Os traumas pancreáticos são responsáveis por cerca de 2% dos traumas abdominais, dos quais 5% são causados por traumas contundentes e 8% por traumas agudos. A apresentação clínica do trauma pancreático é insidiosa, o diagnóstico precoce é difícil, e as taxas de morte e complicações são extremamente elevadas, até 30% e 45% respectivamente [1]. Por conseguinte, é importante encontrar métodos oportunos e eficazes de diagnóstico precoce e tomar as decisões de tratamento correctas para melhorar o prognóstico dos pacientes. Diagnóstico pré-operatório de trauma pancreático A lesão pancreática simples é difícil de diagnosticar numa fase precoce porque não existem sinais e sintomas óbvios. A sensibilidade e especificidade da amilase sanguínea e urinária e do ultra-som são fracas, enquanto a TC pode diagnosticar a ruptura pancreática, a retenção do líquido peripancreático e a hipertrofia fascial prerrenal, mas existe um certo grau de sub-diagnóstico da lesão ductal pancreática simples. A integridade do ducto pancreático principal é o factor mais importante que afecta o prognóstico dos doentes com traumatismo pancreático [2]. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP), como técnica intervencionista minimamente invasiva, tornou-se o padrão de ouro para o diagnóstico do trauma pancreático e desempenha um papel importante no seu tratamento devido às suas vantagens significativas na visualização do ducto pancreático, colocação de stent do ducto pancreático e drenagem. Para pacientes com traumatismo pancreático, as vantagens da CPRE incluem: (i) a visualização precoce, precisa e visual do ducto pancreático rompido, minimizando o risco de diagnósticos perdidos devido à TC e outros exames de imagem; (ii) a capacidade de ser utilizada no pré-operatório, intra e pós-operatório com boa dinâmica; e (iii) os resultados da visualização podem orientar a implementação de decisões de tratamento. Takishima [3], um estudioso japonês, estabeleceu critérios de classificação das lesões com base nos resultados da visualização dos ductais pancreáticos (ERP) através de um estudo de caso retrospectivo (Quadro 1). Os doentes com grau 1 e 2A podem ser tratados de forma conservadora, enquanto os doentes com lesões até ao grau 2B requerem cirurgia de drenagem de emergência; os doentes com grau 3 têm envolvimento da lesão do ducto pancreático principal e são seleccionados para pancreatectomia distal, pancreaticoduodenectomia ou jejunostomia pancreática com anastomose de Roux-en-Y, dependendo se a lesão está no corpo caudal ou na cabeça do pâncreas, respectivamente. Este método de classificação pode orientar os clínicos para localizar e diagnosticar a lesão pancreática no menor tempo possível e desenvolver outras medidas de tratamento para prevenir complicações e reduzir a morbilidade e mortalidade. Apesar destas vantagens, a CPRE tem certos inconvenientes, incluindo: (1) a taxa de complicações da CPRE é elevada em condições de emergência, até 3-5%, principalmente pancreatite; (2) a intubação é difícil em doentes com edema duodenal pós-traumático da mucosa, e cerca de 10% dos doentes têm intubação sem sucesso ou visualização inadequada; (3) num número muito pequeno de doentes, os resultados de visualização não são consistentes com os resultados da exploração abdominal. ④ É necessário um endoscopista experiente para realizar o procedimento. Em comparação com a CPRE, a CPRE também pode mostrar lesões no canal pancreático principal e nos seus ramos, e tem a vantagem de não ser invasiva. É adequada para pacientes com alterações anatómicas que dificultam a intubação da CPRE, tais como o esvaziamento pilórico e a diverticulose duodenal, e também pode mostrar a presença de lesões combinadas a outros órgãos abdominais, mas não pode realizar procedimentos terapêuticos. Nos últimos anos, novas técnicas como a ecografia contrastada (CEUS) têm sido utilizadas para diagnosticar lesões pancreáticas, mas a sua sensibilidade e especificidade continuam por ver. Tabela 1 Critérios de classificação ERP para lesão pancreática Grau de lesão Grau radiográfico Grau de tratamento Dano