Os glicocorticóides (doravante designados por hormonas) são amplamente utilizados na China, mas existem fenómenos clínicos de má utilização. O uso inapropriado inclui tanto o uso excessivo, ou seja, o uso de hormonas quando não devem ser usadas, como o uso insuficiente, ou seja, não usar hormonas quando devem ser usadas, ou usar pequenas doses de hormonas quando devem ser usadas grandes doses. Tanto o uso excessivo como o uso insuficiente podem ser prejudiciais para a saúde de um paciente.
A prevalência de lúpus eritematoso sistémico (LES) na China é elevada, com uma grande amostra de inquéritos únicos (mais de 30.000 pessoas) mostrando uma prevalência de 70 por 100.000 pessoas e até 113 por 100.000 mulheres.
O uso de hormonas no tratamento do LES varia de médico para médico, pelo que existe uma necessidade urgente de padronizar a aplicação de hormonas no LES e tentar desenvolver princípios simples, normalizados e razoáveis de aplicação de hormonas de acordo com diferentes condições, para que mais doentes possam beneficiar.
1. princípios básicos da terapia hormonal para o LES
Os princípios básicos da terapia hormonal para o LES incluem
Para a indução de remissão e terapia de manutenção a longo prazo, a dose inicial deve ser adequada, seguida de uma lenta redução e manutenção a longo prazo.
Avaliar a gravidade e actividade do LES e elaborar um plano de tratamento individualizado.
Avaliar a presença de contra-indicações relativas ao uso de hormonas e, em doentes com contra-indicações relativas, avaliar criticamente a necessidade do uso de hormonas de acordo com as necessidades da condição.
recomendando a utilização de prednisolona ou metilprednisolona em doentes com deficiência hepática.
Observação da eficácia e avaliação do funcionamento dos órgãos durante o tratamento.
Monitorizar as possíveis complicações durante o uso de hormonas e fazer ajustamentos atempados ao regime de tratamento.
2. utilização e dosagem de hormonas
O uso de hormonas inclui aplicação sistémica (intravenosa e oral) e aplicação local (aplicação tópica na pele, injecção na cavidade articular, injecção intra-ocular, etc.). Dependendo das necessidades da condição, as hormonas podem ser administradas de manhã, dia sim dia não ou em doses diárias. As hormonas podem ser divididas em 4 gamas de dose.
Dose baixa: Prednisona ≤ 7,5mg/d (metilprednisolona ≤ 6mg/d).
Dose média: prednisona 7,5-30mg/d (metilprednisolona 6-24mg/d)
Dose elevada: prednisona 30-100mg/d (metilprednisolona >24-80mg/d)
Terapia de choque: metilprednisolona 500-1000mg/d intravenosa para 3 d. Quanto maior for a dose de hormona, mais eficaz é, mas também maiores são os efeitos secundários. As hormonas são como uma espada de dois gumes. Como minimizar os efeitos secundários das hormonas enquanto se procura a eficácia é uma das preocupações mais importantes dos clínicos.
3. aplicação de hormonas no tratamento do LES
3.1 Definição de gravidade do LES e crise de lúpus
LES leve: refere-se ao LES com um diagnóstico claro e sem envolvimento de órgãos-alvo importantes (incluindo os rins, sistema hematológico, sistema respiratório, sistema cardiovascular, sistema digestivo e sistema nervoso central).
LES moderado e severo: refere-se ao envolvimento de órgãos importantes e afecta a sua função.
Envolvimento renal: glomerulonefrite, glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica.
envolvimento hematológico: anemia hemolítica, granulocitopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica trombótica
envolvimento neurológico: convulsões, perda de consciência, coma, AVC, mielite transversa, mononeurite ou polineurite, sintomas psiquiátricos, síndrome desmielinizante
envolvimento do sistema digestivo: obstrução intestinal, vasculite mesentérica, pancreatite aguda
envolvimento respiratório: hemorragia alveolar, hipertensão pulmonar, pneumonia, fibrose intersticial dos pulmões
envolvimento do sistema cardiovascular: tamponamento pericárdico, miocardite, etc.
Outros: vasculite cutânea, danos cutâneos graves, miosite, etc.
Definição de crise de lúpus: a crise aguda e grave de lúpus é chamada crise de lúpus e as principais manifestações clínicas incluem
Glomerulonefrite aguda.
Graves danos no sistema nervoso central.
Anemia hemolítica severa.
Púrpura trombocitopénica severa.
Deficiência grave de granulócitos.
Danos cardíacos graves.
Pneumonia por lúpus grave ou hemorragia alveolar.
Hepatite lupus grave.
Vasculite severa, etc.
3.2 Tratamento do LES ligeiro
Para o tratamento do LES leve, as hormonas não são a primeira escolha de medicamento de tratamento.
Os anti-inflamatórios não esteróides e antimaláricos são aplicados primeiro e as hormonas podem ser consideradas após o tratamento ter falhado.
