O glioma, ou seja, o tumor de origem no tecido neuroepitelial, pode ocorrer em várias partes do tecido cerebral e é o tumor intracraniano primário mais comum, representando cerca de 50% dos tumores do sistema nervoso central. Caracteriza-se clinicamente por elevadas taxas de morbilidade, recorrência e mortalidade, sendo uma das dificuldades no tratamento neurocirúrgico. A cirurgia combinada com radioterapia e quimioterapia é o plano de tratamento normalizado para o glioma. Embora os académicos nacionais e estrangeiros tenham efectuado muita investigação sobre imunoterapia, terapia dirigida por fármacos e terapia genética para o glioma, ainda não alcançaram uma eficácia satisfatória. No entanto, com a aplicação contínua de novas tecnologias e métodos, alguns progressos foram feitos no tratamento clínico do glioma. 1 . O efeito do tratamento cirúrgico para tumores da zona funcional foi significativamente melhorado A ressecção cirúrgica dos tecidos doentes ainda é o meio mais importante de tratamento do glioma. A ressecção total / ressecção subtotal do tumor pode prolongar significativamente o período de sobrevivência dos pacientes; ressecção parcial / biópsia pode fornecer diagnóstico patológico preciso e fornecer base para tratamento adicional, enquanto isso, pode aliviar os sintomas de pressão intracraniana elevada e melhorar a tolerância dos pacientes a vários tratamentos auxiliares após a cirurgia. O princípio cirúrgico para os tumores da zona não funcional é a ressecção total/subtotal do tumor, mas para os tumores da zona funcional, o princípio do tratamento cirúrgico tem sido sempre um foco de debate, principalmente como reduzir o impacto da cirurgia na zona funcional e maximizar a preservação da função neurológica do doente. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da ciência e tecnologia e a aplicação de novas tecnologias e equipamentos, a cirurgia do glioma funcional foi transformada de um modo anatómico puro para um modo anatómico-funcional, e tornou-se uma cirurgia abrangente e minimamente invasiva de “antecipar com antecedência, agarrar intraoperatoriamente e ressecar o tumor sob a orientação de uma variedade de técnicas de localização e monitorização”, que podem preservar a função nervosa tanto quanto possível. A fim de remover o tumor tanto quanto possível com base na preservação da função nervosa, a eficácia da cirurgia foi significativamente melhorada. As novas técnicas adoptadas incluem: (1) técnicas de imagiologia funcional pré-operatória para determinar as regiões anatómicas funcionais e o estado funcional do cérebro, incluindo a ressonância magnética funcional (fMRI), a ressonância magnética de tensor de difusão (DTI), a imagem espectroscópica de ressonância magnética (MRSI), etc.; (2) o desenvolvimento de planos cirúrgicos baseados na neuronavegação e na “cirurgia guiada por imagem (IGS)”; (3) o desenvolvimento de planos cirúrgicos baseados na neuronavegação; (4) o desenvolvimento de planos cirúrgicos baseados na neuronavegação; e (5) o desenvolvimento de planos cirúrgicos baseados na neuronavegação. Planeamento cirúrgico; (3) aplicação segura da tecnologia de anestesia de despertar durante a cirurgia; (4) tecnologia de imagiologia intra-operatória para obter um posicionamento anatómico preciso em tempo real durante a cirurgia, incluindo: ultra-sons intra-operatórios, ressonância magnética intra-operatória (MRI); (5) posicionamento funcional cerebral intra-operatório representado pela tecnologia de estimulação eléctrica cortical direta; (6) imagiologia de fluorescência intra-operatória e utilização de microscopia de fluorescência. Com o aprofundamento da investigação sobre os aspectos anatómicos e funcionais do cérebro, verificou-se que a localização das áreas anatómicas e funcionais do cérebro no sentido tradicional é frequentemente inconsistente com a situação clínica, e a utilização da fMRI no contexto clínico confirma este resultado. Através do exame de fMRI de um grande número de doentes, verificou-se que as áreas funcionais