PFOs são, por diversas vezes, mais susceptíveis de AVC, enxaqueca, embolia arterial periférica e doença descompressiva do que a população normal. Embora a maioria dos estudos clínicos tenha demonstrado uma boa eficácia, os estudos baseados em provas continuam a ser controversos. I. PFO e embolia paradoxal A embolia paradoxal é uma embolia causada por um trombo do sistema venoso e do átrio direito que entra no sistema cardíaco esquerdo a partir do coração direito através do tráfego intracardíaco. O embolismo paradoxal ocorre em 2%; -16%; de embolias arteriais. Constatou-se que a embolia cerebral, embolia gasosa, embolia gorda e doença de descompressão neurológica que ocorre durante o mergulho estão intimamente relacionadas com a embolia paradoxal. Os requisitos para o diagnóstico de embolia paradoxal são: (i) a presença de um desvio da direita para a esquerda (RLS) principalmente na PFO; (ii) a origem desconhecida da embolia; e (iii) a exclusão da doença devido a anomalias hemodinâmicas. Contudo, a incidência de trombose dos membros inferiores e das veias pélvicas geralmente detectada em doentes com suspeita clínica de embolia paradoxal não é elevada e pode estar relacionada com os métodos de detecção por imagem e a dificuldade de observação de microtrombos. A dimensão da PFO, a quantidade de RLS e as suas características estruturais estão intimamente relacionadas com a incidência de embolia paradoxal; quanto maior a PFO e maior a fracção de RLS, maior a incidência de embolia paradoxal. As PFOs com diâmetro >4 mm têm um risco significativamente aumentado de ataque isquémico transitório (TIA) e AVC isquémico, e as PFOs com redes ASAJE e Chiari são mais susceptíveis de ter embolias paradoxais. De Castro et al. descobriram que a actividade do septo atrial primário estava associada a AVC, com actividade >6,5 mm ou PFO-RLS em repouso, estando em alto risco de AVC e AVC recorrente. O PFO é diagnosticado principalmente por ecocardiografia, incluindo ecocardiografia transtorácica (TTE), ecocardiografia transoesofágica (TEE) e ecodoppler transcraniano (cTCD), e mesmo por TC ou ressonância magnética (MRI). (1) TTE e cTTE Em adultos, a taxa de detecção de PFO é baixa em TTE convencional devido a vários factores tais como obesidade e excesso de gás pulmonar. as duas vistas atriais abaixo da espada em TTE têm a maior taxa de detecção de PFO e são as melhores vistas. A sensibilidade do cTTE pode atingir os 63&;#xFF05;-100&;#xFF05;-100. 100&;#xFF05;. O teste cTTE é normalmente realizado numa visão apical de quatro câmaras cardíacas e requer a preparação de uma soro fisiológico activante em primeiro lugar, normalmente recomendado com soro sanguíneo. O paciente é então convidado a inalar profundamente, suster a respiração enquanto a segura, injectar a soro fisiológico activado, e depois expirar rapidamente com uma respiração relaxada quando as microbolhas entram no coração direito (manobra de Valsalva) e observar o desenvolvimento da microbolha no coração esquerdo. Deve-se notar que a validade da manobra de Valsalva e o momento da activação do impulso salino têm um impacto nos resultados do cTTE. A marca de uma manobra válida de Valsalva é que o septo atrial é observado para se projectar no átrio esquerdo após a expiração. O RLS pode ser determinado a partir de canais arteriovenosos intracardíacos ou pulmonares (PAVMs) com base no tempo de visualização dos microvesículos do coração esquerdo no cTTE. Não existe um esquema de classificação amplamente aceite para avaliar o RLS, e o RLS é geralmente classificado de acordo com o número de microbolhas presentes no átrio esquerdo num único quadro de uma imagem fixa. Grau II: 11-30 microbolhas/estrutura no átrio esquerdo, uma quantidade moderada de RLS; Grau III: >30 microbolhas/estrutura no átrio esquerdo, ou o átrio esquerdo está quase cheio de microbolhas e a câmara cardíaca está nublada, uma grande quantidade de RLS. (2) TEE e cTEE TEE é