O cotovelo de ténis (epicondilite lateral do úmero) é uma condição clínica comum que é principalmente causada pela dor no aspecto lateral do cotovelo quando o paciente agarra e levanta objectos com força. Estima-se que entre 10% e 50% dos tenistas desenvolvem epicondilites do úmero. No entanto, a epicondilite também pode ocorrer em trabalhadores que tenham repetido actividades enérgicas inadequadas durante longos períodos de tempo.
Verificou-se que a epicondilite é na realidade uma degeneração do tendão do extensor radial curto do carpo radialis (ECRB) ou do tendão do extensor digitorum communis (EDC), e não um resultado de uma inflamação local. No entanto, a descoberta de neuropeptídeos no extensor radial curto radial do carpo radial sugere que a neuroinflamação pode ser uma causa da dor lateral do cotovelo do paciente.
Por conseguinte, o Dr Lee E. Rosenzweig do Hospital de Cirurgia Especial (EUA) resumiu a literatura mais recente sobre etiologia, exame e gestão conservadora e cirúrgica do cotovelo de tenista num artigo recentemente publicado em Técnicas em Cirurgia do Ombro e Cotovelo.
Etiologia
A causa mais comum de lesão do cotovelo de tenista é uma lesão tendinosa causada por puxar com força repetitiva os músculos extensores do antebraço, o que é particularmente provável que ocorra em doentes com idades compreendidas entre os 35 e os 50 anos. Os tenistas mais jovens ou profissionais correm um risco acrescido de desenvolver o cotovelo devido à utilização excessiva da articulação do cotovelo. Além disso, a falta de resistência no sistema muscular esquelético predispõe ao cotovelo de tenista.
Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser causado por uma falha de reparação na sequência de lesão tendinosa e lesão vascular localizada. A reparação normal do tendão pode ser interrompida por lesões subsequentes, enquanto o tendão danificado continua a perturbar a reparação do tendão perturbado.
O Professor Cyriax acredita que a junção músculo-osso é a mais susceptível a lesões porque as fibras tendinosas aí existentes são relativamente não fornecidas com sangue.
Os jogadores de ténis são propensos ao cotovelo de tenis tanto por razões intrínsecas como extrínsecas. A causa extrínseca é o uso de uma raquete demasiado pesada ou uma pega demasiado pequena, resultando em forças incorrectas actuando no tendão comum do músculo extensor. A causa intrínseca é a acumulação crónica de micro traumas nos tecidos relevantes causados pelo uso excessivo da articulação do pulso durante os golpes nas costas.
Apresentação clínica e exame físico
O paciente queixa-se de dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo, que pode irradiar para o antebraço e pode ser agravada por agarrar ou levantar com o membro afectado.
O exame físico deve incluir um exame da coluna cervical, pois a dor devida à compressão da raiz nervosa em C5-C6 ou C6-C7 pode ser mal diagnosticada como epicondilite umeral. O examinador pode procurar dores laterais no cotovelo, pedindo ao doente para mover a coluna cervical e realizando o teste dos Spurlings.
Uma vez excluída a coluna cervical, é necessário um exame minucioso da função do ombro do paciente, incluindo um teste de força da articulação do ombro para avaliar o equilíbrio da contracção dos músculos da articulação do ombro.
A estabilidade da escápula é importante para a bombagem do ténis e sem um ponto de força estável para os músculos do manguito rotador, a função do ombro será significativamente limitada. Portanto, quando um tenista não tem força suficiente na articulação do ombro para fazer um empate, utiliza o extensor radialis dos carpos, o que leva ao uso excessivo do extensor e à degeneração degenerativa do tendão.
Lucado et al. descobriram que a razão entre a flexão do pulso e a força de extensão era significativamente mais elevada em tenistas femininas sintomáticas do que em mulheres assintomáticas. Este desequilíbrio na força muscular dos tenistas é susceptível de estar associado ao desenvolvimento do cotovelo de tenista, e o desenvolvimento do cotovelo de tenista em jogadores não tenistas pode também estar associado ao desequilíbrio muscular.
Finalmente, a palpação do epicôndilo lateral do úmero pode revelar ternura e dor de pressão no epicôndilo lateral e no aspecto anterior do antebraço. A dor no epicôndilo lateral do úmero pode ocorrer com a articulação do cotovelo estendida e o antebraço rodado anteriormente para estender a articulação do punho ou com o punho totalmente flexionado. Se ocorrer dor durante o aperto forçado do punho ou extensão restrita do dedo médio, também ocorre a degeneração dos extensores curtos radiais do carpo. Quando a dor ocorre com extensão restrita da articulação radial do pulso ou dor de pressão no epicôndilo externo do úmero, isto indica o envolvimento do extensor longo radial do pulso.