do cérebro não se limitam apenas a uma região, mas que, na maioria dos casos, estão dispersas por vários lobos; ao mesmo tempo, estas áreas funcionais podem ser compensadas e deslocadas quando ocorre um tumor. Isto proporciona uma base sólida para podermos remover mais tumores durante a cirurgia, preservando a função neurológica. Além disso, estas técnicas e métodos acima referidos constituem uma ajuda importante para determinar as zonas funcionais durante a cirurgia e para compreender o estado neurológico do doente após a remoção do tecido tumoral em tempo útil, o que constitui uma garantia importante para uma maior ressecção do tumor com base na preservação da função neurológica durante a cirurgia. Apenas alguns hospitais na China podem realizar este trabalho devido à necessidade de equipamento de imagiologia dispendioso, bem como à necessidade de anestesia intra-operatória de despertar, deteção electrofisiológica intra-operatória e plataforma tecnológica minimamente invasiva. O hospital utilizou estes métodos para tratar cirurgicamente 12 doentes com gliomas que envolviam áreas funcionais do cérebro e apresentavam claramente os sintomas correspondentes. RESULTADOS: Com a ajuda destas técnicas e métodos, todos eles conseguiram localizar com precisão as zonas funcionais durante a cirurgia, e 8 casos (66,7%) tiveram os seus tumores removidos ao microscópio operatório, enquanto 4 casos tiveram os seus tumores removidos subtotalmente, e todos eles mostraram melhoria dos seus sintomas originais após a cirurgia, com apenas 1 caso a apresentar disfunção neurológica do membro contralateral. Pode ser visto que a localização pré-operatória da zona funcional por fMRI e a estimulação eléctrica cortical direta assistida por neuronavegação para localizar a zona funcional e a ressecção do tumor no estado de excitação é um método seguro e eficaz para lidar com tumores que envolvem a zona funcional, que merece ser mais promovido. 2 . A radioterapia é uma importante medida terapêutica adjuvante O objetivo da radioterapia é prevenir e controlar a recorrência local do glioma, portanto, o melhor modo de radioterapia é irradiar a área do tumor com precisão. Com o aparecimento de um pequeno colimador de grelha multifolha e da tecnologia de modulação da intensidade, a radioterapia conformada tridimensional tornou-se cada vez mais precisa, de modo a que possa ser administrada uma dose de irradiação mais elevada ao tumor, reduzindo simultaneamente os danos no tecido cerebral. Nos últimos anos, alguns hospitais/institutos de investigação também realizaram radioterapia hiperfraccionada, ou seja, utilizando uma dose diária inferior à habitual, mas com um tempo total de irradiação mais longo e um número de sessões de radiação superior ao habitual para obter uma dose total mais elevada (>60Gy), o que resulta num controlo mais eficaz dos tumores cerebrais sem um aumento significativo do número de efeitos secundários a longo prazo. Além disso, a utilização de radiossensibilizadores (por exemplo, BudR, IUdR) antes/durante a radioterapia pode também tornar as células tumorais mais sensíveis à radioterapia. Depois de a radioterapia convencional ter entrado na era da radioterapia guiada por imagens (IGRT), a formulação do campo de radiação também foi alargada com o progresso do equipamento radiológico de diagnóstico. No passado, acreditava-se que o campo de radiação devia ser a imagem ponderada em T2 do tumor + a região periférica de 2 cm, ao passo que, com o aumento da aplicação da PET/CT, alguns estudiosos da radioterapia oncológica aplicaram isótopos marcados com metionina para efetuar a radioterapia com a área metabólica elevada como campo de radiação após a PET/CT. Com a radioterapia intersticial, a taxa de controlo da radioterapia local dos seus gliomas de alto grau aumentou significativamente. A radioterapia intersticial, também conhecida como radioterapia do parênquima cerebral, radioterapia intratumoral, radioterapia de implantação, etc., é a radioterapia interna que implanta a energia