Avanços na medicina chinesa e ocidental para a doença de Crohn
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crónica granulomatosa do tracto gastrointestinal de etiologia desconhecida que pode afectar qualquer parte do tracto gastrointestinal, principalmente o íleo terminal e o hemicolectum direito. Nas fases iniciais da doença, a resposta inflamatória é a manifestação principal, e à medida que a doença progride através de repetidos episódios e remissões, podem desenvolver-se complicações tais como perfuração, restrição intestinal, obstrução e formação de fístulas.
Os princípios principais do tratamento são controlar a fase activa da doença, prevenir e controlar as complicações, e melhorar a qualidade de vida. Com a investigação aprofundada sobre a patogénese da DC e de novos fármacos, houve muitos avanços no tratamento da DC. Este artigo centra-se nos avanços no tratamento da doença de Crohn nos últimos anos.
1. tratamento geral e terapia dietética
A cessação do tabagismo é uma das medidas extremamente importantes. A ênfase é colocada na modificação alimentar e na suplementação nutricional, nutrição elevada, dieta pobre ou sem dregs, ácido fólico, vitamina B2 e outras multivitaminas e oligoelementos. Estudos demonstraram que a aplicação de dietas elementares (nutrição gastrointestinal completa) pode dar nutrição aos pacientes enquanto se controla a actividade da lesão, e é particularmente adequada para a DC do intestino delgado sem complicações locais.
A nutrição parenteral completa só é utilizada para desnutrição grave, fístula intestinal e síndrome do intestino curto e não deve ser aplicada por muito tempo. Estudos recentes demonstraram que a nutrição parenteral total e a dieta elementar intestinal não só aumentam a ingestão de nutrientes no organismo e melhoram o estado nutricional, mas também diminuem a carga antigénica na luz intestinal e reduzem a resposta inflamatória, ao mesmo tempo que melhoram o estado nutricional sistémico e ajudam na recuperação das lesões.
Os testes de alergénios alimentares são enfatizados. Exames clínicos recentes mostraram que muitos pacientes não são alérgicos a peixe, camarões e caranguejos, mas sim a alimentos ricos em amido. É por isso que é tão importante fazer testes de alergia alimentar.
2. preparações de ácido salicílico
As preparações de ácido salicílico têm uma longa história como medicamentos tradicionais de primeira linha para o tratamento de pacientes com DC leve a moderada, consistindo principalmente em salazosulfapiridina (SASP) e ácido 5-aminosalicílico ou mesalazina (5-ASA). neuropatia periférica, etc.
Existem fórmulas de libertação controlada 5-ASA recentemente desenvolvidas, tais como a mesalazina, que libertam moléculas de fármacos localmente no íleo terminal e no cólon, e são adequadas para tratamento de manutenção em doentes com formas ileocólicas leves e em remissão de DC. A eficácia dos fármacos 5-ASA para manutenção em remissão é incerta.
3. glucocorticoides
Os glicocorticóides são eficazes no controlo da actividade da doença, mas não podem ser utilizados para terapia de manutenção. São utilizados principalmente em doentes com doenças moderadas ou graves de todos os tipos, bem como em doentes ligeiros a moderados que são ineficazes com preparações de ácido aminosalicílico, e incluem principalmente os glicocorticóides tradicionais (por exemplo, prednisona, hidrocortisona) e os novos glicocorticóides (budesonida).
Os glicocorticóides tradicionais são a droga de eleição para induzir a remissão da DC moderada a grave. 60% a 80% dos pacientes começam a apresentar efeitos 10 a 14 d após a prednisona, mas complicações graves como insuficiência adrenocortical, osteoporose, hipertensão, diabetes mellitus, úlceras pépticas, infecções e perturbações psiquiátricas podem ocorrer durante a utilização a longo prazo.
