Quando avaliamos se um doente necessita de apoio nutricional, usamos frequentemente a frase: “Se o intestino está funcional, aproveite-o ao máximo”. No entanto, em doentes adultos com DC, especialmente quando a doença se encontra na sua fase aguda, este torna-se um tema controverso.
A DC é uma doença inflamatória generalizada do intestino, com vários graus de severidade. Alguns pacientes apresentam lesões ligeiramente activas ou lesões confinadas a um pequeno segmento do intestino que são bem tratadas com medicação, enquanto outros apresentam lesões persistentes moderadamente a severamente activas que requerem múltiplas admissões hospitalares e mesmo intervenção cirúrgica para remover o segmento do intestino doente. Estes pacientes são também frequentemente subnutridos e necessitam de apoio nutricional.
A necessidade de apoio nutricional em doentes com DC baseia-se geralmente em vários factores: a actividade e gravidade da doença, a eficácia da terapia medicamentosa, a presença e extensão da desnutrição. A seguir forneceremos um guia sólido de apoio nutricional na gestão do CD, revendo brevemente alguns dos fundamentos e provas relevantes.
CD e desnutrição
A desnutrição ocorre em aproximadamente 65-75% dos doentes com DC. As causas de desnutrição incluem o seguinte.
1. redução da ingestão transoral devido a dor abdominal, náuseas e diarreia
2. dificuldade de absorção de nutrientes associada a inflamação da mucosa ou ressecção do intestino
3. inflamação do intestino levando à perda de nutrientes
4. inflamação crónica aguda que leva a uma alteração do metabolismo do organismo.
5. interacções droga-nutrição.
Deficiências de micronutrientes ou vitaminas tais como cálcio, ferro, ácido fólico, vitamina D, vitamina B12 em doentes com DC podem levar a uma qualidade de vida reduzida.
Escolha de um caminho para o apoio nutricional
O principal objectivo da intervenção nutricional é corrigir qualquer desnutrição subjacente e manter os nutrientes a níveis normais. A nutrição enteral é a via preferida para pacientes com doença inflamatória intestinal. Náuseas e vómitos extremos, diarreia grave ou absorção intestinal prejudicada, fístulas parenterais de alto fluxo e obstrução intestinal podem impedir a adopção eficaz da nutrição enteral.
No entanto, a cessação completa da nutrição enteral não é normalmente necessária em doentes com DC aguda. Também se deve prestar atenção às disfunções digestivas coexistentes, pois podem exacerbar os sintomas clínicos do paciente e também afectar a eficácia da nutrição enteral. Estas perturbações incluem: intolerância à lactose, síndrome do intestino irritável (SII), e crescimento excessivo de bactérias intestinais devido à obstrução intestinal.
Nutrição enteral como terapia de apoio
A nutrição enteral é uma prioridade para os pacientes com DC. Uma dieta saudável e equilibrada é encorajada para todos os pacientes. Para pacientes com DC moderadamente a severamente desnutridos, deve ser adicionado à dieta um suplemento nutricional com alto teor de proteínas e calorias elevadas. Em pacientes gravemente subnutridos, existe o risco de síndrome de re-alimentação (a síndrome de re-alimentação é um grupo de manifestações associadas a anomalias metabólicas, incluindo desequilíbrio hídrico-electrolítico grave, tolerância reduzida à glicose e deficiência de vitaminas, causadas pela prestação de re-alimentação (incluindo ingestão oral, nutrição enteral ou parenteral) após fome prolongada).
Estes pacientes requerem hospitalização para apoio nutricional e monitorização electrolítica. A nutrição enteral pode ser dada por sonda nasogástrica ou nasojejunal se o paciente não puder comer ou beber pela boca devido ao medo de comer, anorexia ou náuseas. Em doentes com doença de Crohn com estrangulamentos intestinais, demonstrou-se que uma dieta pobre em resíduos reduz a incidência de obstrução intestinal pequena.