da radiação diretamente no tumor, o que pode controlar eficazmente o crescimento do tumor, prolongar a vida do doente e melhorar o efeito terapêutico. Se a tecnologia estereotáxica cerebral também for utilizada para implantar permanentemente partículas radioactivas para tratar o tumor cerebral, pode evitar os perigos de hemorragia, infeção e danos nas estruturas funcionais intracranianas importantes provocados pela cirurgia craniocerebral aberta neurocirúrgica, e é uma nova abordagem terapêutica para tratar gliomas em neurocirurgia microinvasiva. A radioterapia mesenquimal pode ser usada como um tratamento adjuvante antes / depois da radioterapia externa convencional e também pode ser usada como um tratamento para glioma recorrente. 3 . O surgimento de novas drogas terapêuticas traz esperança para a quimioterapia. A terapia medicamentosa desempenha um papel importante em matar ainda mais as células tumorais residuais, mas os primeiros ensaios randomizados de gliomas malignos não descobriram que o aumento da quimioterapia pode prolongar significativamente a sobrevida dos pacientes. Nos últimos anos, o aparecimento da temozolomida, um novo agente alquilante com boa penetração no SNC, despertou o interesse pela quimioterapia para os gliomas, e Stupp et al. relataram em 2005, no New England Journal of Medicine, a eficácia de um ensaio de fase III com temozolomida (TMZ) em combinação com radioterapia simultânea para o tratamento de GBM recentemente diagnosticado. O estudo mostrou que a TMZ combinada com radioterapia simultânea seguida de até seis ciclos de quimioterapia adjuvante com TMZ prolongou a sobrevivência. Com a utilização da modalidade de tratamento combinado, a taxa de sobrevivência de dois anos dos doentes aumentou de 10% para 26%. Este facto marcou uma época na história da quimioterapia do glioma. Além disso, a combinação da aplicação intra-operatória de um penso na cavidade residual peri-tumoral com Glidel Wafer, um comprimido de libertação lenta de BCNU, aumenta a taxa de sobrevivência a dois anos dos doentes com glioblastoma multiforme para 39%. A cirurgia + aplicação intra-operatória de Glidel Wafer + radioterapia pós-operatória, quimioterapia TMZ sincronizada + quimioterapia adjuvante TMZ pós-operatória são agora adoptadas pelas directrizes americanas de 2008 para o tratamento de gliomas de alto grau. Atualmente, a investigação sobre TMZ tem sido levada a cabo em pelo menos cinco áreas, incluindo a aplicação de TMZ à população de gliomas de baixo grau de alto risco; a investigação sobre a resistência a TMZ, que é atualmente considerada como o principal mecanismo de resistência a TMZ, é a elevada expressão de MGMT, cuja alteração da densidade de dosagem do fármaco e a utilização de O6-benzilguanina (O6-BG) como agente quimioterapêutico sensibilizador para esgotar MGMT estão a ser objeto de ensaios clínicos. O TMZ está atualmente a ser submetido a ensaios clínicos; TMZ para o tratamento de metástases cerebrais; a combinação de TMZ com outros medicamentos citotóxicos ou molecularmente direccionados; e a combinação de TMZ com medicamentos inibidores da angiogénese tumoral. Acredita-se que pode trazer uma nova esperança para os doentes com glioma na China. Com o desenvolvimento da imunologia dos tumores, da biologia molecular e de outras disciplinas, a imunoterapia, a terapia anti-angiogénese e a terapia genética, como conteúdo principal da terapia biológica, tornaram-se gradualmente o quarto modo de tratamento após a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Em mais de uma década, foram realizados cerca de 50 ensaios clínicos de terapia génica para o glioma, mas as estratégias de terapia génica que têm recebido mais atenção atualmente são o sistema HSV-tk-GCV; o lisovírus (vírus herpes simplex modificado por engenharia genética), do qual o sistema HSV-tk-GCV foi promovido pela empresa farmacêutica britânica, e o atual ensaio clínico de fase II foi bem sucedido, e o grupo de terapia génica [Cirurgia (com navegação pós-operatória) + A mediana