Em 2013, Ananthakrishnan AN et al publicou na prestigiada revista médica Gastroenterology uma observação baseada no Estudo de Saúde de Enfermeiras, um estudo prospectivo que analisa dados de 170.766 mulheres seguidas durante até 26 anos. A incidência anual de doença inflamatória intestinal na população observada foi de 8/100.000 para a doença de Crohn e 10/100.000 para a colite ulcerosa. O estudo dividiu a população em cinco grupos iguais com base na ingestão de fibras alimentares e comparou as mulheres de 1/5 (ingestão mediana de fibras alimentares 24,3g/dia) com a de 1/5 inferior e encontrou uma redução na incidência da doença de Crohn de aproximadamente 40% (HR 0,59 95% CI 0,39-0,90). O consumo de fibra alimentar derivada de fruta reduziu o risco de doença em 43% (HR 0,57 95% CI 0,38-0,85), a fibra alimentar derivada de vegetais tendeu a reduzir a incidência da doença de Crohn mas não foi estatisticamente diferente (HR 0,74 95% CI 0,50-1,07), enquanto que a fibra alimentar derivada de cereais, farinhas integrais e leguminosas não parece alterar o risco de doença. A fibra alimentar era superior à CD cólica (HR 0,62 95% CI 0,38-1,01) na redução da doença de Crohn ileal (HR 0,47 95% CI 0,22-1,00) ou da doença de Crohn ileocolónica (HR 0,50 95% CI 0,29-0,86). Nem a ingestão total de fibras alimentares nem a ingestão de cada categoria de fibras alteraram o risco de colite ulcerosa. O consumo médio de fibra alimentar para a parte superior 1/5 das frutas foi de 6,4g/dia, o que equivale aproximadamente a 2 maçãs ou bananas (sic) de tamanho médio. A possível razão para a sua reduzida incidência da doença de Crohn é que a fibra de fruta contém mais fibra fermentável solúvel, que regula a flora intestinal inibindo a translocação da flora e a fermentação para SCFA inibindo a transcrição de NFkb e factores pró-inflamatórios. Certos componentes dos vegetais activam receptores de hidrocarbonetos arilo e modulam a resposta imunitária aos antigénios intestinais extrínsecos. Este estudo forneceu informações importantes sobre a associação entre doença inflamatória intestinal e fibra alimentar como a primeira observação prospectiva a longo prazo de uma grande amostra, e atraiu a atenção aquando da publicação. Uma revisão de Kaplan GG, publicada no mesmo número, concluiu que os estudos retrospectivos da esperança vestigial têm sido deficientes devido a erros de recordação, baixa fiabilidade de avaliações dietéticas únicas, e pequenas amostras, pelo que os resultados de estudos anteriores têm sido contraditórios. O presente estudo, como observação prospectiva, com [avaliações realizadas de dois em dois anos e utilizando informações médicas pessoais como base de diagnóstico, tem dados mais fiáveis e os seus resultados são de alto valor de referência. No entanto, existem algumas advertências ao papel: em primeiro lugar, o inquérito descobriu que as fibras de fruta eram eficazes para a prevenção de Crohn, mas uma vasta gama de outras fibras não foram contadas separadamente e a ingestão de fibras solúveis e insolúveis não pôde ser bem diferenciada. Em segundo lugar, o estudo foi realizado principalmente em fêmeas adultas brancas e bem educadas e os resultados ainda não podem ser directamente estendidos a diferentes raças, géneros e grupos etários. Os 1/5 do grupo de maior ingestão de fibras alimentares neste estudo eram também menos fumadores, mais leves em peso e utilizadores menos regulares de aspirinas, e embora os efeitos destes factores possam ser eliminados estatisticamente, os efeitos dos factores de confusão ainda precisam de ser considerados. O consumo de fibra alimentar recomendado pela Associação Médica Americana é de 14g de fibra alimentar por cada 1000kcal de energia, pelo que as mulheres e os homens adultos devem consumir 25g ou 38g de fibra alimentar por dia, respectivamente, mas o subgrupo com o consumo mais elevado de fibra alimentar neste caso só consumiu cerca de 24g, indicando que a maioria das mulheres não consome o suficiente. Estudos futuros devem também analisar os diferentes efeitos da fibra alimentar na doença de Crohn e na colite ulcerativa, os efeitos da fibra alimentar na doença de Crohn em diferentes locais e características comportamentais (penetração, estricção), e a quantidade e o calendário da fibra alimentar necessária para prevenir a doença de Crohn. Stein AC et al. questionaram a relação causal derivada deste estudo. Na doença de Crohn existe um longo intervalo de tempo entre o início dos primeiros sintomas e um diagnóstico definitivo, quanto mais velha for a idade, tanto mais. Devido à presença de estrangulamentos intestinais, a ingestão de fibras alimentares durante este período pode levar a uma exacerbação dos sintomas, pelo que os doentes com a doença de Crohn reduzem automaticamente a sua ingestão de fibras alimentares. Vários pacientes com doença inflamatória intestinal neste estudo contaram principalmente dados sobre a ingestão de fibras alimentares de 2 a 4 anos antes do seu diagnóstico, pelo que é