A ocupação cística do pâncreas é um tipo mais específico de tumor pancreático, cuja incidência representa aproximadamente l% dos tumores pancreáticos [1]. Devido à localização anatómica profunda da lesão e ao longo ciclo de início, os sintomas clínicos não são óbvios e a detecção e diagnóstico precoces são difíceis. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem, a taxa de detecção das ocupações císticas do pâncreas tem vindo a aumentar. As ocupações císticas do pâncreas incluem tumores císticos primários e tumores sólidos com alterações císticas. Clinicamente, são geralmente classificados como neoplasia cística serosa (SCN), neoplasia cística mucinosa (MCN) e neoplasia intraductal papilar mucinosa (IPMN). A classificação de 2000 da OMS de neoplasma cístico pancreático foi definida como SCN, MCN e IPMN respectivamente, mas uma parte significativa da literatura chinesa ainda classifica habitualmente o SPT como neoplasma cístico pancreático primário [2]. Durante muito tempo, a incidência de tumores císticos do pâncreas tem sido baixa e os casos clínicos são pouco comuns. Há uma falta de consciência do seu comportamento potencialmente maligno, ao ponto de muitos tratamentos inadequados terem ocorrido na prática clínica. Alguns pacientes perdem o melhor momento para a cirurgia devido à espera e observação cega, enquanto outros sofrem de recorrência ou mesmo metástase devido a uma ressecção incompleta em resultado de uma cirurgia apressada. Portanto, uma compreensão correcta das características clínicas dos tumores císticos do pâncreas é de grande importância para orientar o tratamento clínico, escolhendo o plano de tratamento e o momento adequado, erradicando completamente o tumor e reduzindo a recorrência e mesmo a metástase do tumor. 1. classificação dos tumores císticos primários comuns do pâncreas 1.1 Classificação clínica: Os três tipos patológicos principais são comumente observados na prática clínica: neoplasia cística serosa (SCN), neoplasia cística mucosa (MCN), neoplasia cística papilar intraductal do pâncreas ( neoplasia intraductal da mucosa papilar (IPMN), IPMN). Existem três tipos de tumores: benignos, juncionais e malignos. Classificação morfológica: Existem normalmente quatro subtipos: microcístico, unicelular, multicelular, e com componentes sólidos. O tipo microcístico só é visto em adenomas plasmocísticos microcísticos, enquanto o tipo unicelular pode ser visto em adenomas plasmocísticos oligocísticos, MCN, IPMN, etc. O MCN está normalmente localizado na cauda do corpo pancreático e tem uma forma redonda com contornos suaves. O tipo multiroom pode ser visto em adenomas oligocísticos plasmáticos, MCN, IPMN, etc. Quando um tumor cístico do pâncreas está associado à dilatação do ducto pancreático, as três doenças são possíveis se a dilatação do ducto pancreático ocorrer apenas na extremidade proximal do tumor, enquanto que a dilatação do ducto pancreático ao longo ou apenas na extremidade distal só é vista em IPMN, provavelmente porque o muco segregado pelo tumor IPMN pode obstruir o ducto pancreático em qualquer lugar e causar dilatação do ducto pancreático distal, proximal ou inteiro, enquanto que o SCN e o MCN estão a ocupar efeitos causadores de compressão e dilatação do ducto pancreático e, portanto, só podem ocorrer na extremidade proximal. proximal ao tumor. Aqueles com um componente sólido incluem tumores pseudopapilares sólidos, tumores de células de ilhotas císticas e alterações císticas do cancro do pâncreas. O mais comum é o adenoma plasmocítico microcístico, caracterizado por múltiplos compartimentos (>6), pequenos quistos (≤2 cm) e lobularidade. Os subtipos menos comuns incluem o adenoma oligocítico plasmocítico, o adenoma plasmocítico sólido, o tumor cístico von Hippel-Lindau-associado e o adenocarcinoma plasmocítico cístico. Ocorrem também em mulheres de meia idade e idosas e são ambos unicompartimentais e multicompartimentais, sendo a cauda do pâncreas a mais comum. Em casos multicompartimentais, o número de quistos é frequentemente C6 e a cavidade cística é grande, com um diâmetro máximo de >2 cm e margens lisas; a calcificação em forma de casca de ovo da parede cística ou compartimentos é observada em 10%-25% dos casos, e por vezes são observadas irregularidades na parede cística, compartimentos e uma porção sólida acentuadamente melhorada, tudo isto sugerindo malignidade. Ocorre em homens idosos e inclui o tipo de ducto pancreático principal, o tipo de ducto pancreático ramificado e o tipo misto. Os dois últimos são frequentemente semelhantes a pilões na forma mono-atrial, enquanto a forma multiatrial contém frequentemente múltiplas formas de cisto, todas elas comunicando com o canal pancreático principal dilatado. Uma cavidade cística que comunica com o ducto pancreático principal por imagem é um sinal fiável para o diagnóstico de IPMN. Os tumores pseudopapilares sólidos tendem a ocorrer em mulheres jovens, com envelopes mais espessos, hemorragia intra-tumoral visível e aumento progressivo da porção sólida. Os tumores das células das ilhotas