GIOP (Osteoporose induzida) é uma doença metabólica óssea caracterizada pela diminuição da força óssea e aumento do risco de fractura devido aos glicocorticóides endógenos ou exógenos, e é a forma mais comum de osteoporose secundária, sendo a terceira maior incidência de toda a osteoporose após a osteoporose pós-menopausa e osteoporose senil.
Vários estudos demonstraram que a perda óssea começa após algumas semanas de tratamento com glicocorticóides, com perda óssea rápida nos primeiros meses, até 5%-15% por ano, e a incidência de osteoporose em pacientes que recebem terapia de GC a longo prazo (mais de 1 ano) pode ser de 30%-50%. Ao mesmo tempo, a incidência de necrose glucocorticoide da cabeça femoral (SANFH) está a aumentar todos os anos com a utilização de um grande número de hormonas na prática clínica, e uma vez desenvolvida a SANFH, é irreversível e extremamente incapacitante. Por conseguinte, a prevenção e tratamento eficazes do GIOP é uma questão importante que precisa de ser abordada na medicina moderna. Li Wei, Departamento de Nefrologia, Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Shandong
I. Patogénese do GIOP
A patogénese do GIOP tem os seguintes aspectos.
① Impacto directo das funções osteoblasto, osteoclasto e osteoclasto, redução da formação óssea e aumento da reabsorção óssea; contudo, ao contrário da osteoporose geral, a GIOP é dominada por defeitos na formação óssea.
②Decreased função de reconstrução óssea, diminuição da capacidade de reparação após micro lesão óssea, aumento da fragilidade óssea, propensão à fractura e osteonecrose.
(iii) Secreção excessiva de PTH, causando hiperparatiroidismo secundário.
④GC antagoniza a função gonadal directamente ou através de vias indirectas, inibindo os efeitos de formação óssea das gonadotropinas, GH e IGF-1.
⑤ GC causa atrofia muscular e fraqueza muscular, com redução da carga de stress do esqueleto.
(6) A absorção intestinal e a reabsorção tubular renal do cálcio são reduzidas e o balanço negativo do cálcio promove um maior desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário.
II. factores de risco para o GIOP
Os factores de risco para o GIOP são diferentes dos da osteoporose em geral e têm as seguintes características distintivas.
① Idosos e pós-menopausa ;
② Duração de utilização superior a 3 meses;
③Family história da osteoporose;
(iv) dieta pobre em cálcio e deficiência em vitamina D. O efeito dos glucocorticoides no osso depende da dose e do tempo. Na mesma BMD, o risco de fractura é significativamente mais elevado no GIOP do que na osteoporose pós-menopausa.
III. características de apresentação clínica do GIOP.
Embora o GIOP possa causar consequências graves, os seus sintomas iniciais são relativamente insidiosos. A maioria dos doentes apresenta apenas sintomas como dores lombares baixas, fraqueza e contracções de membros, que não recebem atenção suficiente. Os casos graves apenas desenvolvem dor óssea, ou mesmo fracturas da coluna, costelas, anca ou ossos longos após uma lesão menor, altura em que progrediram para uma osteoporose grave. A osteonecrose é uma característica importante do GIOP, e o sítio comum é o colo do fémur. Os primeiros achados de osteonecrose por TC caracterizam-se por uma perturbação da estrutura trabecular dentro da área necrótica, com perda da estrutura trabecular estrelada dentro da cabeça femoral, que se caracteriza por uma sombra de hiperdensidade desigual e alterações osteoporóticas no material esponjoso ósseo normal circundante.
Há três características de fracturas induzidas por glicocorticóides: primeiro, o risco de fractura é independente da idade, sexo e doença subjacente; segundo, as fracturas da anca e as fracturas das costelas ainda podem ocorrer mesmo quando a DMO é normal, pelo que parece não haver dose segura de glicocorticóides que causam perda óssea e fracturas; terceiro, a fraqueza muscular e a miopatia reduzem o equilíbrio e predispõem a quedas e fracturas.
IV. Pontos de diagnóstico do GIOP
O GIOP é diagnosticado quando existe um historial de utilização de glicocorticóides a longo prazo, se os critérios de diagnóstico da osteoporose forem cumpridos e se tiver havido uma fractura de fragilidade causada por glicocorticóides, os principais indicadores de diagnóstico incluem bioquímica óssea, morfologia óssea e medição de DMO. A BMD é medida da mesma forma que na osteoporose primária. Deve-se notar que o limiar de fractura para o GIOP é significativamente inferior ao de outras causas de osteoporose. As fracturas vertebrais ou da anca podem ocorrer quando o valor T é inferior a -1,5.
