Objetivo Investigar o método, a exequibilidade e a segurança da cirurgia toracoscópica para remover o tumor do músculo liso do esófago. MÉTODOS Analisamos retrospetivamente e comparamos 10 casos de cirurgia torácica videoassistida (VATS) (Grupo A) e 10 casos de toracotomia posterolateral padrão (SPT) (Grupo B) entre 2005 e 2009. Ambos os grupos apresentavam tumores do músculo liso no esófago médio e inferior. O comprimento da incisão, o volume de hemorragia, o tempo efetivo de operação, o tempo de encerramento do tórax, o tempo total de operação, o volume de drenagem pós-operatória, o tempo de alimentação e ventilação pós-operatória, o tempo fora da cama, o tempo com tubo, o uso de dulcolax no pós-operatório, os dias de internamento no pós-operatório, os custos hospitalares, a disfunção do ombro no pós-operatório, a prevenção e a gestão das complicações pulmonares pós-operatórias e o seguimento pós-operatório foram comparados entre os dois métodos de toracotomia. Resultados No grupo toracoscópico, dois casos de tumores do músculo liso eram ligeiramente maiores e estavam aderidos à mucosa, tendo sido operados por minitoracotomia assistida por toracoscopia (VAMT). Sob a condição de que o sexo pré-operatório, a idade, a altura, o peso, o IMC, a CVF, o VEF/CVF% eram basicamente os mesmos em ambos os grupos, a análise da idade, do sexo, da altura, do peso, do IMC, da função pulmonar pré-operatória (CVF, VEF/CVF%), do tamanho do tumor, do tempo de alimentação e ventilação no pós-operatório e do tempo cirúrgico global não foi estatisticamente significativa entre os dois grupos (P0,05). O tempo de abertura do tórax, o tempo de fechamento do tórax, o tempo real de operação, o volume de sangramento do tórax aberto, o volume de drenagem pós-operatória, o tempo de remoção do dreno torácico, o uso de dulcolax, os dias de hospitalização pós-operatória, os custos hospitalares e a disfunção do ombro pós-operatória foram estatisticamente significativos (P0,05) ao comparar o Grupo A com o Grupo B entre os dois grupos. O seguimento pós-operatório não foi estatisticamente significativo entre os dois grupos (P0,05). A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias foi semelhante entre os dois grupos, sem significância estatística. Conclusão De acordo com a literatura e a sua própria experiência, a proficiência em técnicas de operação cirúrgica toracoscópica por televisão é adequada para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo de alguns tumores do músculo liso do esófago. A cirurgia toracoscópica por televisão tem um efeito clínico muito considerável, com uma operação fácil, exposição completa, poucas lesões corporais, menos perda de sangue e dor, recuperação funcional rápida e efeito cosmético. Métodos (I) Métodos cirúrgicos 1) Todos os casos do grupo A foram tratados com anestesia geral intravenosa com intubação traqueal de duplo lúmen e ventilação monopulmonar no lado saudável. A posição do corpo foi determinada de acordo com o local da lesão e o tumor do músculo liso do esófago médio e superior foi tratado na posição lateral esquerda com uma inclinação anterior de cerca de 15 graus, tendo sido adoptada a abordagem torácica direita. Para os tumores do músculo liso do esófago inferior, são possíveis os lados direito e esquerdo; a abordagem torácica direita é habitual no nosso hospital. Para os doentes com tumores localizados no esófago superior e médio, foram colocados dois monitores de televisão de cada lado da cama operatória, junto à cabeça do doente. Para as lesões do esófago inferior, são colocados dois monitores de televisão de cada lado da mesa de operações, aos pés do doente. Procedimento: São normalmente colocados quatro trocartes. Nas lesões do esófago superior e médio, os trocartes são colocados abaixo da lesão e o primeiro trocater é normalmente colocado na linha axilar média no 7º ou 8º espaço intercostal para colocação do toracoscópio. O segundo trocarte é colocado ligeiramente anterior à linha axilar média no 6º ou 7º espaço intercostal para permitir a colocação de um dispositivo de sucção. Os outros 2 trocartes são colocados na linha axilar anterior e posterior entre a 4ª e 5ª costelas, respetivamente [4]. Nas lesões do esófago inferior, o primeiro trocarte é colocado na linha axilar anterior do 4º espaço intercostal, o segundo é colocado ligeiramente posterior à linha axilar posterior do 5º espaço intercostal e os restantes 2 são colocados no 6º espaço intercostal entre a linha médio-clavicular e a linha médio-axilar. Após a colocação dos trocartes, é introduzido um toracoscópio para explorar toda a cavidade pleural e as aderências pleurais presentes são separadas com uma faca electrocirúrgica; é introduzido um gancho de tração a partir do 4.