císticas do pâncreas são propensos à calcificação e as suas características ricas em vascularização são vistas no realce; mesmo que o tumor seja 95% cístico na área, pode ainda assim apresentar uma margem de lesão de fase arterial marcadamente forte. Os cancros pancreáticos maiores podem ocasionalmente sofrer necrose cística com aumento retardado da porção sólida, mas o crescimento infiltrativo do tumor resulta em fronteiras mal definidas e invade frequentemente os tecidos e vasos sanguíneos adjacentes, frequentemente com dilatação dos ductos pancreáticos e biliares [3]. Os pseudocistos são a lesão cística secundária mais comum do pâncreas. Os doentes têm geralmente um historial de pancreatite ou traumatismo abdominal e estão frequentemente associados a um aumento da amilase do sangue e da urina. As imagens revelam uma massa cística de parede fina bem definida ou uniformemente espessa com manifestações secundárias de pancreatite, tais como aumento da densidade de gordura em redor do pâncreas e espessamento da fáscia anterior esquerda. A presença de resíduos no interior do quisto pode ser utilizada para diferenciar um pseudocisto de um tumor cístico. De um modo geral, a ausência de um componente de tecido mole no interior de um pseudocisto é também um ponto de diferenciação de um tumor cístico. Os pseudocistos <6 cm são normalmente auto-resolutivos e o seguimento a curto prazo para observar o seu progresso também pode ajudar a diferenciá-los dos tumores císticos. Um historial do tumor primário ou metástases encontrado noutros locais pode ajudar no diagnóstico diferencial. Os teratomas císticos são frequentemente encontrados em crianças e jovens adultos e podem ter componentes gordos e calcificados, para além dos componentes císticos. Princípios de gestão das ocupações císticas do pâncreas A ressecção cirúrgica é o principal tratamento para a erradicação das lesões ocupacionais císticas do pâncreas. A imagem pré-cirúrgica combinada com a endoscopia pode ajudar a determinar o plano e a extensão da cirurgia. As imagens ajudam a determinar a localização, tamanho e relação com os órgãos circundantes e aderências de tumores císticos do pâncreas. O ultra-som e a TC podem normalmente clarificar o estado da lesão. Se a localização do tumor for mais profunda e a TC, etc. não for suficiente para dar informações claras, a localização clara da imagem também pode ser obtida por ressonância magnética. A endoscopia, endoscopia por ultra-sons e colangiopancreatografia retrógrada podem ser utilizadas na determinação da natureza benigna e maligna do tumor, o que pode obter informação histopatológica eficaz e ajudar a esclarecer melhor a natureza do tumor. No entanto, na maioria dos casos clínicos, ainda é difícil determinar o tipo patológico exacto do tumor cístico do pâncreas pré-operatório com base apenas em exames laboratoriais e de imagem, e por vezes a biopsia histopatológica também é difícil de excluir a possibilidade de malignidade. Para pacientes de difícil caracterização, a cirurgia agressiva é um meio importante para prevenir uma transformação maligna adicional do tumor. Se o diâmetro do tumor não exceder 3cm, e se o paciente não tiver sintomas óbvios e a patologia da biópsia do tecido excluir o tumor maligno, o paciente pode optar por não operar por enquanto e observar atentamente para seguimento. Se o tumor aumentar rapidamente durante o período de seguimento e o paciente desenvolver sintomas tais como desconforto abdominal, então a cirurgia deve ser realizada activamente. Para pacientes que não conseguem identificar o tipo patológico de tumor, para aqueles que têm dificuldade em identificar plasmocitoma ou cistadenoma mucinoso, para aqueles cujo tumor tem mais de 3 cm de diâmetro, ou para aqueles que têm sintomas clínicos óbvios, é recomendada a cirurgia activa. A ressecção tumoral deve ainda ser realizada em doentes que não possam ser claramente diagnosticados com cistadenoma plasmocítico, ou que estejam a causar sintomas clínicos. Nesta base, propõe-se que possa ser desenvolvido um plano cirúrgico individualizado para o paciente específico e que o momento específico e a abordagem cirúrgica possam ser escolhidos para o próprio paciente. Alguns estudiosos também acreditam que todos os tumores císticos do pâncreas devem ser tratados cirurgicamente assim que forem detectados. Como todos os tumores císticos do pâncreas, com excepção do plasmacitoma, têm o potencial de se tornarem malignos, a detecção precoce e o tratamento cirúrgico precoce é a regra. Com o desenvolvimento da tecnologia médica e o avanço dos instrumentos e técnicas cirúrgicas pancreáticas, a segurança da cirurgia pancreática tem sido grandemente melhorada. Em alguns grandes centros de cirurgia pancreática, a mortalidade cirúrgica e as complicações dos cirurgiões pancreáticos experientes foram reduzidas a níveis muito baixos, e a taxa de ressecção e sobrevivência pós-operatória dos tumores císticos benignos do pâncreas é muito melhor do que a dos tumores císticos malignos do pâncreas. Por conseguinte, acreditamos que