1.Preparation antes da inserção
Seleccionar o tipo e modelo de máscara apropriados de acordo com a condição física do paciente, doenças concomitantes e tipo de cirurgia. Verificar de forma rotineira o saco de ar da máscara quanto a fugas e depois aplicar uma pequena quantidade de lubrificante à base de água no lado dorsal da máscara (notar que o lubrificante à base de silicone não deve ser utilizado, uma vez que pode reagir com os componentes contendo silicone da máscara e comprometer a utilização segura da máscara.
No entanto, ao aplicar o lubrificante deve ter-se o cuidado de aplicar na quantidade certa e não na parte frontal do saco de ar para evitar o deslizamento entre a máscara e o tecido laríngeo após a inserção, o que poderia afectar o posicionamento da máscara, e que o lubrificante não deve ser aplicado na abertura da máscara para impedir a sua entrada no saco de ar O lubrificante não deve ser aplicado na abertura da máscara para impedir a sua entrada na laringe e a indução de laringoespasmo.
Há muitas opiniões sobre o estado do balão durante a inserção da máscara. Tem sido relatado na literatura que o balão deve ser completamente evacuado com uma seringa antes da inserção da máscara (como o balão é propenso a enrolar durante a evacuação, é possível beliscar a ponta do balão com os dedos durante a evacuação e puxá-lo ligeiramente para a frente. Este passo também pode ser executado utilizando um clipe especial de moldagem do airbag da máscara, que assegura que o airbag da máscara mantém a sua forma plana durante a bombagem), mas o airbag é propenso a dobrar se a máscara não for pressionada contra o palato duro na direcção correcta ou se não for suficientemente lubrificada.
Foi também sugerido que manter o balão parcialmente insuflado durante a inserção da máscara pode ajudar a evitar o colapso do balão durante a inserção e que a taxa de sucesso da inserção da máscara utilizando o método do balão parcialmente insuflado é maior do que quando o balão está totalmente desinsuflado. Deve-se notar, contudo, que o uso de inflação parcial requer boa abertura bucal e relaxamento muscular completo, e deve ser usado com cautela em pacientes com mandíbulas rígidas e bocas pequenas.
A inserção de um tubo inserido na máscara para auxiliar a inserção da máscara também foi relatada (apenas para uma geração de máscaras simples) e este método demonstrou melhorar a taxa de sucesso da inserção de máscaras únicas, particularmente nos pacientes menos experientes, e dobrar a máscara com a inserção do tubo a 90 graus de modo a que a sua curvatura seja semelhante à de uma máscara laríngea entubada (ILMA) também foi relatada para melhorar a taxa de sucesso da inserção de máscaras únicas. É importante notar que quando o laringoscópio está a orientar a inserção da máscara, é mais fácil operar a máscara com o núcleo na mesma, mas se for utilizado o método de orientação com os dedos, a adição do núcleo na máscara afecta a operação.
Uma vez feitas estas preparações, a máscara deve ser posta de lado para utilização (um tubo traqueal adequado também deve estar disponível no caso de a máscara não ser inserida).
2.Method de inserção de máscara
(1) Método de sondagem cega
(1) Método de orientação com os dedos.
Este método é o método mais tradicional e mais utilizado de inserção de máscaras na prática clínica e é adequado para todos os tipos de máscaras. O método é o seguinte: o operador usa luvas e empurra suavemente a cabeça do paciente com a mão direita, fazendo com que a cabeça do paciente seja ligeiramente inclinada para trás (tal posição é conducente à colocação da máscara.
O operador usa o polegar da mão esquerda para sondar a boca do paciente e puxar o maxilar do paciente para alargar o espaço oral, a mão direita segura a máscara num estilo de caneta, e para facilitar a aplicação, as pontas dos dedos indicador e médio podem ser colocadas contra a ligação entre a máscara e o tubo de ventilação. O bocal deve ser orientado para o maxilar (ou para o palato, e depois torcido 180 graus após a inserção da máscara no chão da boca), durante este processo deve ser dada atenção à posição dos lábios e da língua do paciente, que deve ser impedida de ficar presa entre os dentes e a máscara para evitar vários ferimentos.
Depois de se certificar que a máscara é posicionada no meio da boca e que o balão é plano, a máscara é colocada ao longo da linha média da língua contra o palato duro, o palato mole e a parede faríngea posterior até deixar de poder ser avançada (em alguns pacientes do sexo masculino, os nós laríngeos podem ser vistos a subir e a descer com a máscara) e o balão é finalmente insuflado. Para além dos dedos indicador e médio, o polegar pode ser utilizado para orientar a inserção da máscara. Este método é adequado quando, por várias razões, o operador não pode operar a partir do lado posterior do paciente.
