O cotovelo de tenista, também conhecido como epicondilite humeral, é uma condição clínica comum que se caracteriza pela dor no aspecto lateral do cotovelo quando o paciente agarra e levanta objectos com força. De acordo com as estatísticas, a epicondilite ocorre em 10-50% dos jogadores de ténis; pode também ocorrer em pessoas que se envolvem em actividades de força repetitivas e inadequadas durante um longo período de tempo.
Verificou-se que a epicondilite é na realidade uma degeneração dos tendões do extensor curto do carpo radialis (ECRB) ou do extensor digitorum communis (EDC), e não um resultado de uma inflamação local. Além disso, a descoberta de neuropeptídeos no extensor radial curto do carpo radialis sugere que a neuroinflamação pode ser uma das razões pelas quais os pacientes se apresentam com dor na parte lateral da articulação do cotovelo.
Etiologia
A causa mais comum do cotovelo de tenista é uma lesão tendinosa causada pelo puxão forçado repetitivo dos extensores do antebraço, que ocorre em doentes com idades compreendidas entre os 35 e os 50 anos. Os tenistas jovens ou profissionais correm um risco acrescido de desenvolver o cotovelo devido à utilização excessiva da articulação do cotovelo. Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser causado por uma falha de reparação após lesão tendinosa e lesão vascular localizada. O Professor Cyriax acredita que a junção músculo-osso é a mais vulnerável porque as fibras tendinosas aí existentes são relativamente não fornecidas com sangue.
Apresentação clínica e exame físico
A manifestação principal é a dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo, que pode irradiar para o antebraço e pode ser agravada por agarrar ou levantar com o membro afectado.
O exame físico deve incluir um exame da coluna cervical, pois a dor devida à compressão das raízes nervosas em C5-C6 ou C6-C7 pode ser mal diagnosticada como epicondilite do úmero. Os pacientes podem ser vistos a mover a coluna cervical e realizar o teste dos Spurlings para ver se isto causa dor na articulação lateral do cotovelo.
A estabilidade da omoplata é importante para a bombagem do ténis e sem um ponto de força estável para os músculos do manguito rotador, a função da articulação do ombro será significativamente limitada. Assim, quando um tenista não tem força de ombro suficiente para fazer um único sorteio, utiliza os músculos extensores, o que leva ao uso excessivo dos músculos extensores e à degeneração degenerativa do tendão.
A palpação do epicôndilo lateral do úmero revela ternura e dor de pressão no epicôndilo lateral e no aspecto anterior do antebraço. A dor no epicôndilo lateral do úmero pode ocorrer na extensão do cotovelo e na extensão do antebraço em posição rodada para a frente ou em flexão total da articulação do pulso
Além disso, os pacientes têm frequentemente diminuído a força de aderência devido à dor no epicôndilo umeral, um indicador de diagnóstico estável e sensível do cotovelo do ténis, pelo que é também necessário medir a força de aderência do membro afectado com um medidor de força de aderência manual.
Considerações neurológicas
O diagnóstico do cotovelo de tenista também requer consideração dos sintomas causados por anomalias nas estruturas nervosas, tais como síndrome de compressão radial do nervo e compressão posterior do nervo interósseo, que podem ambos causar dor no aspecto lateral da articulação do cotovelo. Verificou-se que 5% dos pacientes com epicondilite humeral podem ter compressão do nervo radial, uma vez que ramos profundos do nervo radial passam atrás do arco de Frohse ao longo da borda das fibras musculares posteriores do rotador. Quando posteriormente ocorre pressão profunda na cabeça radial e restrição da rotação do antebraço, isto indica lesão do nervo radial, enquanto que a pressão no epicôndilo umeral e a restrição da extensão do pulso sugerem o cotovelo do ténis. O nervo interósseo posterior pode ser comprimido no ponto de entrada no músculo rotador posterior.
Tratamento conservador
Nirschl et al. dividiram o tratamento conservador em três fases, baseadas principalmente na fase inflamatória aguda, a fase inflamatória crónica e a fase de falta de força muscular. Existem tratamentos mais conservadores, desde os que visam principalmente o alívio sintomático até ao tratamento etiológico. Contudo, ainda não existe um padrão uniforme de tratamento devido a diferenças individuais.