º espaço intercostal para puxar os pulmões anterior e inferiormente para expor o leito esofágico mediastinal posterior e, a partir dos outros dois trocartes, a pleura mediastinal posterior é incisada longitudinalmente na superfície do tumor esofágico com uma faca electrocirúrgica em forma de L e é prolongada 3-5 cm acima e abaixo da superfície do tumor esofágico. A libertação do esófago envolve normalmente a libertação apenas do esófago lateral, e a circunferência total do esófago não é normalmente necessária [5]. Dependendo da localização do tumor, por vezes é necessário cortar a veia umbilical. É necessário ter cuidado para não danificar o nervo vago; se a localização não for clara, é imediatamente colocado um esofagoscópio por via transoral para ajudar na localização. Depois de encontrado o tumor, utiliza-se uma pinça invasiva para agarrar o tumor ou suturas para o puxar, de modo a expor claramente o tumor e a mucosa; ao separar o tumor, pode ser utilizada uma combinação de métodos rombos e cortantes, e o nosso hospital está habituado a utilizar a separação rombuda e, nesta altura, a microscopia esofágica é muito importante, o que indica o âmbito da separação do tumor; em segundo lugar, sugere a profundidade da separação ao operador para evitar que a mucosa seja lesada; e, em terceiro lugar, pode levantar o tumor, o que é útil para a ressecção do tumor. Após a remoção completa do tumor, o campo cirúrgico foi lavado e, ao mesmo tempo, o esofagoscópio foi insuflado para verificar se havia algum dano na mucosa e, se houvesse algum dano, foi reparado com fio absorvível 4-0. A camada muscular do esófago foi fechada com suturas não absorvíveis (alguma literatura [6] sugere que a camada muscular do esófago também pode ser fechada sem suturas). Por fim, foi colocado um tubo gástrico sob visão direta, foi colocado um dreno torácico fechado na porta de trocarte mais baixa, os outros trocartes foram retirados, verificou-se a existência de hemorragia ativa, suturou-se a incisão e a operação foi concluída. 2, Grupo B: intubação com lúmen g ou duplo lúmen, anestesia intravenosa complexa. A posição foi decidida de acordo com a lesão, em decúbito lateral esquerdo ou direito. A incisão lateral posterior padrão tinha cerca de 20-30 cm de comprimento, e as lesões médias e inferiores eram introduzidas no tórax no 6º ou 7º espaço intercostal esquerdo, enquanto as lesões superiores podiam ser introduzidas no tórax no 5º ou 6º espaço intercostal direito. No intra-operatório, os grupos musculares latissimus dorsi e serratus anterior são rotineiramente seccionados, e a abordagem torácica é rotineiramente realizada através do espaço intercostal. (II) Análise estatística Foi aplicado o software estatístico SPSS11.5 e os dados de medição foram expressos como ± s. O teste t foi usado para comparar a taxa da média e o teste χ2 foi usado para comparar a taxa. Resultados Grupo A (toracoscopia por TV) 10 casos, 2 pacientes foram submetidos a cirurgia de pequena incisão assistida por toracoscopia devido à adesão parcial entre o tumor e a mucosa. O tamanho do tumor era de 3,10±0,69 cm, o tempo de abertura foi de 9,90±1,10 min, o volume de hemorragia do tórax aberto foi de 11,90±2,47 ml, o tempo de fecho foi de 9,20±1,03 min, o tempo efetivo de operação foi de 75±10,54 min, o tempo total de operação foi de 94,40±11,69 min, o volume de drenagem foi de 313±57,74 ml e o tubo gástrico foi removido 3,8±0,63 dias após a operação. O tubo gástrico foi removido 3,8±0,63 dias após a operação e o tempo de alimentação foi de 3,5±0,71 dias com o tubo, a quantidade de dulcolax utilizada foi de 40±51,63 mg, o dia de internamento pós-operatório foi de 6,4±0,84 dias, o custo hospitalar foi de 22 300±0,08 milhões de yuan e o seguimento pós-operatório foi de 11,1±0,99 meses, tendo havido um caso de complicação pulmonar, um caso de perturbações da mobilidade da articulação do ombro e as patologias pós-operatórias confirmaram que todos eram tumores do músculo liso do esófago. Grupo B (incisão de dissecção padrão para abrir o tórax) 10 casos, tamanho do tumor 3,51±0,84cm, tempo de abertura 18,40±2,17min, hemorragia de abertura 18,60±3,13ml, tempo de fecho 21,20±2,94min, tempo efetivo de operação 52±13,69min, tempo total de operação 91,50±12,70min, fluxo de drenagem