O procedimento é o seguinte: o operador segura a máscara numa mão, com o polegar na ligação entre a máscara e o tubo da via aérea, e os outros quatro dedos no lado dorsal da máscara, com o operador virado para o paciente, o processo de inserção é semelhante ao método de orientação do indicador e do dedo médio, excepto que o polegar e a boca da máscara estão sempre virados para o maxilar durante a inserção. Ao inserir a máscara utilizando o método guiado por dedos, deve ter-se o cuidado de manter o dedo guia a pressionar o capuz da máscara contra o palato duro do paciente durante a inserção, pois isso reduz a probabilidade da ponta da máscara se dobrar e ajuda a posicionar correctamente a máscara.
Este método de inserção é simples e fácil de aprender, e não requer quaisquer procedimentos especializados tais como laringoscopia ou exposição das cordas vocais, e pode ser utilizado fácil e eficazmente por cirurgiões inexperientes após breve formação. No entanto, este método é difícil de utilizar em doentes com pequenas aberturas de boca, línguas grandes ou amígdalas anormalmente aumentadas.
② Utilização do método da ferramenta orientadora.
Este método limita-se às máscaras laríngeas tipo esófago de terceira geração de drenagem laríngea. A ferramenta de orientação é um auxiliar de inserção concebido especificamente para este tipo de máscara e pode ser facilmente montada ou destacada da máscara de drenagem esofágica. É um dispositivo de chapa dobrável e maleável (a superfície interna e a cabeça curva são revestidas com uma camada transparente de óleo de dimeticone, o que reduz os danos durante a inserção) e tem uma pega de controlo.
É utilizada da seguinte forma: para além das preparações habituais, a ferramenta guia e a máscara de drenagem esofágica devem ser montadas juntas antes de serem utilizadas, da seguinte forma: primeiro inserir a extremidade da ferramenta guia no anel de fecho da máscara, depois dobrar o tubo da via aérea e o tubo de drenagem da máscara de modo a que fiquem presos à superfície curva elevada da ferramenta guia, e encaixar a extremidade externa do tubo da via aérea na ranhura correspondente da ferramenta guia para utilização.
A máscara é então colocada na boca com a ferramenta guia no lugar, com a boquilha virada para a mandíbula, e é inserida sequencialmente ao longo da linha média da língua contra o palato duro, palato mole e parede faríngea posterior até não poder ser mais avançada. Uma vez posicionada a máscara com a outra mão, o tubo da via aérea pode ser movido para fora da ranhura e a ferramenta guia pode então ser rodada e movida para fora da boca.
As vantagens deste método de inserção são que elimina a necessidade de orientação dos dedos e a curvatura da ferramenta de orientação é concebida para ajustar a flexão da boca humana à faringe, resultando numa inserção mais suave. Por outro lado, este método ajuda o operador a inserir a máscara em certas posições que não são muito convencionais, tais como quando está localizada na parte frontal e lateral do paciente.
Isto é importante ao inserir a máscara em doentes com infecções respiratórias (por exemplo, doentes com SRA), uma vez que reduz a hipótese de infecção no pessoal médico.
(2) Visualização
(1) Visualização assistida por laringoscópio.
A máscara laríngea é adequada para todos os tipos de máscaras laríngeas e é executada da seguinte forma: o laringoscópio é colocado da forma habitual, com ou sem a caixa de voz exposta. Neste método, a boca do paciente é totalmente exposta e há mais espaço para manipulação durante a inserção da máscara, o que reduz a possibilidade de colapso do balão na boca e permite que a máscara atinja a posição correcta.
②GEB (sonda elástica de borracha) e método de orientação do tubo gástrico.
(GEB é uma sonda elástica colocada em uso clínico nos últimos anos, com cerca de 2-3mm de diâmetro e cerca de 45-50cm de comprimento, com extremidades arredondadas e boa elasticidade). Este método só é aplicável a máscaras de drenagem esofágica de terceira geração, uma vez que este tipo de máscara é concebido com um tubo de drenagem esofágica paralelo ao tubo de ventilação traqueal, tornando possível inserir o GEB no esófago e depois utilizá-lo como pista para introduzir a máscara de drenagem esofágica.