As hormonas tópicas podem ser aplicadas localmente durante um curto período de tempo para o tratamento de lesões da mucosa da pele, mas a utilização de agentes hormonais tópicos fortes no rosto deve ser evitada na medida do possível, e mesmo que sejam utilizados, não devem exceder 1 semana.
As hormonas (prednisona ≤8mg/d, ou metilprednisolona ≤8mg/d) ajudam a controlar a condição e geralmente têm menos efeitos secundários.
3.3 Tratamento do LES moderadamente activo
O tratamento do LES moderadamente activo é geralmente dividido em 2 fases, nomeadamente a indução de remissão e a terapia de manutenção. Recomenda-se a utilização de hormona combinada com terapia imunossupressora.
Terapia de indução: A dose hormonal habitual é de prednisona 0,5-1 mg?kg-1?d-1 (metilprednisolona 0,4-0,8 mg?kg-1?d-1) de manhã, ou em doses divididas se se pretender controlar sintomas agudos, tais como febre alta persistente. A imunossupressão concomitante é normalmente necessária.
Terapia de manutenção: Após 4-8 semanas de terapia de indução de remissão, a hormona é lentamente reduzida em 10% da dose original a cada 1-2 semanas para prednisona 0,5 mg kg-1 d-1 (metilprednisolona 0,4 mg kg-1 d-1) e depois reduzida a um ritmo mais lento, dependendo da condição.
Dose de manutenção: Prednisona <10mg/d (Metilprednisolona <8mg/d) se a condição o permitir.
Se a doença for instável durante o processo de redução, a dose original pode ser temporariamente mantida ou aumentada ou combinada com terapia imunossupressora, conforme o caso.
3.4 Tratamento de LES grave
O tratamento do LES grave coloca especial ênfase em regimes individualizados e requer a combinação de outros agentes imunossupressores.
O tratamento do LES grave está também dividido em 2 fases, nomeadamente a indução da remissão e a terapia de manutenção.
Indução de remissão: A dose hormonal é geralmente a dose padrão de prednisona 1 mg?kg-1?d-1 (metilprednisolona 0,8 mg?kg-1?d-1), tomada de manhã. Considerar a metilprednisolona intravenosa 500-1000 mg para 3 d de terapia de choque contínuo para o tipo III, tipo IV, V+III/V+IV lúpus nefrite.
Terapia de manutenção: 2 semanas após a estabilização ou dentro de 8 semanas após o tratamento, reduzir lentamente a dose hormonal em 10% da dose original a cada 1-2 semanas para 0,5mg kg-1 d-1 de prednisona (0,4mg kg-1 d-1 de metilprednisolona) e abrandar a taxa de redução de acordo com a condição.
Se a doença for instável durante o processo de redução, a dose original pode ser mantida temporariamente, ou a dose pode ser aumentada ou combinada com terapia imunossupressora, conforme o caso.
Estão disponíveis imunossupressores como a ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclosporina, tacrolimus, etc. A ciclofosfamida é um dos medicamentos de primeira linha para o tratamento do LES grave, especialmente em doentes com nefrite lupus grave e vasculite.
Os regimes mais clássicos para a indução de remissão na nefrite lúpica são o regime do American College of Rheumatology (ACR) e o regime da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR).
O regime ACR: ciclofosfamida intravenosa (500-1000 mg/m2 uma vez por mês para 6 doses, depois repetida a cada 3 meses durante 2 anos) combinada com a terapia de choque com metilprednisolona (500-1000 mg/d para 3 d), seguida de terapia sequencial com prednisona (0,5-1,0 mg?kg-1?d-1, cónico). Este regime evoluiu a partir do regime dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH).
Regime EULAR: ciclofosfamida intravenosa (500 mg cada 2 semanas para 6 doses) combinada com terapia por choque com metilprednisolona (0,5-0,75 mg/d para 3 d) seguida de prednisona 0,5 mg?kg-1?d-1, afunilada após 4 semanas e reduzida a prednisona ≤10 mg/d manutenção durante 4-6 meses.
3.5 Tratamento da crise do lúpus
Na crise do lúpus, a terapia de choque com altas doses de metilprednisolona é normalmente necessária para ajudar os doentes a sobreviver à crise.
A terapia por choque com metilprednisolona de alta dose é de 500-1000mg de metilprednisolona, adicionado a 100-250ml de dextrose a 5%, e administrado lentamente por via intravenosa durante 1-2h, uma vez por dia, durante 3 d para um curso. Se a crise do lúpus permanecer descontrolada, a terapia de choque pode ser repetida após 5-30 d de terapia de choque, dependendo da condição.
Prednisona oral 0,5-1mg kg-1 d-1 (metilprednisolona 0,4-0,8mg kg-1 d-1) deve ser administrada após terapia de choque durante cerca de 4-8 semanas.