Além disso, os pacientes têm frequentemente uma força de aderência reduzida devido à dor no epicôndilo lateral do úmero, um indicador de diagnóstico estável e sensível do cotovelo do ténis, pelo que é também necessário medir a força de aderência do membro afectado com um medidor de força de aderência manual.
Considerações neurológicas
O diagnóstico do cotovelo de tenista também requer consideração dos sintomas causados por anomalias nas estruturas nervosas, tais como síndrome de compressão do nervo radial e compressão interóssea posterior do nervo podem ambos causar dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo.
Verificou-se que 5% dos pacientes com epicondilite umeral podem ter compressão do nervo radial, uma vez que ramos profundos do nervo radial passam atrás do arco de Frohse ao longo da borda das fibras musculares posteriores do rotador. Quando ocorre dor de pressão profunda na cabeça radial e limitação da rotação posterior do antebraço, isto indica lesão do nervo radial, enquanto que a dor de pressão no epicôndilo umeral e a limitação da extensão do pulso sugerem uma dor no cotovelo do ténis. O nervo interósseo posterior pode ser comprimido no ponto de entrada no músculo rotador posterior.
A dor deste tipo de sinal de aprisionamento nervoso é mais difusa, enquanto que no cotovelo de tenista a dor se concentra principalmente nos músculos do antebraço distal ao epicôndilo lateral do úmero. A restrição da extensão do dedo médio na extensão do cotovelo ajuda a diferenciar a doença neurológica, mas deve ser determinada a presença de envolvimento radial de carpi radialis extensor curto.
É também importante avaliar para a compressão da raiz do nervo cervical. Pontos de desencadeamento locais ou espasmo muscular crónico no pescoço também podem causar dor no cotovelo de um paciente de ténis. Tem sido sugerido que a compressão cervical crónica severa do nervo pode resultar num teste de força de repetição negativa dos extensores do pulso.
Tratamento conservador
Nirschl et al. dividiram o tratamento conservador em três fases, baseadas principalmente na fase inflamatória aguda, a fase inflamatória crónica e a fase do défice de força muscular. Existem tratamentos mais conservadores, desde os que visam principalmente o alívio sintomático até ao tratamento etiológico. Contudo, ainda não existe um padrão uniforme de tratamento devido a diferenças individuais.
A primeira coisa que tem lugar é a educação sanitária para o paciente e a correcção de padrões incorrectos de actividade. Os tratamentos conservadores comuns para o cotovelo de ténis incluem a terapia de ultra-sons, terapia de penetração de medicamentos por ultra-sons, estimulação eléctrica, iontoforese, terapia de calor e crioterapia. A terapia manipulativa também pode ser utilizada para tratar o cotovelo de tenista, tal como mover o membro afectado ou massagem.
Além disso, programas de recuperação activa da força muscular, tais como a extensão do pulso, devem ser realizados em conjunto com a recuperação dos grupos musculares do escapulário e do manguito rotador. Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser tratado esticando os extensores do pulso e os músculos do antebraço, com a articulação do pulso como se fosse apoiada com a parte superior levantada, ou esticando com uma força inversa.
Se houver suspeita de compressão da raiz nervosa, a compressão pode ser aliviada movendo a articulação, a tracção cervical e a terapia manipuladora.
O cotovelo de ténis também pode ser tratado com injecções de anti-inflamatórios não esteróides, cortisona e plasma plaquetário concentrado.
Suportes de funda
Os suportes de funda são utilizados para tratar o cotovelo do ténis reduzindo a carga sobre os músculos extensores do pulso durante a actividade, e não foram encontrados suportes de funda tais como Struijs para aliviar a dor ou restaurar a força de aderência. Jansen et al. descobriram que uma órtese de pulso assistida de inclinação semi-longa reduziu o ângulo do cotovelo durante a elevação e melhorou a electromiografia dos extensores de pulso curto radial.
Van Elk et al. mostraram que a força da extensão actuando no braço reduziu a actividade do radial curto extensor radial dos carpi radialis e do tendão extensor comum ao levantar objectos em pessoas saudáveis. Ao agarrar um objecto, o pulso pode ser estendido, o que requer os extensores do braço para estabilizar a articulação do pulso.
Durante a fase aguda do cotovelo de tenista, é usada uma tala de 30° de extensão do pulso para actividades diárias e exercícios funcionais dos membros proximais podem ser usados para tratar o cotovelo de tenista. Além disso, o uso de uma cinta de reacção durante o exercício pode ajudar a reduzir o desconforto.
