As fracturas do planalto tibial são uma das fracturas intra-articulares mais comuns em traumatismos do joelho. A classificação Sehatzker é comummente usada: (1) fractura do planalto lateral sem colapso da superfície articular; (2) fractura do planalto lateral por fractura e compressão; (3) compressão apenas do planalto lateral; (4) fracturas do planalto medial; (5) fracturas do planalto com graus variáveis de colapso da superfície articular e deslocamento do côndilo; e (6) fracturas do planalto com separação epifisária. Estão frequentemente associados a lesões do ligamento cruzado anterior e posterior e do ligamento colateral nos meniscos mediais e laterais, que podem resultar em deformidade, linha de força ou problemas de estabilidade na articulação do joelho e levar a disfunções articulares se não forem devidamente tratadas. Em S c h a t z k e r III – V I fracturas, a fractura é significativamente deslocada, a superfície articular é severamente danificada, e existe frequentemente uma combinação de lesão pesada dos tecidos moles, danos no menisco, ligamentos cruzados e ligamentos colaterais que complica a fractura do planalto tibial.
Actualmente, o tratamento das fracturas do planalto tibial baseia-se principalmente numa boa fixação para manter o reposicionamento anatómico, complementado por uma boa protecção de fixação e superfícies de cartilagem articular intacta e apêndices articulares para satisfazer as necessidades de recuperação funcional, das quais a fixação interna correcta e eficaz é a chave para o reposicionamento anatómico e recuperação funcional. Para fracturas colapsadas do planalto tibial, tracção, fixação externa e cirurgia puramente artroscópica são difíceis de conseguir reposicionamento da superfície articular e reparação dos ligamentos danificados, e são propensos a complicações graves tais como artrite traumática e instabilidade articular, requerendo tratamento cirúrgico aberto com diferentes métodos de fixação dependendo do tipo de fractura e do reposicionamento da superfície articular mais preciso possível através de incisão. No tratamento cirúrgico das fracturas do planalto tibial colapsadas (pelo menos 50% das fracturas de Schatzker II e III), o objectivo do tratamento é reconstruir a superfície articular e proporcionar uma forte fixação. O enxerto ósseo requer uma variedade de materiais de enchimento que, para além de serem resistentes à compressão, precisam de sarar o mais rapidamente possível ao tecido ósseo no local do implante. Os enxertos ósseos ilíacos autólogos têm sido utilizados para encher enxertos ósseos, mas a sua utilização é muito limitada por muitas desvantagens, tais como quantidade limitada de enxerto ósseo, sintomas dolorosos [1], complicações no local doador [2], resistência biomecânica insuficiente, e atrofia óssea no local do enxerto devido à reabsorção do enxerto ósseo autólogo. Os materiais de enxerto ósseo artificial têm a vantagem de serem menos deformáveis e terem um efeito de apoio ósseo do que os enxertos ósseos autógenos.
1. características biomecânicas das fracturas do planalto tibial
O côndilo tibial é um osso esponjoso, que é propenso à fractura ou colapso devido à compressão externa ou impacto. O córtex medial da tíbia é mais duro do que o lateral, e o trauma é mais susceptível de resultar numa fractura externa do que numa fractura interna do côndilo. Quando o planalto tibial normal é carregado, as forças no planalto medial e lateral são basicamente as mesmas, enquanto que o lado medial está sujeito a mais forças do que o lateral durante a marcha. Quando a superfície do planalto cai, leva a um aumento da pressão por unidade de área, e esta pressão excede a capacidade regenerativa da cartilagem articular, resultando em artrite traumática [3]. As experiências mostraram que a pressão intra-articular muda significativamente quando a superfície articular desaba mais de 1,5 mm e aumenta significativamente quando ultrapassa os 3 mm. O prognóstico é pior quando o colapso leva à instabilidade da articulação do joelho [4]. Foi também demonstrado que um reposicionamento preciso e uma forte fixação das fracturas da cartilagem articular ajuda a cartilagem a sarar sob a forma de cartilagem hialina. Portanto, de acordo com as características biomecânicas acima referidas, o alinhamento preciso das superfícies articulares, a forte fixação da fractura e o movimento precoce minimizarão a ocorrência de osteoartrite traumática e permitirão que a articulação funcione de forma óptima. A integridade da superfície da junta, especialmente a superfície da junta que suporta o peso, é importante para o resultado. A fixação efectiva não só é eficaz na consolidação do reposicionamento anatómico, como também é a base para o treino de recuperação funcional pós-operatório e é de grande importância no tratamento de pacientes com fracturas do planalto tibial.