Para reduzir a incidência de reacções adversas, os investigadores desenvolveram novos glucocorticoides com alta bioactividade e afinidade receptora que podem ser rapidamente metabolizados no fígado após absorção com pouca ou nenhuma entrada na circulação geral, dos quais os comprimidos de libertação prolongada de budesonida são um exemplo típico. A droga é lentamente libertada no íleo terminal e no cólon ascendente, e os efeitos adversos sistémicos são significativamente reduzidos à medida que 90% dos componentes da droga são metabolizados pelo fígado. A prednisona é mais eficaz do que a budesonida em DC, mas a incidência de reacções adversas é significativamente menor com a budesonida do que com a prednisona. Para alguns pacientes com doenças recorrentes, ineficácia hormonal ou dependência durante o tratamento, a adição de agentes imunossupressores também pode ser considerada. Glucocorticóides (incluindo budesonida) também não são recomendados para tratamento de manutenção devido a múltiplas reacções adversas.
4. imunossupressores
Os imunossupressores estão sobretudo indicados em doentes que são refractários ou dependentes de terapia hormonal, ou que têm fístulas recorrentes. Também pode ser utilizado directamente, mas devido ao seu lento início de acção, é principalmente utilizado para manter a remissão, por exemplo, em combinação com glicocorticóides para melhorar a eficácia em doentes com DC activa.
O MTX é um inibidor da síntese do folato e é eficaz no controlo da DC activa e na prevenção de recaídas na remissão. Pode ser utilizado no tratamento de doentes dependentes ou ineficazes de glicocorticóides e em doentes com DC resistentes aos análogos purínicos. Os imunossupressores são propensos a reacções adversas digestivas (incluindo náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, estomatite, dispepsia, etc.), danos hepáticos, supressão da medula óssea, dor óssea e outras reacções adversas, e as análises ao sangue e função hepática devem ser revistas regularmente aquando da sua utilização. Alguns pacientes são incapazes de o tolerar devido ao grande número de efeitos secundários.
5. agentes biológicos
Com a investigação aprofundada sobre a patogénese da DC, ocorreu uma nova mudança na escolha de medicamentos de tratamento clínico, dos anti-inflamatórios tradicionais para a transição gradual para o uso de agentes biológicos. Actualmente, os principais agentes clínicos anti-necrose tumoral utilizados para tratar a DC são os seguintes: infliximab (IFX), adalimumab (ADA), tolimumab (Certolizumabpegol), natalizumab (Natalizumab), etc.
IFX é um anticorpo anti-TNF-α quimérico IgG1 do rato sem efeito de dose, e é actualmente o anticorpo anti-TNF-α mais eficaz e amplamente utilizado. Contudo, o uso de IFX aumenta a incidência de infecção, especialmente naqueles que utilizam medicamentos imunossupressores em combinação, e devido à natureza imunogénica do próprio IFX, podem ocorrer reacções de infusão e reacções de hipersensibilidade durante o tratamento, sendo por isso contra-indicadas em doentes com pneumonia, tuberculose, obstrução intestinal e neurite óptica.
Embora a intervenção precoce de agentes biológicos tenha um impacto positivo no curso da doença, ainda não há substituto para o papel da terapia imunossupressora clássica na manutenção da remissão a longo prazo. Muitos especialistas defendem a utilização de anticorpos monoclonais anti-TNF em combinação com agentes imunossupressores no tratamento precoce de doentes com DC moderada a grave como forma de aumentar a eficácia com base nos resultados de estudos clínicos obtidos com a combinação de IFX e agentes imunossupressores no tratamento da DC Os resultados dos estudos clínicos foram publicados.
Embora não existam ensaios clínicos comparativos comparando múltiplos agentes anti-TNF, múltiplos agentes biológicos parecem ter a mesma eficácia na manutenção da remissão. No entanto, a IFX está no mercado há mais tempo e tem mais dados de estudos clínicos e experiência de aplicação para o tratamento de CD [11].