do tempo de sobrevivência da terapia genética + radioterapia pós-operatória] é 56% superior à do grupo de controlo [cirurgia (com navegação pós-operatória) + radioterapia pós-operatória], e a sua eficácia é encorajadora, estando atualmente a ser submetido a ensaios clínicos de fase III na Europa. Pensa-se que entrará em aplicação clínica num futuro próximo. A terapia medicamentosa com alvos moleculares para tumores é um campo excitante na oncologia, como o cancro do pulmão de células não pequenas e o carcinoma renal de células claras, para os quais os medicamentos com alvos moleculares foram escolhidos como terapia medicamentosa de segunda linha. A terapia anti-angiogénica orientada para o gene é a terapia molecularmente orientada mais estudada nos gliomas. O bevacizumab (Avastin) é um novo tipo de anticorpo monoclonal anti-VEGF humano, que desempenha principalmente um papel no bloqueio da ligação do VEGF aos receptores VEGF nas células endoteliais, neutralizando o VEGF. O estudo de 2007 descobriu que o bevacizumab combinado com o medicamento quimioterápico irinotecano pode aumentar o efeito da radioterapia para o glioma, e já entrou no estudo clínico de fase II. 5 . O tratamento individualizado é uma tendência inevitável O tratamento abrangente individualizado baseado em evidências do glioma é uma tendência inevitável. A neurocirurgia é a base do tratamento dos gliomas, e o Departamento de Radioterapia, o Departamento de Oncologia e Quimioterapia e outros departamentos relacionados são combinados para formular planos de tratamento individualizados de acordo com as condições específicas dos diferentes pacientes. A cirurgia minimamente invasiva deve ser adoptada para os doentes com indicações cirúrgicas e o tumor deve ser removido tanto quanto possível para reduzir a carga tumoral, com a premissa de preservar a função neurológica; ao mesmo tempo, deve ser obtido o diagnóstico histológico e devem ser realizados testes de sensibilidade à radioterapia e à quimioterapia e testes de expressão genética, de modo a fornecer referências para o tratamento adjuvante adicional e criar condições favoráveis para o tratamento pós-operatório; a sensibilidade do tumor à radioterapia deve ser tida em conta na radioterapia pós-operatória; e a sensibilidade do tumor à radioterapia e se o tumor tem alguma resistência à radioterapia está relacionada com a expressão genética e a resistência à radioterapia. expressão genética associada à resistência à radioterapia. A formulação do regime de quimioterapia pós-operatória deve basear-se nos resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos in vitro e na expressão dos genes de resistência aos medicamentos. Atualmente, a maioria dos académicos considera o nível de expressão do gene MGMT como um indicador de prognóstico independente, e os doentes com uma forte expressão de MGMT são significativamente menos susceptíveis aos agentes alquilantes (incluindo TMZ) do que os doentes com uma baixa expressão de MGMT, pelo que a forma de administrar quimioterapia a doentes com uma forte expressão de MGMT continua a ser um desafio para muitos neuro-oncologistas. O glioma é uma doença altamente heterogénea com mecanismos complexos que envolvem múltiplos factores e componentes, sendo impossível prever uma única terapia que possa alcançar os resultados desejados. O modelo de tratamento do glioma deve assentar na colaboração multidisciplinar e passar gradualmente de um tratamento empírico para um modelo de tratamento individualizado baseado na medicina comprovada e nas características moleculares dos tumores, ou seja, um tratamento abrangente baseado em provas, normativo e individualizado. Com o progresso contínuo da ciência e da tecnologia, através da colaboração multidisciplinar e das vantagens complementares e da combinação orgânica de múltiplos métodos terapêuticos, a humanidade acabará por atingir o objetivo de uma sobrevivência de alta qualidade a longo prazo e mesmo de uma cura para os doentes com glioma, especialmente o glioma de alto grau.