1. as indicações para cirurgia em pacientes com adenocarcinoma pulmonar simultâneo devem ser: (1) todos os tumores sólidos, (2) GGOs mistos, (3) GGOs puros maiores, (4) pequenos mas localizados numa área facilmente operável, (5) crescimento do tumor, e (6) aumento da componente sólida; 2. o diagnóstico pré-operatório e o estabelecimento de prioridades e extensão da ressecção cirúrgica por apresentação de imagem do tumor é muito útil; 3. 4. a prioridade da ressecção deve ser avaliada pela apresentação da lesão tumoral, por exemplo, um lado do tumor sólido deve ser ressecado primeiro; 5. a lesão tumoral principal + o GGO ipsilateral que é conveniente ressecar, e outros GGO puros devem ser monitorizados; 6. as decisões de tratamento devem ser tomadas com base na função pulmonar real do doente; 7. não existem directrizes claras, pelo que os clínicos 7. não existem directrizes claras, pelo que os clínicos precisam de ter uma discussão multidisciplinar para decidir sobre as opções de tratamento. Resumo original em papel: A ressecção cirúrgica é a base do tratamento de múltiplos cancros pulmonares primários. Nos últimos anos, a prevalência de adenocarcinoma pulmonar primário simultâneo (SPLA) tem aumentado gradualmente, embora poucos estudos tenham avaliado o resultado da cirurgia em pacientes. Com isto em mente, o Professor Yoshihihiro Ishikawa et al. do Japão reviram as características clinicopatológicas e os resultados cirúrgicos dos pacientes com SPLA para identificar factores associados à sobrevivência, e o artigo foi publicado num número recente da ATS. O estudo recolheu dados de 2041 pacientes consecutivos com carcinoma primário de células não pequenas que foram submetidos a ressecção cirúrgica na instituição entre 1995 e 2009 e analisou-os retrospectivamente. O estudo encontrou 93 pacientes com SPLA patologicamente confirmada, 26 dos quais tinham tumores bilaterais. As taxas de sobrevivência global de 5 anos e de sobrevivência sem recorrência foram de 87,0% e 81,8% respectivamente. Não houve mortalidade operativa durante 30 dias. A análise univariada mostrou que as metástases linfonodais, o tipo histológico predominante de crescimento adniológico e o maior diâmetro do tumor na tomografia computorizada estavam significativamente associados à sobrevivência global. A análise multivariada mostrou que a distribuição bilateral de tumores, metástases dos gânglios linfáticos e sub lobectomia eram preditores independentes de mau prognóstico. Este estudo sugere que a cirurgia em pacientes com SPLA tem bons resultados e deve ser prosseguida de forma agressiva. O estado dos gânglios linfáticos desempenha um papel importante na avaliação da disponibilidade de directrizes cirúrgicas. Os tumores bilaterais prevêem um mau prognóstico para os pacientes e requerem cautela. A lobectomia tem uma elevada taxa de cura e deve ser utilizada sempre que possível. No entanto, a ressecção sublobar deve ser considerada em doentes com função pulmonar pós-operatória esperada deficiente. Alessandro Baisi : Lemos cuidadosamente o jornal de Ishikawa e dos seus colegas. No nosso trabalho clínico actual é muito comum a presença de outros nódulos pulmonares suspeitos fora da lesão principal do cancro do pulmão ressecável na tomografia computorizada. Os resultados dos autores confirmaram que as taxas de sobrevivência de 3 e 5 anos para pacientes com adenocarcinoma pulmonar primário síncrono precoce ressecado cirurgicamente foram de 93,6% e 87%, respectivamente. Verificaram nomeadamente que os doentes com nódulos distribuídos bilateralmente nos campos pulmonares e com crescimento não aderente do maior tumor tinham um prognóstico mais fraco. O estudo também descobriu que os pacientes com tumores sólidos que foram submetidos a lobectomia tinham um melhor prognóstico e que a sub lobectomia era recomendada para a sombra de vidro moído (GGO). Felicitamos os investigadores cujos resultados nos proporcionarão uma base para orientar as decisões de tratamento de doentes com cancro do pulmão com múltiplos nós clínicos. No entanto, estamos principalmente preocupados com os critérios para a inclusão de doentes neste estudo. Os autores incluíram pacientes sólidos e não sólidos com adenocarcinoma primário múltiplo simultâneo na mesma população. estudos recentes realizados por Gu e colegas mostraram que os adenocarcinoma GGO e o adenocarcinoma escamoso sólidos e não aderentes têm comportamentos oncológicos diferentes: o primeiro subtipo é focal e invasivo, enquanto que o segundo subtipo tem características de