Nutrição enteral como terapia primária
Nas exacerbações agudas da DC, a nutrição enteral como terapia primária pode levar a uma redução na actividade da doença nos doentes. Estudos descobriram que a nutrição enteral utilizando uma fórmula elementar (constituída por aminoácidos livres, oligómeros de glucose e baixas concentrações de gordura) tem uma elevada taxa de remissão em doentes com DC resistente às hormonas ou dependente, tendo a maioria dos doentes melhorado o seu estado nutricional e sendo capaz de reduzir ou parar o uso de hormonas.
No entanto, a nutrição enteral é lenta a fazer efeito, geralmente levando 4-6 semanas, pelo que é geralmente utilizada em adultos com DC em doentes que falharam a terapia imunomoduladora ou desenvolveram efeitos secundários. Os pacientes devem estar conscientes das vantagens e desvantagens da nutrição enteral e comunicar plenamente. As fórmulas de nutrição enteral não são tão saborosas como a dieta habitual; e são mais lentas a ter efeito. A colocação de um tubo de alimentação enteral pode melhorar a adesão do paciente e aumentar as taxas de resposta ao tratamento.
Embora a nutrição enteral possa levar à remissão, não garante a manutenção da remissão. Os pacientes em remissão com nutrição enteral têm uma taxa de recaída de 65% a 100% a 1 ano, e é necessária a continuação da medicação após a remissão.
Nutrição parentérica como terapia de apoio
O apoio pré-operatório de nutrição parenteral é benéfico para os doentes com a doença de Crohn. Estudos prospectivos randomizados controlados demonstraram que a nutrição perioperatória parenteral administrada durante pelo menos 7-10 dias em pacientes com DC gravemente malnutridos reduz a incidência de complicações pós-operatórias.
Além disso, um estudo retrospectivo mostrou também que a nutrição parenteral pré-operatória reduziu as complicações pós-operatórias em doentes com DC e foi capaz de reduzir o comprimento da ressecção do segmento intestinal.
Indicações para a nutrição parenteral em CD.
1. síndrome do intestino curto
2. perturbações de absorção severa
3. fístula parenteral de alto fluxo
4, obstrução intestinal
5, Vómitos graves e diarreia
6, Hemorragia gastrointestinal
7, Colite severa
8, Isquémia intestinal
Nutrição parentérica como tratamento primário
O consenso da Sociedade Americana para a Nutrição Parenteral (ASPEN) é que a nutrição parenteral não desempenha um papel importante na indução da remissão em CD. A nutrição parenteral representa muitos riscos para o doente e, por conseguinte, não é um tratamento adequado. A indicação para repouso intestinal e a utilização de nutrição parenteral como tratamento primário é uma fístula parenteral de alto fluxo, que pode resultar de CD ou de uma complicação cirúrgica.
Os pacientes com uma fístula extra-intestinal podem reduzir o volume da fístula ao não comer, o que facilita o fecho da fístula. Após o encerramento da fístula, recomenda-se que a nutrição parenteral seja mantida durante 7 dias antes de se retomar a alimentação oral. O tratamento das fístulas parenterais após a cirurgia é melhor do que o das fístulas parenterais causadas pelo próprio CD.
Resumo
O principal objectivo do apoio nutricional é corrigir deficiências nutricionais em pacientes com DC, e a via enteral é a via preferida para fornecer este apoio. A modificação através da dieta e a utilização de suplementos alimentares é uma prática mais comum, particularmente para os pacientes com desnutrição ligeira a moderada. A nutrição enteral, como principal meio de apoio nutricional durante episódios agudos de DC, é eficaz na redução do uso de medicamentos imunossupressores nos doentes, ao mesmo tempo que é capaz de corrigir a desnutrição nos doentes.
A nutrição parenteral é menos importante na gestão da DC do que a nutrição enteral, e as indicações para a nutrição parenteral na DC são semelhantes às de outros pacientes com doença intestinal não-inflamatória. A aplicação de apoio nutricional, seja enteral ou parenteral, requer uma boa comunicação entre o médico e o paciente.
A intolerância de apoio nutricional e os efeitos secundários ocorrem frequentemente, e quando estes ocorrem precisam de ser geridos prontamente pelo clínico para evitar um agravamento ainda maior. A terapia nutricional é uma componente importante do tratamento para a maioria das pessoas com DC e, quando utilizada adequadamente, pode ser eficaz na melhoria dos resultados e da qualidade de vida dos pacientes.