6. drogas antimicrobianas e probióticos
As infecções microbianas são consideradas como um factor potencial no desenvolvimento da DC, e a terapia antimicrobiana deve ser agressivamente utilizada em doentes com co-infecções, doenças graves e DC com complicações tais como abcessos e fístulas abdominais, interintestinais e perianais. Os agentes clínicos mais utilizados são o metronidazol e as quinolonas (ciprofloxacina), o primeiro dos quais inibe o crescimento de bactérias anaeróbias no intestino e é imunossupressor, afecta a quimiotaxia leucocitária e tem um bom efeito nas lesões perianais; enquanto que a ciprofloxacina é eficaz nas fístulas.
Devido ao elevado número de reacções adversas à utilização a longo prazo de ambos, são geralmente utilizados clinicamente em combinação com outras drogas terapêuticas por períodos curtos. Em casos de infecções graves coexistentes, antibióticos apropriados, medicamentos antibacterianos de largo espectro frequentemente avançados, tais como meropenem, linezolida, etc., devem ser seleccionados com base em testes de alergia a medicamentos. Vale a pena mencionar que se pensa que o metronidazol tem efeitos imunomoduladores.
Os probióticos colonizam o intestino humano e podem regular as perturbações microecológicas e prevenir a diarreia, rejeitando competitivamente os detritos. Alguns metabolitos podem também estimular a função imunitária não específica do corpo e melhorar a imunidade do organismo, desempenhando um papel sinérgico na manutenção da DC em remissão, e são principalmente utilizados para o tratamento de manutenção da DC em remissão. Alguns autores acreditam que o apoio nutricional e os probióticos não têm qualquer efeito sobre a recidiva durante o período de manutenção.
7. Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
Há menos investigação básica sobre esta doença na MTC. Embora não haja registo do nome da doença de Crohn na medicina chinesa antiga, existem ricas discussões sobre o tratamento de sintomas semelhantes da doença e uma compreensão mais completa da sua etiologia e patogénese. No “The Case of Surgery” de Wang Ji, “Uma dor vaga no tianshu é uma gangrena do intestino grosso; uma ligeira subida da carne sobre ela é um carbúnculo do intestino grosso”. No “Qi Xiu Liang Fang”, “Fuga é o significado de fuga, por vezes descarga solta, ou como trabalho de parto para curar; diarreia, um momento de água para ir como fuga por injecção”.
No Livro de Ouro da Matança, resume-se que “o carbúnculo intestinal é um abdómen inchado e inchado, com dores como a gonorreia quando pressionado, a micção é auto-reguladora, febre e suor de vez em quando, e frio cruel, e o pulso é lento e apertado, o pus ainda não se formou, pode ser abaixado, quando há sangue; o pulso está inundado, o pus tornou-se”. No “First Essentials of Medicine”: “Redness and pain around the anus …… a pus out of the anus is a canker sore”. Além disso, nos livros médicos antigos, existe frequentemente a doença do “intestino cruzado”, o que significa que a urina e as fezes saem em locais diferentes, e assim por diante. Portanto, de acordo com os seus sintomas, pode ser classificado como “dor abdominal”, “diarreia”, “cancro intestinal”, “sangue nas fezes”, “fístula anal”, etc. Os sintomas podem ser classificados como “dor abdominal”, “diarreia”, “cancro do intestino”, “sangue nas fezes”, “fístula anal”, etc. Os doentes com DC refractária grave têm frequentemente dores abdominais, diarreia, carbúnculos intestinais, sangue nas fezes e fístula anal ao mesmo tempo.
A medicina chinesa acredita que esta doença se deve principalmente a males externos, alimentação deficiente, distúrbios emocionais e deficiências nos órgãos internos. É frequentemente uma combinação de deficiência e actualidade, com provas concorrentes ou combinadas, e a chave para a patogénese da DC é o congestionamento do Qi e do sangue, humidade e deficiência do baço e dos rins.