2. tratamento cirúrgico com enxerto ósseo injectável de fosfato de cálcio mais placa de suporte
Estudos clínicos recentes mostraram que o tratamento cirúrgico das fracturas do planalto tibial colapsadas com implantes injectáveis de fosfato de cálcio mais uma placa de suporte é um método de tratamento eficaz, e o fosfato de cálcio injectável tem boas perspectivas clínicas de aplicação como material de substituição do enxerto ósseo [6]. Serve de enchimento para a área defeituosa e tem também uma função restauradora. Alguns estudos demonstraram que o colapso por fractura superior a 5 mm e nenhuma degeneração articular degenerativa pré-injúria são indicações para este método. No entanto, a sua eficácia a longo prazo, se a sua reabsorção está completamente sincronizada com a formação óssea e se um defeito ósseo é formado após a reabsorção precisa de ser mais estudado.
3. implantes de sulfato de cálcio injectáveis de alta intensidade para fracturas do planalto tibial
Foi investigada a eficácia clínica do sulfato de cálcio injectável de alta intensidade (MIIGX3) no tratamento das fracturas do planalto tibial. Todos os pacientes foram avaliados por imagem antes do tratamento para a integridade da superfície articular, regeneração óssea e a progressão da reabsorção de MIIGX3. Vinte e oito dos 31 pacientes do estudo foram acompanhados com sucesso durante uma média de 14,6 meses. A cura óssea foi conseguida em todos os pacientes. As complicações que ocorreram incluíram o escorrimento da ferida e o colapso das articulações. De acordo com a avaliação do Sistema Core de Rasmussen, os pacientes tiveram uma boa função do joelho após o tratamento. Seis meses após a cirurgia, as imagens mostraram uma densidade óssea equivalente ao osso esponjoso circundante no local do MIIGX3, e a utilização do MIIGX3 no tratamento das fracturas do planalto tibial demonstrou uma melhor estabilidade intra-operatória e uma maior segurança no movimento precoce do joelho. Os resultados sugerem que a utilização de MIIGTMX3 ou MIIGTMX3HVsc injectável de material de enxerto ósseo para fracturas do planalto tibial é eficaz para evitar a recolocação da fractura e a perda da altura da superfície articular, não tem efeitos adversos biocompatíveis com o hospedeiro, e tem a vantagem de melhorar a segurança da função articular precoce e do exercício. [7].
4. tratamento cirúrgico das fracturas deprimidas do planalto tibial lateral usando partículas de peptídeo poroso como coadjuvante
Neste estudo experimental, BRYNJO et al. apoiaram a superfície elevada da cartilagem com partículas de peptídeo poroso [8,9], que tinha sido utilizada como prótese da anca, em cima de fixação interna aparafusada ou apoiada em placa, e todos os quatro casos de fracturas do planalto tibial deprimido no ensaio clínico alcançaram bons resultados clínicos e resultados de imagem.
O estudo observou as seguintes vantagens das partículas de peptídeo poroso sobre os enxertos ósseos autógenos e outros substitutos ósseos para a fixação de fracturas do planalto tibial deprimido: em primeiro lugar, as partículas de peptídeo não são reabsorvidas, o que significa que a fixação intra-operatória do plano articular pode continuar durante toda a fase de reparação. Outra vantagem é que as partículas do péptido são mais fáceis de obter do que os bancos de ossos, o risco de infecção é significativamente reduzido, as partículas do péptido não se decompõem (por exemplo, não causam danos térmicos ao osso) e, portanto, não há pressão de tempo durante a gestão intra-operatória. A utilização de pastilhas de peptídeo tem demonstrado promover o crescimento ósseo como um substituto ósseo [10], bem como reduzir o tempo operatório e a dor do paciente porque o osso não precisa de ser obtido a partir do osso ilíaco.
Discussão]
1. prestar atenção às lesões ligamentares combinadas.
A articulação do joelho é uma articulação uniaxial e a sua estabilidade depende da superfície osteoarticular, do menisco e do composto dos ligamentos articulares, especialmente o ligamento cruzado que está intimamente ligado ao menisco e forma uma estrutura “8” na articulação do joelho, que é a estrutura central do sistema de estabilidade da articulação do joelho [11]. Quando os ligamentos são lesados, perde-se o efeito estabilizador geral do sistema ligamentar. Por conseguinte, o tratamento das fracturas do planalto tibial com lesão ligamentar deve envolver não só o reposicionamento anatómico da fractura e uma fixação interna fiável, mas também uma reparação precoce e abrangente dos ligamentos, a fim de se obter um resultado satisfatório. A lesão meniscal combinada deve ser reparada e preservada na medida do possível.
