O cotovelo de tenista, também conhecido como epicondilite humeral, é uma condição clínica comum que se caracteriza pela dor no aspecto lateral do cotovelo quando o paciente agarra e levanta objectos com força. De acordo com as estatísticas, a epicondilite ocorre em 10-50% dos jogadores de ténis; pode também ocorrer em pessoas que se envolvem em actividades de força repetitivas e inadequadas durante um longo período de tempo. Verificou-se que a epicondilite é na realidade uma degeneração do tendão do extensor curto do carpo radialis (ECRB) ou do extensor digitorum communis (EDC), e não um resultado de uma inflamação local. Além disso, a descoberta de neuropeptídeos no extensor radial curto do carpo radialis sugere que a neuroinflamação pode ser uma das razões pelas quais os pacientes apresentam dor na parte lateral da articulação do cotovelo. Etiologia A causa mais comum dos danos no cotovelo do ténis são os danos nos tendões causados pelo puxão forçado repetitivo dos extensores do antebraço, que ocorre em doentes com idades compreendidas entre os 35 e os 50 anos. Os tenistas jovens ou profissionais correm um risco acrescido de desenvolver o cotovelo devido à utilização excessiva da articulação do cotovelo. Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser causado por uma falha de reparação após lesão tendinosa e lesão vascular localizada. A reparação normal dos tendões pode ser interrompida por lesões subsequentes, enquanto que os tendões danificados continuam a impedir a reparação dos tendões. O prof. Cyriax acredita que a junção músculo-osso é a mais vulnerável porque as fibras tendinosas aí existentes são relativamente não fornecidas com sangue. Apresentação clínica e exame físico A manifestação principal é a dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo, que pode irradiar para o antebraço e pode ser agravada por agarrar ou levantar com o membro afectado. O exame físico deve incluir um exame da coluna cervical, pois a dor devida à compressão das raízes nervosas em C5-C6 ou C6-C7 pode ser mal diagnosticada como epicondilite do úmero. Os pacientes podem ser vistos a mover a coluna cervical e realizar o teste dos Spurlings para ver se isto causa dor na articulação lateral do cotovelo. A estabilidade da omoplata é importante para a bombagem do ténis e sem um ponto de força estável para os músculos do manguito rotador, a função da articulação do ombro será significativamente limitada. Assim, quando um tenista não tem força de ombro suficiente para fazer um único empate, utiliza os músculos extensores, o que leva ao uso excessivo dos músculos extensores e à degeneração degenerativa do tendão. A palpação do epicôndilo lateral do úmero revela ternura e dor de pressão no epicôndilo lateral e no aspecto anterior do antebraço. A dor no epicôndilo lateral do úmero pode ocorrer com a articulação do punho estendida na extensão do cotovelo e rotação anterior do antebraço ou com a articulação do punho totalmente flexionada Além disso, os pacientes têm frequentemente uma força de aderência reduzida devido à dor no epicôndilo lateral do úmero, um indicador de diagnóstico estável e sensível do cotovelo do ténis, pelo que a força de aderência do membro afectado também precisa de ser medida por um medidor de força de aderência manual. Considerações nervosas O diagnóstico do cotovelo de tenista também requer consideração dos sintomas causados por anomalias nas estruturas nervosas, tais como síndrome de compressão do nervo radial e compressão interóssea posterior do nervo podem ambos causar dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo. Verificou-se que 5% dos pacientes com epicondilite humeral podem ter compressão do nervo radial, uma vez que ramos profundos do nervo radial passam atrás do arco de Frohse ao longo da borda das fibras musculares posteriores do rotador. Quando posteriormente ocorre dor de pressão profunda na cabeça radial e limitação da rotação do antebraço, isto indica lesão do nervo radial, enquanto que a dor de pressão no epicôndilo umeral e a limitação da extensão do punho sugerem uma dor no cotovelo do ténis. O nervo interósseo posterior pode ser comprimido no ponto de entrada no músculo rotador posterior. Tratamento conservador Nirschl et al. dividiram o tratamento conservador em três fases, baseadas principalmente na fase inflamatória aguda, a fase inflamatória crónica e a fase de falta de força muscular. Existem tratamentos mais conservadores, desde os que visam principalmente o alívio sintomático até ao tratamento etiológico. Contudo, ainda não existe um padrão uniforme de tratamento devido a diferenças individuais. A primeira coisa que tem lugar é a educação sanitária para o paciente e a correcção de padrões incorrectos de actividade. Os tratamentos conservadores comuns para o cotovelo de ténis incluem a terapia de ultra-sons, terapia de penetração de medicamentos por ultra-sons, estimulação eléctrica, iontoforese, terapia de calor e crioterapia. A terapia manipulativa também pode ser utilizada para tratar o cotovelo de tenista, tal como mover o membro afectado ou massagem. Além disso, programas de recuperação activa da força muscular, tais como a extensão do pulso, devem ser realizados em conjunto com a recuperação dos grupos musculares do escapulário e do manguito rotador. Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser tratado esticando os extensores do pulso e os músculos do antebraço, com a articulação do pulso como se fosse apoiada e a parte superior levantada, ou esticando com uma força inversa. Exercícios funcionais O treino de força muscular e flexibilidade pode ser eficaz no tratamento do cotovelo de tenista, sendo o treino de força centrífuga considerado como o método mais eficaz. Restabelece a força do tendão através da simulação da produção de colagénio por mecanorreceptores que ajudam o tendão a recuperar. Também melhora a formação de colagénio no tendão e estimula a formação de linhas transversais de colagénio, aumentando assim a resistência à tracção do tendão. O treino de força centrífuga começa por imobilizar o antebraço com o cotovelo e o pulso na posição estendida, numa posição de punho cerrado. O paciente baixa o pulso afectado com a mão oposta e depois levanta-o de novo para a sua posição original. Cada conjunto é repetido 5-15 vezes para um total de 3 conjuntos e recomenda-se que seja feito diariamente. É normal sentir um ligeiro desconforto durante o treino, mas se a dor for mais severa então parar imediatamente o treino. Uma vez que o paciente possa facilmente completar o exercício, a resistência pode ser aumentada através da adição de gravidade ou elásticos. Concentrado de Plasma Plaquetário Se os métodos acima referidos não proporcionarem bons resultados, recomenda-se que seja injectado concentrado de plasma plaquetário (PRP), que contém factores de crescimento celular e citocinas que promovem a proliferação, diferenciação e maturação de células humanas. Isto reduziu os sintomas da dor ao melhorar a circulação microvascular no tendão e no tecido muscular circundante. Quando o tratamento conservador do cotovelo de tenista falha, as opções cirúrgicas incluem desbridamento incisional e reparação ou desbridamento simples, descompressão percutânea e desbridamento artroscópico. Independentemente da abordagem cirúrgica escolhida, o princípio do tratamento cirúrgico é o mesmo: remoção do tecido degenerativo do radial curto extensor radial dos carpi radialis (e do tendão extensor comum se envolvido). Nirschl et al. seguiram 130 pacientes com cotovelo de ténis que foram submetidos a desbridamento incisional durante até 10 anos e mostraram que 97% dos pacientes mostraram uma melhoria significativa dos sintomas e 93% voltaram ao seu nível de movimento pré-mórbido. Em contraste, Thorton et al. modificaram a técnica cirúrgica de Nirschl, fixando o tendão reparado ao epicôndilo lateral do úmero com âncoras de sutura, e a força de preensão do paciente foi bem restaurada após a cirurgia. O desbridamento artroscópico para o cotovelo de tenista também pode ser utilizado com sucesso semelhante e também pode lidar com patologia intra-articular, uma vez que Szabo et al. descobriram que 44% dos pacientes tinham uma combinação de patologia intra-articular. Outra vantagem do tratamento artroscópico é que o regresso ao trabalho pode ser conseguido num curto espaço de tempo (11 dias em média). Houve vários estudos comparando a eficácia dos dois procedimentos e Solheim et al. seguiram 300 pacientes com cotovelo de tenista durante 3-6 anos. embora ambos os grupos tivessem um bom prognóstico clínico, os resultados médios de disfunção do ombro, braço e mão (QuickDASH, Disabilitiesofarm,shoulder&hand) foram mais elevados no grupo artroscópico. Os mesmos resultados foram obtidos no estudo de Peart et al., e o regresso ao trabalho após a cirurgia foi mais curto no grupo artroscópico. O desbridamento excessivo pode danificar os ligamentos colaterais laterais do cotovelo, resultando em instabilidade rotacional postero-lateral. O ligamento colateral lateral pode ser bem protegido durante o desbridamento artroscópico, mantendo-o paralelo à parte superior da cabeça radial. Complicações tais como ossificação heterotópica e paralisia distal à incisão também foram estudadas. Técnica cirúrgica O paciente é colocado supino na mesa cirúrgica com o membro afectado raptado numa mesa cirúrgica especial para a mão e a omoplata acolchoada. Um torniquete é atado à volta do braço e uma toalha esterilizada é colocada. Um torniquete esmarch é aplicado primeiro para expelir o sangue e depois o torniquete é insuflado. Uma incisão de 2-3 cm é feita na face anterior do epicôndilo lateral do úmero em direcção à extremidade distal, um plano é visível limitado anteriormente pelo extensor longo radial do carpo e posteriormente pelo tendão extensor comum, separando anteriormente o extensor longo radial do carpo, de modo a que o extensor curto radial do carpo subjacente possa ser exposto. A excisão completa do tecido degenerado não é difícil, pois o tecido degenerado é de cor cinza claro e pode ser facilmente distinguido do tecido tendinoso saudável. Além disso, pode ser utilizado um teste de raspagem para determinar se o desbridamento está completo. Uma pequena âncora de sutura é então inserida no epicôndilo lateral do úmero e a área é completamente enxaguada de detritos ósseos para evitar a ossificação ectópica. O radial curto extensor radial reparado é fixado ao epicôndilo lateral do úmero com uma âncora de sutura. Finalmente, a ferida é fechada camada a camada e a tala lateral posterior é fixada durante uma semana.