Exercícios funcionais
O treino de força muscular e flexibilidade é um tratamento eficaz para o cotovelo de tenista, sendo o treino de força centrífuga considerado o método mais eficaz. Restaura a força do tendão ao imitar a produção de colagénio por mecanorreceptores que ajudam o tendão a recuperar. Também melhora a coorte de colagénio no tendão e estimula a formação de ligações cruzadas de colagénio, aumentando assim a resistência à tracção do tendão.
O treino de força centrífuga começa pela imobilização do antebraço com o cotovelo e o pulso na posição estendida, numa posição de punho cerrado. O paciente baixa o pulso afectado com a mão oposta e depois levanta-o de volta à sua posição original. Cada conjunto é repetido 5-15 vezes para um total de 3 conjuntos e recomenda-se que seja feito diariamente. É normal sentir um leve desconforto durante o treino, mas se a dor for mais severa então parar imediatamente o treino. Uma vez que o paciente possa facilmente completar o exercício, a resistência pode ser aumentada através da adição de gravidade ou elásticos.
Outro método de treino de força centrífuga para o pulso é amarrar pesos à ponta de uma corda. O paciente controla a elevação e descida dos pesos através da pega para completar o treino de força centrífuga, com o braço saudável a segurar a pega durante os intervalos de movimentos repetitivos. Todos os estudos mostraram um alívio significativo da dor, mas a importância do exercício, o peso dos pesos e a duração do exercício variaram de estudo para estudo. A maioria dos estudos mostrou bons resultados com 10-15 sessões de treino e uma duração de 6-12 semanas.
Outros estudos descobriram que o treino de força muscular combinado com outras opções de tratamento, tais como ultra-som, massagem ou terapia ortopédica, pode ser eficaz no alívio da dor e no restabelecimento da função dos membros.
Os jogadores de ténis balançam e batem a bola principalmente através da mobilização dos músculos da omoplata, ombro e cotovelo, e uma lesão em qualquer uma destas áreas aumenta a carga nos extensores do pulso. Os funcionários que utilizam computadores durante longos períodos de tempo podem também desenvolver o cotovelo de tenista devido ao uso excessivo dos músculos extensores do pulso. Portanto, os autores acreditam que as principais opções de tratamento para o cotovelo de tenista são o alívio da dor, a educação sanitária e o exercício da musculatura proximal (a parte mais importante da batida de bola de ténis). Isto incluiria treino de força muscular central para função rotacional da articulação do ombro e cotovelo, treino de musculatura escapular, treino de rotação posterior com elevação de 45° e 90° e padrões diagonais de extensão e flexão D1 e D2 (técnicas de flexão neuromuscular proprioceptiva). Além disso, tanto os exercícios de corrente fechada como os de corrente aberta podem ser utilizados durante o tratamento.
Se nenhum dos métodos acima mencionados der bons resultados, recomenda-se que o concentrado de plasma plaquetário (PRP), que contém factores de crescimento celular e citocinas que promovem a proliferação, diferenciação e maturação das células humanas, seja injectado.
Dois estudos recentes descobriram que o PRP inactivado contendo leucócitos pode ser utilizado como uma opção de tratamento alternativo à cirurgia para o cotovelo de tenista, tendo também alcançado um bom prognóstico clínico.
Um estudo multicêntrico de Mishra et al. encontrou um alívio significativo da dor no grupo de injecção de PRP em comparação com o grupo restrito de extensão do pulso, mas nenhuma recuperação estatisticamente significativa da função do cotovelo em qualquer dos grupos.
No entanto, nenhum destes estudos identificou uma razão para o PRP aliviar a dor em pacientes com cotovelo de tenista, nem encontraram alterações na estrutura tendinosa. Os autores deste artigo sugerem que a PRP reduz os sintomas da dor melhorando a circulação microvascular no tendão e tecido muscular circundante.
Tratamento cirúrgico
Quando o tratamento conservador do cotovelo de tenista falha, as opções de tratamento cirúrgico disponíveis são: desbridamento incisional e reparação ou desbridamento simples, descompressão percutânea e desbridamento artroscópico. Independentemente da abordagem cirúrgica escolhida, o princípio do tratamento cirúrgico é o mesmo: remoção do tecido degenerativo do radial curto extensor radial dos carpi radialis (e do tendão extensor comum se envolvido).
Nirschl et al. seguiram 130 pacientes com cotovelo de ténis que foram submetidos a desbridamento incisional durante até 10 anos e mostraram que 97% dos pacientes mostraram uma melhoria significativa dos sintomas e 93% voltaram ao seu nível de movimento pré-mórbido. Em contraste, Thorton et al. modificaram a técnica cirúrgica de Nirschl, fixando o tendão reparado ao epicôndilo lateral do úmero com âncoras de sutura, e a força de preensão do paciente foi bem restaurada após a cirurgia.