Isto foi utilizado em 2002 da seguinte forma: o GEB lubrificado é inserido pela primeira vez no tubo de drenagem esofágico da máscara laríngea e a alguma distância para além da sua abertura medial para facilitar a sua inserção no esófago pelo operador, e a extremidade lateral do GEB deve estar a alguma distância para além da abertura lateral da máscara laríngea para facilitar a aderência do operador. O processo de inserção começa com a inserção suave do laringoscópio (não é necessário ver a caixa de voz como na intubação traqueal), vendo a abertura do esófago, o operador agarra a máscara e a extremidade lateral do GEB, coloca a extremidade medial do GEB aproximadamente 5-10cm no esófago, remove cuidadosamente o laringoscópio, e introduz a máscara de drenagem do esófago utilizando a técnica guiada por dedos, assegurando ao mesmo tempo que o GEB não avança no esófago.
Um assistente ajuda a encher o airbag e a ligar o sistema de ventilação. O GEB pode ser reinserido usando o GEB como guia em caso de deslocação da máscara. O GEB pode ser retirado enquanto a máscara é fixada e deve ser mantido no lugar para evitar a deslocação. A vantagem deste método é que permite que a parte inferior da máscara seja colocada precisamente na hipofaringe com o mínimo de danos para o aspecto posterior da boca. A dobragem da secção inferior da máscara também é evitada.
Além disso, no raro caso de inserção incorrecta com este método, não há necessidade de verificar a posição da máscara e a patência do tubo de drenagem após a inserção. No entanto, a maior desvantagem deste método é o risco de danificar o esófago superior, pelo que é importante ser o mais meigo possível ao inserir o GEB. (Embora o método GEB-guided seja altamente preciso, não está em uso clínico há muito tempo e ainda não há uma grande quantidade de dados de ensaios clínicos para apoiar a sua segurança, pelo que deve ainda ser utilizado com precaução).
Em 2001 e 2002, foi utilizado um tubo gástrico para orientar a inserção de uma máscara de drenagem de esófago, e o procedimento foi o mesmo que o do método de orientação GEB. Embora não ocorram lesões no esófago superior com a utilização do tubo gástrico, o tubo é macio e isto por vezes leva a que não seja capaz de orientar a máscara para uma boa posição.
(iii) Método de orientação endoscópica fibreóptica.
O endoscópio guiado por luz foi raramente utilizado durante a inserção da primeira geração de máscara laríngea e foi geralmente utilizado apenas para determinar se a máscara se encontrava na posição correcta. Na utilização de máscaras laríngeas trans-intubadas de segunda geração, o endoscópio de fibra óptica é principalmente utilizado para orientar a inserção do tubo traqueal, especialmente em doentes com lesões ou lesões na cabeça e pescoço que resultam em mobilidade limitada da cabeça e pescoço ou em posições fixas. O endoscópio pode ser inserido no esófago sem a necessidade de orientação laringoscópica, orientando assim a inserção da máscara.
Este método de inserção permite uma visão clara da laringe através do endoscópio de fibra óptica e permite que a máscara seja inserida numa posição mais precisa, mas existe o risco de lesões no esófago superior devido à ponta rígida do endoscópio de fibra óptica.
④ Inserção assistida pela utilização de um laringoscópio de vídeo.
O vídeo-laringoscópio é um novo tipo de laringoscópio que foi introduzido no uso clínico nos últimos anos. Difere do laringoscópio normal na medida em que um sistema de câmara é acrescentado por baixo da lente do laringoscópio e um fio é conduzido para um monitor específico, fazendo com que a frente do laringoscópio pareça a cidade no monitor. A principal vantagem é que o operador já não tem de ver através da boca mas pode simplesmente instruir a operação enquanto observa a imagem do monitor, e o laringoscópio de vídeo pode ser utilizado para verificar se todas as partes da máscara estão na posição correcta. A utilização deste método permite ao anestesista inserir a máscara em posições relativamente difíceis, e no caso de doentes infecciosos (por exemplo, doentes com SRA), o vídeo-laringoscópio facilita a sua utilização sem medo de infecção.
Se um método de inserção falhar, outros métodos podem ser experimentados até que a máscara seja inserida com sucesso.
Com o advento e aperfeiçoamento de vários métodos de inserção de máscaras, os médicos tornar-se-ão mais confortáveis com a utilização da máscara e esta será mais amplamente utilizada como coadjuvante tanto da via aérea definitiva como de outras vias aéreas, desempenhando um papel mais importante na abertura das vias aéreas de emergência.