pós-operatória 453±67,50ml, 3,6±0,52dias após a operação, o tubo gástrico foi removido para iniciar a alimentação, o tempo com o tubo foi de 4,4±0,70dias, a quantidade de dulcolax utilizada foi de 100±66,67mg, os dias de internamento pós-operatório foram 12,2±0,63dias, o custo do internamento foi de 177±0,13milhões de yuan, o seguimento pós-operatório foi de 11,7±0,48meses, houve 3 casos de complicações pulmonares e 4 casos de mobilidade articular do ombro prejudicada, todos eles diagnosticados como esófago em patologia, e todos eles foram considerados esofágicos. Todos eles foram diagnosticados como tumor do músculo liso do esófago por patologia. A comparação das complicações entre os dois grupos é apresentada na Tabela 4. A análise da idade, sexo, altura, peso, IMC, função pulmonar pré-operatória (CVF, VEF/CVF%), tamanho do tumor e tempo pós-operatório de alimentação e ventilação entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa (P0,05). O tempo de abertura do tórax, o tempo de encerramento do tórax, a quantidade de hemorragia resultante da abertura do tórax, o tempo efetivo de operação, o fluxo de drenagem pós-operatória, o tempo de introdução do tubo e o fluxo de drenagem pós-operatória não foram estatisticamente significativos entre os dois grupos. O tempo de drenagem pós-operatória, o tempo com tubo, o uso de dulcolax, os dias de hospitalização pós-operatória, a disfunção do ombro pós-operatória e o custo da hospitalização foram comparados com significância estatística (P0,05). O tempo operatório total, o tempo de alimentação no pós-operatório, a comparação do seguimento pós-operatório entre os dois grupos e as complicações pulmonares não foram estatisticamente significativos (P0,05). DISCUSSÃO I. Vantagens e desvantagens da ressecção toracoscópica por TV do tumor do músculo liso A toracotomia aberta convencional adopta maioritariamente a incisão lateral posterior padrão, que tem um campo cirúrgico aberto e é fácil de operar, mas a incisão é longa, sangra muito e é traumática, o que aumenta a carga sobre a função cardiopulmonar e resulta mesmo em deformidade da parede torácica no pós-operatório. Em comparação com a incisão de toracotomia padrão, a toracoscopia com TV tem as vantagens de dor pós-operatória leve, pouca influência no movimento do ombro e preservação completa dos músculos da parede torácica, o que favorece a melhora da função pulmonar pós-operatória. No entanto, a toracoscopia televisiva também tem deficiências: em primeiro lugar, a toracoscopia televisiva tem um campo estreito, a operação carece de um senso de realidade e é difícil lidar com acidentes como lesões de grandes vasos sanguíneos durante a operação, e muitas vezes é necessário usar uma pequena incisão axilar ou mesmo uma incisão de toracotomia aberta padrão para auxiliar a operação. Em segundo lugar, se não tiver competências na aplicação da toracoscopia TV, não há vantagem no tempo de operação em comparação com a cirurgia torácica aberta convencional, e a aplicação competente da toracoscopia TV requer um grande número de casos e um longo período de estudo e exercício. Por fim, a aplicação da toracoscopia por TV é mais cara do que a cirurgia cardíaca aberta convencional. Em segundo lugar, indicações e contra-indicações da cirurgia toracoscópica Indicações: a cirurgia toracoscópica é adequada para tumores de músculo liso simples ou múltiplos em todas as partes do esófago torácico com diâmetros tumorais superiores a 2 cm, a morfologia do tumor é dominada por formas redondas e ovais, e tumores de forma irregular, como espirais, são propensos a danificar as membranas mucosas durante a cirurgia, e tumores de músculo liso com diâmetros superiores a 5 cm ou mais frequentemente requerem mini-incisão axilar auxiliar, por isso é mais adequado para tumores de músculo liso entre 2 e 5 cm [ 7]. Contra-indicações: aderências densas e graves na cavidade pleural; função cardiopulmonar ou condição física que não tolera anestesia geral ou toracotomia aberta; pessoas que tenham sido submetidas a uma biópsia da mucosa num passado recente (especialmente no espaço de 2 semanas); pessoas com tumores malignos concomitantes do esófago; tumor enorme do músculo liso do esófago; musculatura do esófago atrófica e fina ou destruída, e a gama de defeitos da musculatura é grande e irreparável após a ressecção do tumor, sendo frequentemente necessária a esofagectomia [8]. Precauções pré-operatórias para a ressecção toracoscópica do tumor do músculo liso esofágico O diagnóstico