Fixação interna limitada assistida artroscopicamente com uma pequena incisão
As fracturas do planalto tibial são responsáveis por 1% de todas as fracturas e são frequentemente tratadas de forma conservadora nas fases iniciais. Nos últimos anos, com a melhoria contínua das técnicas, instrumentos e conceitos cirúrgicos, há uma preferência crescente pelo tratamento cirúrgico. A utilização de reposicionamento assistido artroscópico e colocação de material de fixação interna limitada não só permite um reposicionamento e fixação precisos da fractura, mas também evita muitas das desvantagens da cirurgia incisional convencional. De 2009.08 a 2011.04, 15 pacientes com fracturas de Schatzker I-IV do planalto tibial foram tratados com fixação interna limitada assistida por artroscopia no nosso departamento, com resultados satisfatórios. Os resultados são relatados da seguinte forma.
1. dados clínicos
1.1 Informação geral
Havia 15 casos de fracturas do planalto tibial neste grupo. Entre eles, 9 eram homens e 6 eram mulheres, com idades entre os 20-47 anos. 6 casos de tipo I e 4 casos de tipo II e 3 casos de tipo III e 2 casos de tipo IV foram tratados de acordo com a classificação de Schatzker.
1.2 Métodos de tratamento
1.2.1 Os pontos principais da operação são primeiro examinar a morfologia da fractura e se esta é combinada com menisco e lesão do ligamento cruzado por artroscopia, em seguida, bisturiar a fractura percutaneamente com uma agulha óssea, monitorizar o efeito do reposicionamento sob artroscopia, e após fixação temporária com um pino de Kirschner, observar o alinhamento da fractura por raio C-X, seleccionar uma broca apropriada para perfuração, e escolher um parafuso de tensão do núcleo oco de comprimento adequado para fixação. Para lesões combinadas do menisco, a fractura pode ser reparada numa fase, para lesões do ligamento cruzado aguardar que a fractura cicatrize e depois reavaliar, se necessário, a gestão cirúrgica da fase II.
1.2.2 Gestão pós operatória O princípio do “exercício precoce, peso tardio” foi adoptado após a cirurgia. No primeiro dia pós-operatório, praticar a contracção estática do músculo quadríceps e o teste de elevação da perna direita, determinar a duração e magnitude dos exercícios de flexão e extensão das articulações de acordo com a situação intra-operatória, e começar gradualmente os exercícios de suporte de peso 2-3 meses após a cirurgia.
2. resultados
Todos os 15 casos foram acompanhados durante 2-16 meses, a superfície articular do planalto tibial era plana na radiografia, e a cura óssea foi alcançada em 3-4 meses. 13 casos tiveram excelentes pontuações de Rasmussen e 2 casos foram justos.
3. discussão
3.1 Vantagens da fixação interna artroscópica limitada para fracturas do planalto tibial tipo I-IV
O objectivo do tratamento das fracturas do planalto tibial é obter uma boa linha de força no membro inferior afectado. Uma articulação estável, bem como um movimento articular indolor e a prevenção de osteoartrite traumática do joelho, por conseguinte, qualquer tratamento deve tentar restaurar a planicidade da superfície articular e o perfil articular e tentar reduzir os degraus e os espaços na superfície articular. A utilização de assistência artroscópica no tratamento das fracturas do planalto tibial do tipo I-IV permite reposicionar a fractura sob visão directa com um reposicionamento preciso e evita o extenso desnudamento dos tecidos moles que envolvem a articulação do joelho. A possibilidade de necrose e infecção dos tecidos é reduzida e a presença de danos noutras estruturas da articulação como o menisco e o ligamento cruzado pode ser avaliada sob visão directa. Na maioria dos casos de fracturas do planalto tibial de Schatzker I-IV, a fixação com apenas 2 parafusos de tensão do núcleo oco e espaçadores é suficiente para manter a estabilidade. No entanto, para fracturas de Schatzker tipo V e VI é necessária uma placa ou outra fixação para fornecer apoio adequado.
3.2 Aspectos técnicos da fixação por parafuso de núcleo oco
Todos os 15 casos deste grupo foram fixados com 2 parafusos de núcleo oco. Preoperatoriamente, a direcção do deslocamento ósseo foi entendida de acordo com a reconstrução por raios X, TAC e 3D. Após o reposicionamento, o ponto de entrada e o ângulo de entrada correctos foram seleccionados para aparafusar a agulha de corte. Os parafusos de tensão de rosca curta do osso esponjoso são aparafusados em paralelo e as roscas devem estar completamente sobre a linha de fractura para proporcionar compressão. Para defeitos ósseos criados pela extracção de um osso colapsado, é utilizado o enxerto ósseo esponjoso autógeno. Nas fracturas complexas do planalto tibial de Schatzker V e VI, os parafusos de tensão do núcleo oco não fornecem o apoio adequado, e nas fracturas do planalto tibial de Schatzker V e VI devido a lesões de alta energia, a cirurgia artroscópica pode induzir ou exacerbar o risco de síndrome do compartimento osteofascial, pelo que o autor ainda utiliza a fixação interna incisional convencional para os pacientes V e VI. Contudo, há algumas opiniões divergentes sobre esta questão. chan et al. relataram que nenhum dos tratamentos artroscópicos das fracturas do planalto tibial tipo V e VI resultou na síndrome do compartimento osteo-fascial.
3.3 Reabilitação pós-operatória
A rigidez do joelho pode ocorrer em diferentes graus se for fixada durante 3-4 semanas após a fractura do planalto tibial. No nosso grupo de casos, excepto para pacientes com lesões ligamentares combinadas, o joelho não foi fixado externamente após a cirurgia e os exercícios de CPM foram utilizados 3 dias mais tarde, exigindo 90 graus de flexão do joelho no prazo de 2 semanas e actividades activas e passivas das articulações sem suporte de peso no prazo de 6 semanas após a cirurgia. Os exercícios de reabilitação foram realizados de forma gradual, de acordo com o princípio de “exercício precoce e peso tardio”, de acordo com a cura da fractura na radiografia.
3.4 Desvantagens do procedimento
(1) O procedimento é realizado numa sala de operações com equipamento artroscópico e uma máquina de raios C, o que aumenta o custo dos cuidados e as despesas do paciente. No entanto, a redução do tempo de hospitalização e do tempo de cura das fracturas pode compensar o aumento dos custos médicos para o paciente.
(2) A cirurgia artroscópica tem uma longa curva de aprendizagem e requer um longo período de treino antes da operação básica poder ser dominada. Nas fases iniciais, existe um risco teórico de aumento das taxas de infecção devido ao manuseamento não qualificado, sangramento no campo operatório e tempo operatório prolongado, mas à medida que nos tornamos mais proficientes, o tempo operatório é grandemente reduzido tornando esta desvantagem uma vantagem.
（The a chave é julgar a direcção do bloco ósseo e da linha de fractura antes da cirurgia, adoptar o ponto de entrada e ângulo de entrada correcto do prego, aderir ao princípio do “exercício precoce e peso tardio” e rever regularmente após a cirurgia, e começar a suportar peso parcial após a formação inicial de crostas ósseas de acordo com as radiografias.
Em resumo, acredito que para os pacientes com fracturas do planalto tibial de Schatzker I-IV, a utilização de tratamento minimamente invasivo assistido por artroscopia com uma pequena incisão é uma melhor opção quando o equipamento e as condições técnicas no hospital estão maduros.