possível que a redução da ingestão de fibras alimentares devido à restrição intestinal tenha sido considerada como a etiologia do diagnóstico posterior da doença de Crohn. O íleo doente é mais fino e portanto mais sensível à fibra do que o cólon doente, o que poderia explicar o maior efeito da fibra alimentar na doença ileal e ileocolónica de Crohn neste estudo. A falta de efeito da fibra alimentar na colite ulcerosa poderia também ser explicada pelo facto de a colite ulcerosa estar associada a uma menor restrição intestinal. Por conseguinte, Stein AC et al. argumentam que a relação causal declarada no artigo não é necessariamente válida e opõem-se claramente à administração de dietas com elevado teor de fibras às pessoas em risco de DC ou com suspeita ou diagnóstico de DC. Lee YY também argumentou que “uma dieta rica em gorduras e com elevado teor de hidratos de carbono, desprovida de vegetais e frutas, é responsável por muitas doenças” tornou-se um dogma que não ousa ser ultrapassado. Apenas alguns dos questionários alimentares do estudo registaram claramente a ingestão de fibras alimentares, e não houve estatísticas fiáveis sobre as fontes. Há uma tendência geral para as mulheres sobrestimarem a ingestão de frutas e vegetais e subestimarem a sua ingestão de carne e leite quando respondem ao questionário. O agrupamento da população baseado na ingestão de fibras alimentares pode ser completamente errado para 5% da população. Além disso, algumas das mulheres deste estudo que inicialmente se pensava terem uma doença inflamatória intestinal, rejeitaram mais tarde o diagnóstico, sugerindo a possibilidade de um diagnóstico excessivo da doença inflamatória intestinal nas mulheres. lee et al. concluíram que não existem provas suficientes sobre a quantidade de fibra a consumir em pessoas com doença inflamatória intestinal, quanto mais sobre a quantidade de vegetais e fruta a recomendar. Os autores originais responderam a estes pontos. No que diz respeito à questão da causalidade, a admissão neste estudo não se baseou num único inquérito, mas em múltiplos inquéritos ao longo de várias décadas. Embora alguns dos dados se baseiem nos 2-4 anos anteriores ao diagnóstico, este tempo excedeu o intervalo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença de Crohn; analisámos também especificamente os 4-8 anos anteriores ao diagnóstico da doença de Crohn, o que também apoia estas conclusões. Além disso, a estenose está presente no início da doença apenas numa pequena proporção de pacientes, pelo que a redução automática da ingestão de fibras alimentares é apenas uma minoria. Em resposta aos comentários de Lee et al, os autores originais voltaram a analisar cuidadosamente a associação negativa entre a ingestão de fruta e legumes e o aparecimento do CD na literatura não publicada. Como estudo prospectivo, o estudo dietético foi realizado antes do diagnóstico da DC e a avaliação dietética foi realizada várias vezes, pelo que o enviesamento, se presente, deve compensar as diferenças entre grupos e não exagerar o papel das frutas e legumes para influenciar as conclusões do estudo. Devido à baixa prevalência da doença inflamatória intestinal, o nosso estudo é prospectivo, a longo prazo, com uma grande amostra, e é uma forte evidência para explorar a DII e os factores ambientais. Concordamos que uma dieta pobre em resíduos é apropriada para doentes com DC com confirmadas ou suspeitas de intestino delgado. Contudo, é necessária mais investigação sobre a ingestão adequada de fibra alimentar e a relação entre fibra alimentar e inflamação intestinal. O nosso estudo é apenas sobre factores de risco para o desenvolvimento da doença de Crohn e não pode ser utilizado para dar recomendações de tratamento a doentes com suspeita ou confirmação da doença de Crohn. luz do debate acima referido e de estudos anteriores, é agora geralmente aceite que a fibra dietética solúvel é útil para manter a saúde intestinal e promover a remissão da inflamação intestinal; a fibra dietética solúvel e insolúvel é útil para promover os movimentos intestinais, controlar o peso corporal, baixar o colesterol no sangue e reduzir o risco de diabetes na população em geral; e a utilização de fibra bruta (incluindo caule e vegetais de folhas, grãos inteiros A utilização de fibras grosseiras (incluindo vegetais de folha, grãos inteiros, etc.) em doentes com a doença de Crohn combinada com estrangulamentos intestinais pode agravar a obstrução e deve ser evitada. A ingestão de fibra alimentar varia entre directrizes, variando entre 14g de fibra alimentar por 1000kcal de energia e 40g por dia. Pessoalmente, concordo que para a população em geral saudável, 250g de vegetais e 250g de fruta (ambos de peso fresco) devem ser consumidos diariamente, e que vegetais e fruta não devem ser substituídos um pelo outro. Não há diferença significativa entre as preparações de nutrição enteral com ou sem fibra alimentar em termos de manter a remissão inflamatória e melhorar o estado nutricional.