pré-operatório do tumor do músculo liso esofágico é muito importante, muitas vezes precisa de ser diferenciado da tuberculose linfonodal mediastinal, é necessária gastroscopia pré-operatória, Dllow et al. uma vez apontou que, a fim de esclarecer a natureza da lesão para excluir o tumor, para qualquer caso de tumor do músculo liso esofágico com sintomas e expressão X, deve ser realizado exame endoscópico [9], mas não cegamente realizar uma biópsia dos tecidos locais, de modo a não danificar a mucosa afetando o tratamento cirúrgico posterior. No entanto, a biópsia dos tecidos locais não deve ser realizada às cegas, para não danificar a mucosa e afetar o tratamento cirúrgico posterior, sendo necessária a realização de uma película esofágica de bário, uma TAC torácica e uma ecografia esofágica. A gastroscopia intra-operatória desempenha um papel muito importante na assistência à operação, que pode não só ajudar a libertar o tumor, mas também verificar se há danos na mucosa. Em quarto lugar, a comparação do tempo e do sangramento intra-operatório entre as duas modalidades cirúrgicas O grupo do grupo toracoscópico foi estatisticamente significativo (P0,05) devido à pequena incisão, menos dano muscular e nenhum dano às costelas no tempo de abertura do tórax e o tempo de fechamento do tórax foi menor do que no grupo de incisão torácica de dissecção padrão. O tempo operatório efetivo da cirurgia toracoscópica foi mais longo do que o da incisão lateral posterior normal devido à maior dificuldade da operação. No entanto, o tempo operatório global não foi estatisticamente significativo entre os dois grupos porque a redução do tempo de abertura e fecho toracoscópico compensou o tempo operatório efetivo. A hemorragia cirúrgica é um indicador muito importante de um bom resultado cirúrgico, que está relacionado com o golpe intra-operatório na função cardiopulmonar do doente e com a decisão de o doente necessitar ou não de uma transfusão de sangue para completar a cirurgia, o estado de recuperação pós-operatória do doente e o custo da hospitalização. Como pode ser visto na Tabela 3, o grupo toracoscópico teve menos sangramento do que o grupo de tórax aberto convencional, tanto em termos de sangramento de tórax aberto quanto de drenagem pós-operatória, o que foi estatisticamente significativo (P0,05). As principais razões para mais sangramento no grupo de tórax aberto convencional: ① grande incisão, ao longo do caminho precisa cortar 2-3 camadas de músculo da parede torácica e danos à artéria torácica dorsal, artéria torácica lateral, se necessário, cortar uma costela e os vasos sanguíneos intercostais; ② abrir e fechar o tórax por mais tempo, para que o trauma fique exposto por muito tempo; ③ a presença de quebras de costelas no pós-operatório e traumas maiores e outros fatores sanguíneos fáceis de escorrer. A dor pós-operatória é a dor cirúrgica mais comum, e a dor pós-operatória é mais óbvia e persistente na cirurgia cardíaca aberta devido ao dano dos músculos e costelas. A dor pós-operatória da incisão lateral posterior convencional é causada principalmente pelo puxão e lesão do nervo intercostal, a transecção do ramo dérmico do nervo intercostal, bem como o trauma causado pelo corte do músculo e a abertura das costelas, ou a fratura das costelas em pacientes individuais. No grupo da toracoscopia, houve pouca lesão muscular, não houve corte das costelas e não foi necessário escorar a abertura dos intercostais, pelo que a dor pós-operatória foi ligeira. Comparando a Tabela 3, pode-se observar que o uso de dulcolax no pós-operatório no grupo toracoscópico (40±51,63 mg) foi significativamente menor do que no grupo de tórax aberto convencional (100±56,67 mg), e a comparação entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (P0,01). VI. Comparação das complicações torácicas comuns A cirurgia toracoscópica e a cirurgia cardíaca aberta convencional requerem anestesia por intubação traqueal, compressão intra-operatória e danos nos pulmões, dor pós-operatória no peito, que limita o movimento torácico, afectando a tosse eficaz e a expetoração, o que leva frequentemente a doentes com atelectasia pulmonar ou inflamação dos pulmões. Como se pode observar na Tabela 4, a incidência de complicações pós-operatórias nas duas modalidades cirúrgicas é praticamente a mesma, sem significância estatística. No entanto, alguns estudiosos estrangeiros acreditam que a incidência de complicações pós-operatórias no grupo de incisão de toracotomia de dissecção padrão é alta [10], porque: ① grande superfície traumática, os pacientes pós-operatórios têm dor severa, medo de tossir, o que leva ao armazenamento de escarro; ② dano muscular da parede torácica e corte de costela destrói a integridade do tórax, afetando os movimentos respiratórios normais e o reflexo da tosse, tornando a ventilação dos pulmões prejudicada e a remoção do escarro difícil. No grupo toracoscópico, a incisão é pequena, a lesão é ligeira, os músculos da parede torácica são preservados intactos e a dor pós-operatória é ligeira, pelo que favorece a melhoria da função pulmonar pós-operatória. Basicamente, não afecta a respiração, a tosse e a expetoração, pelo que há menos complicações pulmonares. VII Relação entre o estado funcional da articulação do ombro e os dois estilos cirúrgicos Devido à lesão do músculo da cintura escapular no grupo toracoscópico convencional e à necessidade de utilizar um afastador para espalhar a omoplata durante a operação, a maioria dos doentes teve actividades limitadas na articulação do ombro durante um longo período de tempo após a operação e até desencadeou periartrite. No grupo da toracoscopia, uma vez que não foi necessário abrir a escápula, a maioria dos doentes teve uma atividade normal da articulação do ombro após a cirurgia. Neste trabalho, houve um caso de distúrbio de atividade articular do ombro no pós-operatório no grupo A, enquanto houve três casos no grupo B, ambos estatisticamente significativos (P0,05). Oito, a comparação do tempo de drenagem torácica fechada e o grau de cicatrização do trauma da incisão cirúrgica O tempo de drenagem torácica fechada pós-operatória nesta estatística também tem estatisticamente significativo, a cirurgia toracoscópica é mais curta do que a cirurgia cardíaca aberta convencional com tempo de tubo, que também é o desempenho do trauma cirúrgico é pequeno. A qualidade e a rapidez da cicatrização da ferida afectam diretamente a qualidade de vida do doente e a evolução da doença. Incisão de toracotomia padrão, devido à necessidade de cortar várias camadas de músculo, e a incisão de volta, a pressão supina do paciente, resultando em obstáculos locais de fluxo sanguíneo para a ferida, afetando a cicatrização da incisão, neste artigo, o grupo de peito aberto convencional de dois casos devido a infeção de incisão e rachaduras. grupo A, devido ao dano é pequeno, a incisão é pequena, o paciente está em decúbito dorsal, a incisão não é comprimida, então a maioria da cicatrização da incisão dos pacientes é rápida e boa. Hoje em dia, com o desenvolvimento da sociedade e a melhoria da qualidade de vida das pessoas, cada vez mais pacientes, especialmente do sexo feminino, têm exigências quanto ao tamanho da cicatriz pós-operatória, e a cicatriz cirúrgica mais pequena, menos óbvia e mais obscura é bem recebida pela maioria dos pacientes [11]. A diferença no tamanho e na estética dos dois tipos de cicatrizes cirúrgicas incisionais acima referidos é óbvia para todos, pelo que a toracoscopia também tem uma grande vantagem neste aspeto. IX Comparação dos custos de hospitalização Devido à aplicação de instrumentos descartáveis na cirurgia toracoscópica e outras condições, os custos de hospitalização da cirurgia toracoscópica são agora ligeiramente superiores aos da cirurgia convencional de coração aberto, e a comparação dos custos de hospitalização destes 20 doentes pode ser claramente vista no ícone 3 como estatisticamente significativa, e esta disparidade será completamente resolvida com o desenvolvimento da ciência e tecnologia e a prosperidade da construção económica da sociedade. Conclusão Através da experiência dos 10 casos de cirurgia, acreditamos que a atenção aos seguintes pontos é propícia para a operação cirúrgica: ① o paciente deitado no lado esquerdo da posição, acolchoamento do tórax; ② uso intraoperatório do gastroscópio para levantar o esôfago do leito esofágico, a fim de revelar a lesão e desempenhar um papel de apoio [12]; ③ esôfago livre ou tumor encontrado quando a estrutura semelhante a um cordão, o uso de grampos de titânio preso fechado ou eletricamente coagulado para parar a hemorragia. De acordo com a revisão da literatura relevante [13] e nossa experiência, a ressecção toracoscópica do tumor do músculo liso esofágico é um procedimento minimamente invasivo seguro e confiável, que tem as vantagens da cirurgia convencional a céu aberto, e seus pontos fracos serão gradualmente melhorados ou eliminados com o desenvolvimento da tecnologia toracoscópica e da sociedade.