Recomendações epidemiológicas.
A terminologia e as definições de edema cerebral grave hemisférico e cerebelar devido a enfarte cerebral devem ser padronizadas, o que facilitaria o avanço de estudos multicêntricos e populacionais sobre a incidência, epidemiologia, factores de risco e prognóstico da doença. (I; C)
2. são necessários dados adicionais sobre a escolha da craniectomia descompressiva, incluindo diferenças no médico, hospital, sistema de saúde ou características do paciente. (I; C)
Definições e recomendações para a apresentação clínica.
1. dados clínicos devem ser utilizados para identificar doentes com elevado risco de enfarte e edema, por exemplo, em caso de oclusão vascular. (I; C)
Recomendações para a neuroimagem.
1. as características da TC da cabeça que permitem prever o edema cerebral incluem: resultados hipointensos significativos na TC da cabeça dentro de 6h, envolvimento de >=1/3 da área de distribuição do MCA, e mudança precoce da linha média. (I; B)
2. a medição do volume de enfarte por IRM DWI dentro de 6h é um método útil, com volumes >= 80ml prevendo um rápido início da doença. (I; B)
3, O TAC ao cérebro simples é um método de diagnóstico de primeira linha e também pode ser usado como método de monitorização de edema de enfarte hemisférico ou cerebelar. A TC em série é realizada em doentes com elevado risco de edema sintomático no prazo de 2 dias após o seu início. (I; C)
Triagem.
1. acidentes vasculares cerebrais de grandes bacias devem ser admitidos na UCI ou unidade de acidentes vasculares cerebrais para uma monitorização próxima e tratamento exaustivo. (I; C)
2. se não houver tratamento abrangente e tratamento neurocirúrgico disponível no hospital, recomenda-se que o paciente seja encaminhado para um centro de alto nível. (IIa; C)
Recomendações sobre as vias aéreas e ventilação mecânica.
1. os níveis de dióxido de carbono no sangue devem ser mantidos na faixa normal. (IIa; C)
2. a intubação traqueal deve ser considerada em casos de diminuição do nível de consciência, causando uma fraca oxigenação ou incapacidade de limpar as secreções. (IIb; C)
3. não se retirar da hiperventilação profiláctica de sedativos. (III; C)
Gestão hemodinâmica e da pressão sanguínea.
Deve ser administrada medicação apropriada para tratar arritmias malignas e deve ser realizada monitorização cardíaca contínua. (I; C)
2. há uma falta de dados validados para recomendar alvos para a pressão arterial sistólica e média. Em hipertensão grave, pode ser administrada medicação anti-hipertensiva. Não foram estabelecidos alvos específicos para a tensão arterial. (IIb; C)
3. fluidos isotónicos adequados podem ser considerados. (IIb; C)
4. não são recomendados fluidos hipotónicos ou hipotónicos. (III; C)
5. o uso profiláctico de diuréticos osmóticos não é recomendado até que o edema cerebral tenha ocorrido. (III; C)
Gestão da glucose no sangue
1. a hiperglicemia deve ser evitada e recomenda-se o controlo da glicemia dentro da gama de 140-180 mg/dl. (I; C)
2. não é recomendada a gestão intensiva da glicemia (<110mg/dl), mas a infusão de insulina é benéfica para evitar a hiperglicemia grave. (IIb; C)
3. a hipoglicémia deve ser evitada sempre que ocorra. (III; C)
Gestão da temperatura corporal.
1. a gestão da temperatura corporal é uma parte importante dos cuidados primários e deve ser mantida dentro dos limites normais. (IIa; C)
2. a eficácia da utilização de hipotermia terapêutica antes do edema cerebral não é clara. (IIb; C)
Gestão do ICP.
1. a monitorização de rotina ICP não é recomendada na isquemia hemisférica. (III; C)
2. a ventriculostomia deve ser realizada em infartos cerebelares combinados com hidrocefalia obstrutiva, mas a craniectomia descompressiva deve ser realizada posteriormente ou concomitantemente. (I; C)
Outros tratamentos médicos.
1. a heparina subcutânea de baixa molecular deve ser utilizada para evitar o desenvolvimento de TVP. (I; C)
2. em caso de AVC com edema, heparina intravenosa ou agentes antiplaquetários combinados não são recomendados. (III; C)
3. a terapia profiláctica antiepiléptica não é necessária na ausência de crises epilépticas. (III; C)
Identificação de doenças em deterioração.
Nos doentes com AVC isquémico episódico, que estão em alto risco de deterioração, os clínicos devem monitorizar o nível de excitação do doente e a pupila ipsilateral para dilatação frequente. A centralização progressiva da pupila e a deterioração da resposta motora podem também indicar deterioração. (I; C)
2. em pacientes com derrame cerebelar que estão em alto risco de deterioração, os clínicos devem monitorizar frequentemente o nível de excitação do paciente e os sinais emergentes do tronco cerebral. (I; C)
Selecção de medicamentos.
1. aqueles com deterioração clínica devido a edema cerebral devem receber terapia osmótica. (IIa; C)
2. a eficácia da hipotermia, barbitúricos e cortisol para edema isquémico cerebral ou cerebelar é inexistente e não é recomendada. (III; C)
Opções neurocirúrgicas.
1. os doentes <60 anos de idade com enfarte mca unilateral às 48 h de início que se deterioraram neurologicamente apesar do tratamento médico devem ser submetidos a craniectomia descompressiva e expansão dural. A eficácia da descompressão retardada não é clara, mas deve ser seriamente considerada. (i; b)
2. embora a melhor indicação para a craniectomia descompressiva não seja clara, a diminuição do nível de consciência devido ao edema cerebral pode ser usada como critério de selecção. (IIa; A)
3. a eficácia da craniectomia descompressiva em pacientes com >60 anos de idade e o timing óptimo do procedimento não são claros. (IIb; C)
4. craniectomia suboccipital com expansão dural deve ser realizada nas pessoas com deterioração neurológica após tratamento médico agressivo de enfarte cerebelar. (I; B)
Marcadores biológicos.
1. o valor dos marcadores biológicos do sangue para prever o edema cerebral isquémico é incerto. (IIb; C)
2. o valor dos estudos electrofisiológicos para prever a deterioração após o AVC hemisférico é também incerto. (IIb; C)
Prognóstico e contabilização da condição.
Os médicos devem informar as famílias que em doentes com enfarte hemisférico ocupado, mesmo após craniectomia descompressiva, metade dos sobreviventes permanecem gravemente incapacitados e um terço necessita de cuidados completos. (IIb; C)
2. os médicos devem informar as famílias que o prognóstico para o enfarte cerebelar é melhor após a craniectomia suboccipital. (IIb; C)