Depois de a doença ser controlada, a hormona deve ser gradualmente reduzida até ser alcançada a dose mínima para evitar reacções adversas graves associadas à utilização a longo prazo de grandes quantidades de hormonas.
No lúpus neuropsiquiátrico grave, incluindo mielite transversa, a dexametasona intratecal 10mg/metotrexate 10mg pode ser administrada uma vez por semana para 3-5 doses, desde que a infecção central esteja excluída.
A terapia por choque com metilprednisolona só resolve sintomas na fase aguda e o tratamento subsequente deve continuar com hormonas e em conjunto com outros agentes imunossupressores. Os efeitos secundários das hormonas devem ser monitorizados de perto antes, durante e após a terapia de choque hormonal de altas doses, incluindo a ocorrência de complicações como infecção, hemorragia gastrointestinal, diabetes mellitus e necrose da cabeça femoral.
3.6 Tratamento de pacientes grávidas e lactantes
Contra-indicações à gravidez em doentes com LES.
Recidiva grave de LES nos últimos 6 meses, por exemplo, nefrite lupus activa.
Pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP, apesar do tratamento.
Hipertensão pulmonar severa (pressão sistólica pulmonar esperada >50 mmHg ou sintomática).
doença pulmonar restritiva grave (espirometria de esforço <1l);< p="">“”>
Insuficiência renal crónica (creatinina sanguínea >247,8umol/L).
Utilização hormonal em pacientes antes e durante a gravidez.
A gravidez não é afectada quando não há danos orgânicos significativos antes da gravidez, a condição tem sido estável durante 1 ano ou mais, os imunossupressores citotóxicos foram descontinuados durante 6 meses, e as hormonas são mantidas com prednisona ≤10 mg/d apenas.
As hormonas devem ser utilizadas com precaução durante a gravidez e deve ser aplicada a dose eficaz mais baixa, de preferência prednisona <20mg/d.
Em caso de doença activa, uma condição grave que ponha em risco a vida requer a interrupção imediata da gravidez.
Se a condição for avaliada e a gravidez puder continuar, aumentar a dose hormonal conforme apropriado (prednisona ≤ 30mg/d). Recomenda-se prednisona, prednisolona e metilprednisolona, dexametasona e betametasona não são recomendadas.
O uso de hormonas durante o terceiro trimestre de gravidez pode aumentar o risco de fissura labial e palatina do feto, pelo que não é recomendado o uso de doses médias a altas de hormonas durante o terceiro trimestre.
Os doentes que tenham sido tratados com hormonas durante muito tempo devem receber uma dose de stress no momento do parto.
A terapia por choque com metilprednisolona intravenosa pode ser considerada em caso de recidiva da doença.
No segundo trimestre, a dexametasona pode ser utilizada para promover a maturação do pulmão fetal.
Durante a lactação, a prednisona é relativamente segura a 20-30 mg/d e recomenda-se tomar hormonas durante mais de 4h antes de amamentar. Suplemento de cálcio e vitamina D até ao final do período de lactação.
Gestão do bloqueio cardíaco congénito na síndrome do lúpus fetal: A manifestação cardíaca mais comum da síndrome do lúpus fetal é o bloqueio cardíaco congénito, que tem uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. A administração transplacentária de hormonas fluoradas (dexametasona e betametasona) melhora a sobrevivência dos fetos com bloqueio cardíaco congénito, mas estes fármacos também acarretam um risco mais elevado de retardamento do crescimento intra-uterino e nascimento pré-termo.
Prevenção de gravidezes mórbidas causadas por anticorpos antifosfolípidos: Os anticorpos antifosfolípidos estão presentes em cerca de 1 em 4-1 em 2 doentes com LES, e o principal problema enfrentado pelas gravidezes em doentes com LES expostos a anticorpos antifosfolípidos é o risco acrescido de gravidezes mórbidas. A anticoagulação é o principal meio de prevenção e a combinação de hormonas e aspirina pode reduzir o risco de gravidez mórbida, mas a ocorrência de complicações maternas deve ser considerada.
3.7 Efeitos adversos das hormonas
A terapia hormonal para o LES tem uma longa duração e deve-se ter o cuidado de proteger o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Recomenda-se que se evitem as hormonas de longa duração e de acção extra-longa, como a dexametasona, que têm um grande efeito no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Doses prolongadas ou elevadas ou uso irregular de hormonas podem induzir e agravar infecções, levar à osteoporose e necrose asséptica da cabeça femoral, úlceras pépticas, perturbações neuropsiquiátricas, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, retenção de sódio, hipocalemia, glaucoma, síndrome de Cushing e uma série de outros efeitos adversos, que em casos graves podem mesmo levar à morte do paciente.
Os efeitos adversos da aplicação de hormonas estão relacionados com a dose e duração do tratamento e precisam de ser regularmente monitorizados e avaliados para garantir a eficácia e segurança e para melhorar a taxa de sobrevivência e o prognóstico do tratamento do LES.