para tumores císticos do pâncreas, deve ser feito um diagnóstico preliminar de estadiamento com base nas características clínicas da lesão e nas características de imagem, e a cirurgia deve ser considerada se a lesão for considerada como SCN e >3 cm; é necessária uma ressecção cirúrgica completa para MCN e IPMN, com ênfase no exame criopatológico intra-operatório para assegurar margens negativas. A abordagem cirúrgica específica deve ser considerada com base no tamanho do tumor, localização, tipo de patologia, relação com o ducto pancreático principal e a condição sistémica global do paciente. Os princípios gerais são a ressecção completa do tumor, a preservação do máximo de tecido pancreático normal possível e a protecção da função de secreção pancreática interna e externa. É importante notar que é necessária uma exploração intra-operatória completa do pâncreas. Foi relatado que mais de 40% dos adenomas intraductais da mucosa papilar do pâncreas podem ser uma lesão multicêntrica ou envolver todo o ducto pancreático numa fase inicial. Por conseguinte, defendemos que a ultra-sonografia intra-operatória deve ser realizada em todas as unidades disponíveis para evitar lesões microscópicas em falta e lesões múltiplas, e que a ultra-sonografia intra-operatória pode ajudar a determinar a relação entre o tumor e o ducto pancreático principal. O cistadenoma mucinoso do pâncreas é uma lesão pré-cancerosa reconhecida e a excisão cirúrgica precoce é a chave para alcançar a cura radical e melhorar o prognóstico. Mesmo em tumores infiltrativos, a ressecção radical é significativamente melhor do que no adenocarcinoma ductal do pâncreas. O cistadenoma mucoso do pâncreas ocorre mais frequentemente na cauda do pâncreas. À medida que a idade do paciente aumenta, aumenta também a probabilidade de evolução do adenoma para o cancro invasivo. Os adenomas papilares mucinosos nos ductos pancreáticos também podem estar associados a malignidade. Portanto, se houver uma alta suspeita de adenoma intraductal da mucosa papilar ou pseudopapilar sólido do pâncreas, a exploração cirúrgica precoce deve ser realizada e a extensão da ressecção deve ser determinada intra-operatoriamente em conjunto com a criopatologia para melhorar muito o prognóstico do paciente. A patologia congelada é rotineiramente executada distalmente às margens, e se as margens forem positivas, a ressecção deve ser expandida até que as margens sejam negativas, por vezes exigindo mesmo pancreatectomia total e, no caso de IPMN invasiva, dissecção de gânglios linfáticos expandidos. A taxa de sobrevivência do adenoma intraductal da mucosa papilar invasiva total do pâncreas após pancreatectomia total é relatada como significativamente melhor do que a do cancro pancreático no mesmo período. Em contraste, o tumor pseudopapilar sólido é um tumor exócrino do pâncreas oculto com uma alta taxa de ressecção, longa sobrevivência e resultado cirúrgico satisfatório. Os tumores císticos da cabeça e pescoço do pâncreas podem ser tratados por pancreaticoduodenectomia. Para adenoma cístico mucinoso e tumor pseudopapilar sólido do pâncreas localizado na cabeça e pescoço do pâncreas sem manifestações invasivas óbvias, é viável a pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro. Para tumor cístico plasmático na cauda do corpo do pâncreas, é viável a pancreatectomia segmentar ou a ressecção caudal do pâncreas com preservação do baço. Os tumores localizados no corpo do pâncreas podem ser tratados por pancreatectomia segmentar com drenagem distal jejunal Roux-en-Y do coto pancreático para evitar a fuga pancreática. Para cistadenoma plasmocítico, se o tumor estiver localizado superficialmente na cabeça do pâncreas e no gancho, e o diâmetro máximo for inferior a 2,5 cm, a simples remoção do tumor pode ser realizada se não houver contra-indicações claras à cirurgia, mas isto deve ser feito com cautela e deve ser dada atenção à possibilidade de fuga pancreática após a remoção do tumor. No entanto, deve ser realizada com cautela e deve prestar-se atenção à possibilidade de fugas pancreáticas após a remoção do tumor. É utilizado em doentes cujo tumor se encontra na superfície do pâncreas, a uma certa distância do ducto pancreático principal e onde a distância até à margem de incisão não é necessária. Contudo, a incidência da fístula pancreática pós-operatória é ligeiramente superior e deve ser colocada uma drenagem adequada [4]. A ressecção distal do pâncreas é possível para tumores na cauda do pâncreas, e o baço pode normalmente ser removido ao mesmo tempo. Para tumores mucinosos localizados na cauda do pâncreas, se não houver manifestação invasiva óbvia, a ressecção do pâncreas distal também pode ser realizada para evitar infecções pós-operatórias graves e para satisfazer os requisitos de tratamento de tumores radicais, cortando a artéria esplénica e preservando o baço. Nos últimos anos, adoptámos a ressecção laparoscópica do pâncreas distal com preservação do baço para tumores pancreáticos caudais, que é uma operação segura com bons resultados e rápida recuperação.