A deficiência dos órgãos internos deve-se principalmente à deficiência do baço. Quando o qi do baço é danificado, a humidade é gerada a partir do interior, e quando a humidade está estagnada durante muito tempo, é muitas vezes transformada em calor, o que fomenta a humidade e o calor, estagna entre os intestinos, perturba a condução, e combate com o qi e o sangue, danificando os canais sanguíneos, resultando em estagnação do sangue, derrota do sangue e decomposição da carne, e ulceração interna. Com o tempo, isto também pode afectar os rins e levar a deficiências tanto do baço como dos rins, dificultando a sua cura. Portanto, a humidade, estagnação do sangue e Qi, e deficiência de baço são as chaves para a patogénese desta doença. Por sua vez, quando o baço é deficiente no transporte e na transformação, a humidade surgirá de dentro, formando um círculo vicioso.
Como se afirma no livro, “as aftas intestinais são causadas pela humidade, calor e estase sanguínea no intestino delgado” e “as aftas dependem do baço e da terra”. Por conseguinte, acreditamos que as causas da dor abdominal, diarreia, sangue nas fezes e fístula anal estão principalmente centradas na patologia do baço e do estômago, com o baço e o estômago a inverter a elevação e a descida, misturando o qi claro na parte inferior do corpo, resultando em comida e diarreia, e deficiência de terra e multiplicação da madeira resultando em dor abdominal.
”Frio, calor, humidade, comida, qi e sangue bloqueiam o tracto gastrointestinal e esgotam o baço e o estômago. Portanto, o tratamento deve basear-se no fortalecimento do baço, beneficiando o qi e cultivando a terra, complementado pela resolução do pus, a dissipação da humidade, o qi em movimento e o sangue revigorante. Fórmula principal: Tonificação de Zhong Yi Qi Tang com adição e subtracção.
É utilizada há quase mil anos e é uma das dez fórmulas mais famosas da medicina chinesa. É constituída por Huang Qi, Ginseng, Atractylodes Macrocephala, Licorice Assado, Angelica Sinensis, Chen Pi, Sheng Ma e Chai Hu. Astragalus beneficia Qi como o governante, Radix et Rhizoma Ginseng, Atractylodes Macrocephala e Atractylodes Macrocephala fortalecem o baço e beneficiam Qi como sujeitos, Radix Angelicae Sinensis tonifica o Sangue e revigora o Sangue, Pericarpium Citri Reticulatae resolve o catarro, e Sheng Ma e Chai Hu elevam Yang Qi. A fórmula é eficaz na promoção do Yang e no levantamento do Qi, fortalecendo o Baço e beneficiando o Qi, e revigorando o Sangue e regulando o Qi.
O Plano de Diagnóstico e Tratamento da Sociedade Chinesa de Medicina Integrativa (CCM) classificou a colite ulcerosa em seis tipos, incluindo o Calor Húmido no intestino grosso, Fraqueza do Baço-Qi, Deficiência do Baço-Kidney-Yang, Deficiência do Fígado-Depressão- Baço, Deficiência do Yin-Blood e Calor Húmido no Baço-Frio. A classificação acima pode ser utilizada como referência clínica para seleccionar o tratamento adequado.
Resumo.
No tratamento da DC, a forma mais directa e eficaz de tratar os doentes com DC é normalizar a utilização racional dos medicamentos. O DC é a causa mais importante de tumores intestinais pré-cancerosos e tem várias vezes mais probabilidades de se tornar canceroso do que os pólipos neoplásicos intestinais comuns. É importante estar vigilante e submeter-se às investigações necessárias a fim de receber um tratamento oportuno e adequado.
De todas as opções de tratamento disponíveis, o objectivo do tratamento da DC é controlar a actividade da doença, aliviar os sintomas e prevenir complicações. A escolha do medicamento deve basear-se na localização, actividade, duração da doença e presença de complicações, bem como planos de tratamento individualizados baseados no historial médico anterior do paciente, efeitos adversos e a presença ou ausência de manifestações extra-intestinais.
Nos últimos anos, o tratamento da DC está gradualmente a mudar da terapia tradicional com medicamentos para a terapia biológica imunomoduladora. Deve ser dada atenção aos efeitos secundários tóxicos dos vários medicamentos utilizados no tratamento da DC. A medicina chinesa também desempenhou um papel significativo no controlo do CD, no tratamento de manutenção durante a remissão, e na promoção da recuperação do corpo.