2. o momento da cirurgia e as indicações para a cirurgia
É geralmente aceite que as fracturas complexas do planalto tibial para as quais é indicada a cirurgia devem ser realizadas numa base de emergência após a conclusão das investigações relevantes, tais como radiografias frontal, lateral e oblíqua do joelho, caso contrário devem ser adiadas até 7-10 dias após a lesão, quando a reacção do tecido tiver diminuído. Os pacientes devem ter fixação externa temporária ou tracção distal da tíbia, mas as fracturas complexas do planalto tibial estão frequentemente associadas a abrasões graves dos tecidos moles, e em casos de inchaço significativo e mau estado da pele, a cirurgia deve ser adiada e complementada com descongestionamento e hematomas. Em resumo, as fracturas complexas do planalto tibial são lesões de alta energia com graus variáveis de deslocamento bicondiliano ou medial do côndilo ou fracturas de colapso, pelo que o tratamento cirúrgico activo é geralmente defendido, mas tem sido sugerido que a cirurgia deve ser contra-indicada em pacientes mais velhos com degeneração significativa da articulação do joelho, bem como naqueles com cominuição grave do planalto bilateral que está para além da reparação [12].
3. considerações intra-operatórias
O exame intra-operatório deve ser minucioso, e para aqueles com lesões combinadas dos ligamentos cruzados e colaterais, a fixação interna eficaz deve ser realizada juntamente com o tratamento adequado, uma vez que a superfície da cartilagem articular é a base para um bom reposicionamento. A incisão cirúrgica deve ser feita para permitir a exposição adequada do colapso da fractura. No entanto, deve ter-se o cuidado de proteger os tecidos moles e evitar o desnudamento excessivo para reduzir a incidência de necrose da aba. A fixação deve ser feita de modo a que seja necessário um enxerto ósseo eficaz depois de uma fractura comprimida ou colapsada, mas não deve ser preenchida em excesso para evitar a separação e deslocação da articulação. O menisco deve ser reparado na medida do possível, a menos que seja gravemente danificado.
4. recuperação pós-operatória e exercício funcional
Não é aconselhável colocar peso na articulação demasiado cedo após a cirurgia, caso contrário, a superfície da articulação será propensa a inclinar-se ou colapsar. Salter acredita que a CPM (mobilização passiva das articulações dos membros inferiores) pode aumentar a capacidade nutricional e metabólica da articulação, estimular a diferenciação das células mesenquimais pluripotentes em cartilagem articular e acelerar a cicatrização da cartilagem articular e dos seus tecidos circundantes [13]. O consenso actual é que o uso de C P M permite o movimento passivo da articulação do joelho após a cirurgia e fornece uma boa base para prevenir a aderência do joelho. Recomenda-se que uma combinação de exercícios de contracção isométrica do quadríceps e exercícios funcionais de CPM seja realizada no período pós-operatório precoce para reduzir o inchaço e melhorar a nutrição da cartilagem articular. Honkonen et al. concluíram que a rigidez do joelho é significativamente aumentada nas fracturas do planalto tibial após mais de 4 semanas de travagem, pelo que se recomenda que para as fracturas de Schatzker tipo I, tipo II e tipo III, o peso parcial deve ser permitido após 3-6 semanas de cicatrização clara das lesões. Os exercícios que suportam todo o peso devem ser estritamente limitados a mais de 3 meses de pós-operatório para uma recuperação significativa da articulação do joelho.
Conclusão
O tratamento cirúrgico das fracturas colapsadas do planalto tibial é difícil e requer uma história detalhada e um exame físico e imagiológico minucioso para avaliar correctamente a lesão articular, bem como a selecção do momento adequado da cirurgia, materiais de enxerto ósseo apropriados e uma boa técnica e recuperação funcional científica pós-operatória. No entanto, a eficácia a longo prazo de cada opção de tratamento de enchimento ósseo com implantes, o efeito do enchimento na regeneração óssea e se a sua reabsorção está totalmente sincronizada com a formação óssea, e se forma um defeito ósseo após a reabsorção precisa de ser mais investigado. Entretanto, continuamos a aguardar com expectativa o desenvolvimento de novos materiais que proporcionem resultados promissores no tratamento de fracturas do planalto tibial colapsadas com enxerto ósseo.