pancreático normal Grau de não-operativo Dano pancreático de grau Ramo Dano pancreático de grau não-operativo Fuga pancreática no parênquima pancreático Grau não-operativo Fuga pancreática que se estende para a cavidade retroperitoneal Dissecação e drenagem necessárias Grau de tratamento Dano pancreático principal Dano pancreático principal Dano pancreático localizado caudalmente no corpo do pâncreas Ressecção do corpo pancreático principal Dano pancreático localizado na cabeça do pâncreas Duodenectomia pancreática/ jejunostomia pancreática Anastomose de Roux-en-Y Tratamento cirúrgico do trauma pancreático O tratamento cirúrgico deve ser considerado conservador, excepto para pacientes sem sinais óbvios de peritonite, sem outras lesões orgânicas, hemodinamicamente estável e sem ruptura do ducto pancreático principal detectado no diagnóstico pré-operatório. A abordagem cirúrgica baseia-se nos resultados da autópsia, combinados com a classificação de cinco graus de lesão pancreática da Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST). Os doentes em graus I e II, onde apenas estão presentes contusões ou lacerações, mas o ducto pancreático não está envolvido e não há perda de tecidos, podem ser tratados apenas com drenagem. Para lesões pancreáticas distais de grau III envolvendo o ducto pancreático do lado esquerdo dos vasos mesentéricos superiores, deve ser realizada uma pancreatectomia distal, com a secção do ducto pancreático principal proximal ligada com suturas não absorvíveis e a secção pancreática fechada com suturas duplas e coberta com um grande omento, enquanto que para lesões pancreáticas de grau III no lado direito dos vasos mesentéricos superiores, a extremidade proximal deve ser fechada e a extremidade distal deve ser fechada com uma anastomose Roux-en-Y ao jejuno. Se a cabeça do pâncreas estiver envolvida, a cirurgia deve ser realizada dependendo da combinação de lesões duodenais e jugulares. Em pacientes sem lesões combinadas, é possível a ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno. Em casos de lesão combinada pancreáticaoduodenal, a diverticulização do duodeno ou a exclusão pilórica pode ser uma opção. A diverticulização duodenal deixa o duodeno aberto, com apenas fluido pancreático e uma pequena quantidade de bílis passando, criando um divertículo de baixa pressão que facilita a cura do duodeno danificado. A cirurgia de exclusão pilórica repara a ferida duodenal através da incisão do seio gástrico, bloqueando o piloro, e anastomosando a incisão do seio ao jejuno. Este procedimento substituiu gradualmente o anterior nos últimos anos, devido à sua relativa facilidade de operação e curta duração. A principal complicação da DP é a pancreaticoduodenectomia (DP), com uma incidência de 50% e uma taxa de mortalidade pós-operatória de 30%-60%. Alguns estudiosos tentaram reduzir a incidência da fístula anastomótica utilizando a técnica de anastomose de camada única e a técnica de anastomose pancreático-entérica agrupada, e obtiveram certos resultados. O valor da endoscopia no tratamento do trauma pancreático O valor da endoscopia no tratamento do trauma pancreático precoce Com o desenvolvimento de técnicas endoscópicas e materiais de intervenção médica, foram relatados frequentemente casos bem sucedidos de trauma pancreático tratados pela ERCP. O conceito central é restaurar a integridade do ducto pancreático, reduzir ou bloquear as fugas pancreáticas, criar oportunidades de tratamento posterior e reduzir o risco de tratamento. O stent transpapilar (TPS) ou a drenagem nasopancreática residente (NPD) é a base da CPRE para os traumas pancreáticos. O stent ou dreno suporta e liga a ruptura da conduta pancreática para parar a fuga pancreática, acelerando assim a cura e reduzindo a pressão interna no sistema de condutas pancreáticas.Kim et al[4] relataram três casos de ruptura da conduta pancreática principal tratada com TPS com fuga pancreática confinada ao parênquima. Os stents foram removidos com sucesso 11 dias após a cirurgia. Em doentes com traumatismo pancreático único precoce que são hemodinamicamente