V. Prevenção e tratamento do GIOP
1. medidas gerais
Primeiro, reduzir a dose de uso de GC e encurtar o mais possível o curso do tratamento. Uma vez que qualquer dose de GC irá acelerar o osso
perda e aumento do risco de fractura, a nova edição de 2010 das directrizes GIOP do American College of Rheumatology (ACR) recomenda que os pacientes em qualquer dose e com uma duração esperada de tratamento superior a 3 meses precisem de ser aconselhados e avaliados relativamente ao estilo de vida ao iniciar a terapia de GC. “Nunca é demasiado cedo para começar o tratamento para GIOP, e (mesmo que uma intervenção precoce seja perdida) nunca é demasiado tarde para começar em qualquer altura”.
A componente de prevenção para pacientes que utilizam GC foi aumentada de cinco itens na versão antiga (cessação do tabagismo, cessação do álcool, exercício físico, suplemento de cálcio e vitamina D, e teste de BMD) para 17 itens. Recomenda-se a cessação do tabagismo e a limitação do consumo de álcool e a prevenção de quedas. A suplementação de cálcio e vitamina D é recomendada para todos os pacientes que iniciam terapia de GC. Dose recomendada de cálcio: dieta + suplementação 1200-1500 mg/d; suplementação de vitamina D para atingir níveis terapêuticos de soro 25(OH)D3 ou uma dose alvo de 800-1000 U/d; são necessários níveis moderados de vitamina D para o corpo e o nível mínimo de soro 25(OH)D3 deve ser >50 nmol/L. A vitamina D deve ser suplementada durante todo o tratamento com uma dose de pelo menos 800 U/d, uma vez que a GC pode impedir a absorção da vitamina D, e a quantidade de vitamina D necessária pode ser maior em algumas pessoas em GC que não conseguem andar por aí tantas vezes quanto gostariam devido à gravidade da sua condição.
2. avaliação do risco de fractura
As fracturas de fragilidade GIOP ocorrem como resultado de múltiplos factores, incluindo a diminuição da DMO, quedas e risco subjacente. Existe uma correlação negativa significativa entre a dose cumulativa de GC e a densidade mineral óssea (BMD), ou seja, quanto maior for a dose cumulativa de GC, menor será a BMD, mas a correlação entre a dose cumulativa de GC e o risco de fractura não é forte.
Portanto, a BMD não é utilizada como factor de risco para prever o risco de fractura em GIOP, ao contrário de outros tipos de osteoporose. As novas directrizes ACR para GIOP, que são classificadas de acordo com baixo (<10%), moderado (10%-20%) e grave (>20%) risco de fractura, não só orientam a selecção de estratégias de tratamento e medicamentos, mas também melhoram a adesão do paciente ao tratamento. As directrizes GIOP publicadas pela International Osteoporosis Foundation (IOF) em 2012 sugerem que a dose e duração do uso do glicocorticóide não é considerada no FRAX, que calcula o risco de fractura de 10 anos a 2,5-7,5 mg/d. Os resultados podem ser subestimados ou sobrestimados para pacientes com doses altas e baixas.
3. drogas terapêuticas
A nova versão da directriz recomenda quatro medicamentos para a prevenção e tratamento do GIOP: alendronato, risedronato, ácido zoledrónico e teriparatídeo. Algumas fontes sugerem que outros medicamentos, tais como ibandronato, hidroxidronato, calcitonina, estrogénios, andrógenos e raloxifeno podem ser eficazes, mas não são recomendados devido à falta de apoio de grandes amostras e de literatura de alta qualidade. A nova versão da directriz fornece um mapa modelo para a prevenção e tratamento do GIOP em dois grupos: mulheres e homens com mais de 50 anos na pós-menopausa e mulheres e homens com menos de 50 anos na pré-menopausa.
Não se baseia apenas no tamanho das pontuações em “T”. Em vez disso, as decisões sobre a dosagem baseiam-se em risco de fractura baixo, moderado e grave (avaliação clínica ou cálculo FRAX) e incorporam factores como a dose de GC (0, 5, 7,5 mg) e a duração do tratamento (<1, 1 a 3, >3 meses).
Prevenção e tratamento da osteoporose glucocorticoide com a medicina chinesa
Segundo a teoria da medicina chinesa, “os rins armazenam a essência” e “os rins são responsáveis pela produção de osso e medula”. Os glicocorticóides são produtos exógenos “yang puros” – masculinos, quentes e secos – que actuam sobre o corpo durante muito tempo, esgotando a essência renal, privando a medula óssea da sua fonte bioquímica e tornando o osso impotente e fraco, levando à osteoporose. Isto leva à osteoporose. Com o tempo, a deficiência renal afecta o baço, que não é suficientemente saudável para produzir essência; a deficiência renal e a deficiência do baço levam a uma deficiência de energia vital, que leva à estagnação do sangue e a uma falta de distribuição da essência.
Portanto, a osteoporose glucocorticoide é uma doença óssea derivada de drogas, e a sua localização é nos ossos, sendo a deficiência renal e a deficiência da medula óssea a principal patogénese da osteoporose glucocorticoide. Portanto, o tratamento da medicina chinesa baseia-se principalmente na tonificação dos rins e no fortalecimento do osso e da medula, bem como no fortalecimento do baço e no revigoramento do sangue.