A primeira coisa que tem lugar é a educação sanitária para o paciente e a correcção de padrões incorrectos de actividade. Os tratamentos conservadores comuns para o cotovelo de ténis incluem a terapia de ultra-sons, terapia de penetração de medicamentos por ultra-sons, estimulação eléctrica, iontoforese, terapia de calor e crioterapia. A terapia manipulativa também pode ser utilizada para tratar o cotovelo de tenista, tal como mover o membro afectado ou massagem (Figura 1: massagem do músculo extensor do pulso).
Além disso, programas activos de restauração da força muscular, tais como a restauração do extensor do pulso, devem ser empreendidos em conjunto com a restauração dos grupos musculares da escápula e do manguito rotador. Alguns investigadores sugerem que o cotovelo de tenista pode ser tratado esticando os extensores do pulso e os músculos do antebraço como se o pulso fosse apoiado com a parte superior levantada, ou esticando com uma força inversa (Fig. 2: esticando os extensores do pulso).
Exercícios funcionais
O treino de força muscular e flexibilidade pode ser eficaz no tratamento do cotovelo de tenista, sendo o treino de força centrífuga considerado o método mais eficaz. Restaura a força do tendão ao imitar a produção de colagénio por mecanorreceptores, o que ajuda o tendão a recuperar. Também melhora a coorte de colagénio no tendão e estimula a formação de ligações cruzadas de colagénio, aumentando assim a resistência à tracção do tendão.
O treino de força centrífuga começa pela imobilização do antebraço com o cotovelo e o pulso na posição estendida numa posição de punho cerrado. O paciente baixa o pulso afectado com a mão oposta e depois levanta-o de volta à sua posição original. Cada conjunto é repetido 5-15 vezes para um total de 3 conjuntos e recomenda-se que seja feito diariamente. É normal sentir um leve desconforto durante o treino, mas se a dor for mais severa então parar imediatamente o treino. Uma vez que o paciente possa facilmente completar o exercício, a resistência pode ser aumentada através da adição de gravidade ou elásticos.
Outro método de treino de força centrífuga para o pulso é amarrar pesos à ponta de uma corda. O paciente completa o treino de força centrífuga controlando a subida e descida dos pesos através da pega, com o braço saudável segurando a pega durante os intervalos de movimentos repetitivos (Figura 4 Treino de força centrífuga). Os resultados dos estudos mostraram todos um alívio significativo da dor, mas a importância do treino, o peso dos pesos e a duração do treino variaram entre os estudos. A maioria dos estudos registou bons resultados com 10-15 sessões de treino e uma duração de 6-12 semanas.
Os tenistas balançam a bola principalmente através da mobilização dos músculos da omoplata, ombro e cotovelo, e uma lesão em qualquer uma destas áreas aumenta a carga sobre os extensores do pulso. Os funcionários que utilizam computadores durante longos períodos de tempo podem também desenvolver o cotovelo de tenista devido ao uso excessivo dos músculos extensores do pulso. Portanto, as opções de tratamento primário para o cotovelo de tenista são o alívio da dor, educação sanitária e exercícios musculares proximais. Isto envolve treino de força muscular central para a função rotacional das articulações do ombro e cotovelo, treino de musculatura escapular, treino de rotação posterior com elevação a 45° e 90° e padrões diagonais de extensão e flexão D1 e D2 (técnicas de flexão neuromuscular proprioceptiva) (Quadro 1).
Concentração de plasma plaquetário
Se nenhum dos métodos acima referidos for eficaz, são recomendadas injecções de plasma plaquetário concentrado (PRP). o PRP contém factores de crescimento celular e citocinas que promovem a proliferação, diferenciação e maturação das células humanas. um estudo multicêntrico realizado por Mishra et al. concluiu que os doentes do grupo de injecção de PRP tiveram um alívio significativo da dor em comparação com o grupo restrito de extensão do pulso, melhorando a circulação microvascular para o tendão e tecido muscular circundante para Redução dos sintomas da dor.
Tratamento cirúrgico
Quando o tratamento conservador do cotovelo de tenista falha, as opções cirúrgicas são: desbridamento incisional ou desbridamento simples, descompressão percutânea e desbridamento artroscópico. Independentemente da abordagem cirúrgica escolhida, o princípio do tratamento cirúrgico é o mesmo: remoção de tecido degenerativo no radial curto extensor radial dos carpi radialis (e também o tendão extensor comum, se estiver envolvido).