estáveis e têm um ducto pancreático parcialmente rompido que ainda pode ser ligado por stent, a TPS ou NPD atempada pode por vezes impedir uma pancreatectomia de emergência arriscada. Tratámos cinco pacientes com traumatismo pancreático precoce com esta técnica e todos recuperaram bem. Nestes pacientes, colocamos profilaticamente um stent biliar ao lado do stent do ducto pancreático devido ao potencial de papiledema e obstrução secundária biliar e de comprometimento hepático como resultado de uma lesão pancreática. e as principais complicações da NPD incluem: ① estenose ductal pancreática secundária após a remoção do stent, cuja causa pode ser devida ao próprio trauma ou ao stent e ainda não foi esclarecida. Nos últimos anos, alguns estudiosos têm utilizado stents de pequeno diâmetro (3-Fr ou 4-Fr) sem uma extremidade interna não flangeada para substituir os stents convencionais para TPS. (ii) bloqueio do stent: alguns estudos descobriram que a incidência de bloqueio é proporcional à duração da colocação do stent; (iii) migração do stent; e (iv) erosão e infecção duodenal. Em doentes com lesão precoce, a TPS e a NPD têm um melhor resultado clínico quando as duas extremidades do ducto pancreático se rompem com sucesso. A segurança e eficácia desta técnica está ainda por avaliar devido à escassez de relatórios de casos relevantes e à falta de conclusões a partir de grandes amostras de estudos clínicos controlados aleatorizados. O papel da endoscopia no tratamento das complicações tardias do traumatismo pancreático As principais complicações tardias do traumatismo pancreático incluem fugas pancreáticas crónicas e pseudocistos pancreáticos. Esta última é uma acumulação restrita de fluido rico em enzimas pancreáticas, rodeada por uma parede cística não epitelial. Os pseudocistos pancreáticos persistentes podem levar a complicações graves, tais como infecção, formação de abcessos, hemorragia devido à erosão dos vasos sanguíneos circundantes, ruptura em órgãos adjacentes e compressão de órgãos adjacentes, exigindo uma drenagem imediata. Os procedimentos tradicionais de drenagem incluem drenagem externa, drenagem interna e pancreatectomia parcial. Actualmente, o procedimento convencional mais utilizado é a anastomose Roux-en-Y do jejuno cístico, que é um procedimento de drenagem interna e é adequado para quistos em todas as áreas, especialmente para quistos na cauda do pâncreas. A complicação mais comum no período pós-operatório imediato é a hemorragia gastrointestinal, que é a principal causa de morte nos doentes após a cirurgia. Nos casos em que o estômago ou duodeno tem uma parede comum com o pseudocisto, os pseudocistos pancreáticos podem ser drenados por ultra-sons ou por punção transgástrica guiada por TC, incluindo principalmente a drenagem gástrica cística e a drenagem da duodenostomia cística, com uma taxa de sucesso mais elevada e uma taxa de complicação global significativamente inferior à da cirurgia aberta tradicional, principalmente para penetração gastrointestinal e hemorragia. Nos últimos anos, houve avanços no tratamento de fugas pancreáticas crónicas pós-traumáticas e pseudocistos pancreáticos, e Lin [5] e outros relataram o tratamento bem sucedido da formação de pseudocistos após o trauma pancreático convencional AAST classe IV por drenagem endoscópica transpapilar (ETD). Também foram relatados resultados satisfatórios com a drenagem pancreática transnasal (NPD). No entanto, semelhante a esta técnica para traumas precoces, há uma alta incidência de estenose do canal pancreático secundário principal. Em resumo, a cirurgia convencional ainda é a base do tratamento do traumatismo pancreático, mas novas técnicas, incluindo a endoscopia, têm demonstrado as suas vantagens em termos de sensibilidade diagnóstica, precisão e tratamento minimamente invasivo, e têm grande promessa de aplicação. Para pacientes com trauma pancreático, é necessário um diagnóstico atempado e preciso e uma avaliação de risco, bem como a selecção de métodos de tratamento apropriados, para minimizar a incidência de complicações e alcançar o melhor resultado.