o “padrão ouro” e o método preferido para o diagnóstico de PFO. método. O ETE é realizado quando há uma elevada suspeita de embolia cardiogénica e pode revelar casos de TTE perdidos. Quando o cTTE revela a presença de RLS num PFO, TEE pode identificar a anatomia septal, classificar o PFO e orientar o tratamento da oclusão do PFO, tais como a morfologia e localização do PFO, o número e tamanho dos defeitos simultâneos, o comprimento do septo residual, a suavidade e rigidez, e outras estruturas anatómicas que podem afectar a colocação do oclusivo. É importante notar que o diâmetro da abertura PFO é variável e que o diâmetro da abertura medido após uma manobra Valsalva válida está próximo do seu verdadeiro tamanho. Tal como no cTTE, o cTEE também pode ser utilizado para determinar o tamanho do RLS. No entanto, o ETE é um teste semi-invasivo, e o paciente tem dores durante o procedimento e tem dificuldade em cooperar com a manobra de Valsalva. Embora isto não prejudique a capacidade de diagnóstico, afecta a sensibilidade do PFO ao RLS. cTEE tem uma taxa de detecção de PFO-RLS inferior à do cTTE. (3) ETE 3D TEE Em tempo real 3D TEE é um complemento às imagens 2D e pode mostrar claramente a estrutura morfológica do PFO A relação entre a PFO e as estruturas e bloqueadores de tecidos circundantes. (4) O teste de cTCD cTCD é também um método comum para detectar a presença ou ausência de RLS através da observação do número de bolhas na circulação craniana em repouso e após manobras de Valsalva. A contagem de microbolhas de cTCD é classificada bilateralmente da seguinte forma: Grau 0 – sem sinal de microbolha, sem RLS; Grau I – 1-20 sinais de microbolha (1-10 unilaterais), uma pequena quantidade de RLS Grau II: ≥20 sinais de microbolha (unilateral é ≥10), não cortina, quantidade moderada de RLS; Grau III: sinal de embolia tipo cortina ou chuveiro, grande quantidade de RLS. cTCD tem a maior vantagem de ser não invasivo, a desvantagem é que é difícil distinguir a fonte de RLS. cTCD tem uma sensibilidade de 68%; ~100%; e uma especificidade de 65%; ~100%; para RLS, enquanto cTTE A especificidade é %; ~100%;. 2. pistas clínicas para PFO O diagnóstico de AVC inexplicado (SC) é um diagnóstico de exclusão, e muitas vezes é difícil determinar se a PFO é a sua causa. As características de imagem do AVC, características clínicas do paciente e características de ultra-som do PFO de alto risco podem fornecer informações valiosas. Um estudo comparando o AVC devido a FA ou PFO constatou que o AVC devido a PFO era mais susceptível de ocorrer como um único enfarte cortical (34,2%; 3,1%;;; p<0,01) ou múltiplas pequenas lesões por enfarte espalhadas (23,1%; 5,9%;;; p<0,01). Do mesmo modo, numa grande base de dados de pacientes com SC e PFO definitivos, foi confirmada uma associação significativa entre AVC superficialmente distribuído e PFO (OR 1,54; <0,001). A PFO deve ser clinicamente suspeita como causa de AVC em doentes com <55 anos de idade, sem factores predisponentes e apresentando-se subitamente. Alguns pacientes têm um gatilho claro, tal como após uma viagem aérea prolongada ou um piloto automático, ou após actividade física, tal como tomar banho ou levantar objectos pesados. kent et al. tentaram analisar a associação entre AVC e PFO usando a pontuação RoPE, calculada como AVC cortical, sem diabetes, sem hipertensão, sem tabagismo, sem AVC prévio ou TIA, e descobriram que aqueles com uma pontuação RoPE elevada tinham mais probabilidades de ter uma PFO concomitante. O TTE/cTTE deve ser rotineiramente testado para enxaqueca inexplicada, especialmente enxaqueca de aura, hipoxemia de erecção respiratória oblíqua e embolia arterial inexplicada, excepto na presença de um PFO, e mais TEE pode ser realizado se for detectado um PFO. As PFO de alto risco caracterizam-se por PFO combinadas com ASA, PFO combinadas com actividade septal primária excessiva (>6,5 mm), PFO de grande porte e RLS em repouso.