O desbridamento artroscópico para o cotovelo de tenista também pode ser utilizado com sucesso semelhante e também pode lidar com patologia intra-articular, uma vez que Szabo et al. descobriram que 44% dos pacientes tinham uma combinação de patologia intra-articular. Outra vantagem do tratamento artroscópico é que o regresso ao trabalho pode ser conseguido num curto espaço de tempo (11 dias em média).
Houve uma série de estudos comparando a eficácia dos dois procedimentos e Solheim et al. seguiram 300 pacientes com cotovelo de tenista durante 3-6 anos. embora ambos os grupos tivessem um bom prognóstico clínico, o grupo artroscópico tinha uma pontuação média mais elevada de disfunção do ombro, braço e mão (Quick DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) e os pacientes recuperaram melhor após a cirurgia. Os mesmos resultados foram obtidos no estudo de Peart et al. e o regresso ao trabalho após a cirurgia foi mais curto no grupo artroscópico.
O desbridamento excessivo pode danificar os ligamentos colaterais laterais do cotovelo, resultando em instabilidade rotacional postero-lateral. O ligamento colateral lateral pode ser bem protegido durante o desbridamento artroscópico, mantendo-o paralelo à parte superior da cabeça radial. Complicações tais como ossificação heterotópica e paralisia distal à incisão também foram estudadas.
Técnica cirúrgica
O paciente deita-se na mesa de cirurgia com o membro afectado raptado numa mesa cirúrgica especial para a mão e a omoplata acolchoada. Um torniquete é atado à volta do braço e uma toalha esterilizada é colocada. Um torniquete esmarch é aplicado primeiro para expelir o sangue e depois o torniquete é insuflado.
Uma incisão de 2-3 cm é feita na face anterior do epicôndilo lateral do úmero em direcção à extremidade distal, um plano é visível limitado anteriormente pelo extensor longo radial do carpo e posteriormente pelo tendão extensor comum, separando anteriormente o extensor longo radial do carpo, de modo a que o extensor curto radial do carpo subjacente possa ser exposto.
A excisão completa do tecido degenerativo não é difícil, pois é de cor cinzento claro e pode ser facilmente distinguido do tecido tendinoso saudável. Além disso, o teste de raspagem pode ser utilizado para determinar se o desbridamento está completo.
Uma pequena âncora de sutura é então inserida no epicôndilo lateral do úmero para limpar completamente a área cirúrgica dos detritos ósseos para evitar a ossificação ectópica. O radial curto extensor radial reparado é fixado ao epicôndilo lateral do úmero com uma âncora de sutura. Finalmente, a ferida é fechada camada a camada e a tala lateral posterior é fixada durante uma semana.
Reabilitação pós-operatória
Um programa de reabilitação pós-operatória sistemática e abrangente é essencial para uma boa recuperação funcional, da qual um fisioterapeuta experiente é da maior importância. A comunicação entre o cirurgião e o terapeuta logístico é muito importante, uma vez que o processo de reabilitação precisa de ter em conta a abordagem cirúrgica, o estado dos tecidos moles e os conhecimentos do cirurgião em matéria de reabilitação. No Quadro 2 são fornecidas orientações para exercícios de reabilitação de rotina para doentes pós-operatórios.
Para pacientes que desejam regressar ao exercício, é importante conseguir um movimento sem dor em todas as direcções e uma boa força muscular (pelo menos 85% do membro saudável) como indicado por um teste muscular manual ou teste isocinético. É também necessário um teste de aderência com um dinamómetro de mão (pelo menos 85% do membro capaz).
Durante a fase de regresso ao exercício, o bombeamento do chão, o serviço e a monitorização da quantidade de exercício com base na resposta do paciente são gradualmente realizados. Inicialmente são utilizados intervalos de 15-20 minutos e depois a duração do exercício é gradualmente aumentada de acordo com o nível de tolerância do paciente, mas dois dias consecutivos de exercício são proibidos.
Os autores acreditam que a orientação de um treinador de ténis profissional é importante para a prevenção e reabilitação do cotovelo de tenista do paciente. Além disso, a recuperação das capacidades gerais e os exercícios suplementares dos músculos dos membros inferiores são também importantes para todo o processo de treino de ténis.
Conclusão
Há muitas razões para a ocorrência de dor no epicôndilo lateral do úmero no cotovelo do ténis, mas ainda não existe um protocolo de tratamento padrão. A maioria dos pacientes pode alcançar alívio sintomático e recuperação funcional com tratamento conservador, enquanto os restantes pacientes podem também alcançar um bom prognóstico clínico com tratamento cirúrgico. Em conclusão, o método e a quantidade de exercício e tratamento mais apropriados para o cotovelo de tenista precisa de ser provado através de mais investigação.