tumor inerte. Além disso, o adenocarcinoma escamoso é um tumor multifocal. Por conseguinte, os doentes com dois ou mais GGOs ipsilaterais ou bilaterais não devem ser considerados como tumores diferentes de natureza simultânea, mas como uma única doença multifocal. Com base neste facto, a estratégia cirúrgica deve ser alterada de acordo com o tipo histológico. No caso de tumores simultâneos, todos os nós devem ser ressecados para se obter um resultado radical. No entanto, no caso de tumores inertes multifocais, Gu e colegas recomendam a ressecção do tumor principal + um GGO facilmente ressecável, com outros GGOs puros a serem monitorizados. Na nossa opinião, o verdadeiro problema reside no diagnóstico pré-operatório do cancro do pulmão concomitante. O facto de os nódulos serem frequentemente pequenos ou localizados centralmente no parênquima pulmonar torna a biopsia não cirúrgica difícil ou impossível. Além disso, a citologia e o exame muitas vezes não definem correctamente o tipo histológico do tumor, especialmente o GGO. isto torna muito difícil diferenciar entre doenças metastáticas simultâneas, não existem directrizes específicas e os clínicos muitas vezes lutam para determinar a melhor estratégia de tratamento. Acreditamos que os resultados dos autores encorajam os pacientes com N0 nódulos múltiplos unilaterais a submeterem-se a tratamento cirúrgico, mas são necessários mais dados para melhor definir as questões de (1) como tratar adequadamente os nódulos pulmonares bilaterais, (2) qual o lado a ressecar primeiro e (3) a extensão da ressecção. Resposta: Gostaríamos de agradecer a Baisi e colegas pelos seus comentários sobre o nosso estudo. Salientam que os cancros pulmonares multifocais (MFLCs) foram incluídos no nosso estudo porque o objectivo do nosso estudo era obter um quadro abrangente do prognóstico global dos adenocarcinomas pulmonares múltiplos tratados cirurgicamente em simultâneo, e por isso incluía uma população de doentes mais vasta. Neste grupo de pacientes com múltiplos nódulos pulmonares, a decisão sobre qual a lesão a ressecar e qual a preservar deve ser determinada por imagens e características clínicas e decidida através de discussão multidisciplinar. Mesmo com sombras de vidro moídas (GGOs), que podem ser MFLC, as GGOs devem ser cirurgicamente ressecadas quando são grandes, aumentando em tamanho ou têm uma componente realista. Porque tivemos 5 pacientes (5,4%) com tumores puros de GGOs-dominantes que se apresentavam desta forma, foram também incluídos no estudo. Concordamos com o estudo de Gu e colegas sobre o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma multifocal. Contudo, acreditamos que o seu estudo também não fez distinção entre os MFLCs e os cancros pulmonares primários síncronos (SPLCs). Embora as características radiológicas da lesão primária não tenham sido descritas, a maioria dos pacientes (71,8%) apresentava a principal característica histológica do crescimento escamoso (incluindo adenocarcinoma com características broncoalveolares finas). A população do estudo modificada foi semelhante ao nosso estudo, no qual a maioria dos pacientes (67,7%) tinha um adenocarcinoma predominantemente escamoso (incluindo carcinoma escamoso predominantemente invasivo) como lesão primária. Acreditamos que a indicação para cirurgia deve ser todos os tumores sólidos, bem como os pacientes com GGOs mistos, GGOs puros maiores, pequenos mas localizados num local facilmente operável ou de crescimento de tumores; esta estratégia de tratamento é semelhante à de Gu e colegas. O diagnóstico pré-operatório e o tratamento cirúrgico da SPLC bilateral é muito difícil. Acreditamos que o diagnóstico pré-operatório e o estabelecimento de prioridades e a delimitação do âmbito da ressecção cirúrgica por apresentação de imagem do tumor é muito útil. As diferenças nas características de imagem do tumor ou a presença de GGO sugerem SPLC. Quanto ao nível prioritário de ressecção, este deve ser julgado pela apresentação da lesão tumoral, por exemplo, o lado com tumor sólido deve ser ressecado primeiro. No nosso estudo, a maior utilização da ressecção sublobar em pacientes com nódulos pulmonares bilaterais pode ser a principal razão para o pior prognóstico dos pacientes com lesões bilaterais. Portanto, a lobectomia deve ser realizada para tumores sólidos e a ressecção do segmento pulmonar é uma opção de tratamento para tumores sólidos com um pequeno fenótipo periférico, mas as decisões de tratamento devem ser tomadas com base na função pulmonar real do paciente.