Nirschl et al. seguiram 130 pacientes com cotovelo de ténis que foram submetidos a desbridamento incisional durante até 10 anos e mostraram que 97% dos pacientes mostraram uma melhoria significativa dos seus sintomas e 93% regressaram ao seu nível de movimento pré-doença. Em contraste, Thorton et al. modificaram a técnica cirúrgica de Nirschl, fixando o tendão reparado ao epicôndilo lateral do úmero com âncoras de sutura, e a força de preensão do paciente foi bem restaurada após a cirurgia.
O desbridamento artroscópico para o cotovelo de tenista também pode ser utilizado com sucesso semelhante e também pode lidar com patologia intra-articular, uma vez que Szabo et al. descobriram que 44% dos pacientes tinham uma combinação de patologia intra-articular. Outra vantagem do tratamento artroscópico é que o regresso ao trabalho pode ser conseguido num curto espaço de tempo (11 dias em média).
Houve uma série de estudos comparando a eficácia dos dois procedimentos e Solheim et al. seguiram 300 pacientes com cotovelo de tenista durante 3-6 anos. embora ambos os grupos tivessem um bom prognóstico clínico, o grupo artroscópico tinha uma pontuação média mais elevada de disfunção do ombro, braço e mão (Quick DASH, Deficiência do braço, ombro e mão) e os pacientes recuperaram melhor após a cirurgia. Os mesmos resultados foram obtidos no estudo de Peart et al. e o regresso ao trabalho após a cirurgia foi mais curto no grupo artroscópico.
O desbridamento excessivo pode danificar os ligamentos colaterais laterais do cotovelo, resultando em instabilidade rotacional postero-lateral. O ligamento colateral lateral pode ser bem protegido durante o desbridamento artroscópico, mantendo-o paralelo à parte superior da cabeça radial. Complicações tais como ossificação heterotópica e paralisia distal à incisão também foram estudadas.
Técnica cirúrgica
O paciente deita-se na mesa de cirurgia com o membro afectado raptado numa mesa cirúrgica especial para a mão e a omoplata acolchoada. Um torniquete é atado à volta do braço e uma toalha esterilizada é colocada. Um torniquete esmarch é aplicado primeiro para expelir o sangue e depois o torniquete é insuflado.
Uma incisão de 2-3 cm é feita na face anterior do epicôndilo lateral do úmero em direcção à extremidade distal, um plano é visível limitado anteriormente pelo extensor longo radial do carpo e posteriormente pelo tendão extensor comum, separando anteriormente o extensor longo radial do carpo, de modo a que o extensor curto radial do carpo subjacente possa ser exposto. A excisão completa da lesão não é difícil uma vez que o tecido degenerado é de cor cinza claro e pode ser facilmente distinguido do tecido tendinoso saudável. Além disso, o teste de raspagem pode ser utilizado para determinar se o desbridamento está completo.
Uma pequena âncora de sutura é então inserida no epicôndilo lateral do úmero para limpar completamente a área cirúrgica dos detritos ósseos para evitar a ossificação ectópica. O radial curto extensor radial reparado é fixado ao epicôndilo lateral do úmero com uma âncora de sutura. Finalmente, a ferida é fechada camada a camada e a tala lateral posterior é fixada durante uma semana.
Reabilitação pós-operatória
Um programa sistemático e abrangente de reabilitação pós-operatória é essencial para obter uma boa recuperação funcional, e no Quadro 2 são fornecidas orientações para exercícios de reabilitação de rotina para pacientes em pós-operatório.
Conclusão
Há muitas razões para a ocorrência de dor no epicôndilo lateral do úmero no cotovelo do ténis, mas ainda não existe um protocolo de tratamento padrão. A maioria dos pacientes pode alcançar alívio sintomático e recuperação funcional com tratamento conservador, e os restantes pacientes podem ter um bom prognóstico clínico com tratamento cirúrgico. Em conclusão, o método e a quantidade de exercício e tratamento mais apropriados para o cotovelo de tenista precisa de ser provado através de mais investigação.