A obstipação persistente é uma síndrome comum. Com as alterações dos hábitos sociais e da estrutura alimentar, a incidência da obstipação tem vindo a aumentar nos últimos anos. A falta de atenção à fase inicial da doença e a ausência de um diagnóstico e tratamento normalizados são as principais razões que afectam a eficácia da doença a longo prazo. 1, o diagnóstico normalizado da obstipação intratável Nos últimos anos, a anatomia e a fisiologia do cólon, do reto, do pavimento pélvico e o diagnóstico e tratamento da investigação da obstipação (como o teste da função de transporte do cólon, a imagiologia fecal, a manometria anal, a eletromiografia do pavimento pélvico, a bexiga de água que força o teste e outros diagnósticos etiológicos) registaram progressos significativos. No entanto, no diagnóstico da escolha da obstipação é relevante. 2, constipação teimosa tratamento não-cirúrgico normalizado ferver constipação teimosa é geralmente doenças funcionais benignas, tais como sem complicações, a constipação em si não é uma ameaça à vida, de modo que o tratamento não-cirúrgico (laxantes, terapia comportamental, terapia de biofeedback, etc.) é a primeira escolha de constipação teimosa, laxantes são uma parte importante do tratamento não-cirúrgico para pacientes com constipação, mas não deve se tornar um único meio. Atualmente, o uso abusivo e irregular de laxantes tornou-se um “tumor” no tratamento de doentes com obstipação, levando ao fracasso do tratamento não cirúrgico dos doentes por razões importantes. A prática clínica deve basear-se estritamente na norma Roma III e os doentes devem ser tratados com uma hierarquia de fármacos, com preparações de fibrina como fármacos de primeira linha, laxantes volumétricos como fármacos de segunda linha, laxantes osmóticos como fármacos de terceira linha e laxantes estimulantes e fármacos enterodinâmicos como fármacos de quarta linha. O nosso estudo preliminar concluiu que os doentes com obstipação estão frequentemente associados a perturbações da flora intestinal e que a inflamação crónica da mucosa do cólon desempenha um papel importante no desenvolvimento e na progressão da obstipação. As fibras alimentares combinadas com probióticos e glutamina complementam-se em termos de eficácia e têm um efeito de reforço farmacodinâmico entre si. Por conseguinte, na prática clínica, utilizamos a fibra alimentar e os probióticos como medicamentos de primeira linha no tratamento da obstipação. A terapia de biofeedback consiste em compreender o comportamento de defecação do doente através da eletromiografia de superfície da atividade dos músculos anais e do pavimento pélvico do doente, dos receptores de pressão do canal anal e da impressão digital anal pelo terapeuta, e depois aprender a utilizar adequadamente os músculos abdominais para aumentar a pressão intra-abdominal e a relaxar os músculos do pavimento pélvico para reduzir a obstrução da saída, de modo a completar o processo de defecação sob a orientação do terapeuta. No caso da obstipação do tipo obstrução de saída causada pela incoordenação dos movimentos dos músculos do pavimento pélvico e pela síndrome de relaxamento do pavimento pélvico, a terapia de biofeedback tem as vantagens de ser simples, não invasiva, não ter efeitos secundários, poder ser repetida, ser facilmente aceite, ter um custo reduzido e ser tratada em regime ambulatório. No entanto, o efeito da sua aplicação isolada não é bom, e a taxa de eficácia registada no estrangeiro é de apenas cerca de 30%. Se a terapia de biofeedback e a terapia de graduação de medicamentos forem aplicadas em conjunto, espera-se que o efeito terapêutico melhore ainda mais. Dadas as características da obstipação, como o facto de os doentes serem frequentemente acompanhados por diferentes perturbações psicológicas, episódios sazonais, facilidade de agravamento quando estão cansados, etc., garantir a sustentabilidade do tratamento não cirúrgico dos doentes com obstipação e a sua sistematização é um fator importante para melhorar a eficácia do tratamento não cirúrgico. Por conseguinte, os médicos devem prestar atenção à sustentabilidade do tratamento, para além dos factores da doença, ao elaborarem os planos de tratamento. As instituições médicas condicionais devem criar uma base de dados sobre a obstipação intratável, criar um sistema de acompanhamento, incitar os doentes a aderir ao programa de tratamento, registar a eficácia do tratamento, analisar as razões do insucesso do tratamento e aplicar rigorosamente o princípio do tratamento graduado e do tratamento abrangente individualizado. 3, o tratamento cirúrgico normalizado da obstipação intratável A intervenção cirúrgica é o último recurso após o fracasso do tratamento não cirúrgico da obstipação intratável. A intervenção cirúrgica é o último recurso após o fracasso do tratamento não cirúrgico da obstipação intratável. Antes do tratamento cirúrgico, os cirurgiões devem estar plenamente conscientes da diversidade dos sintomas clínicos dos diferentes doentes obstipados, e as suas alterações fisiopatológicas subjacentes são diferentes. A obstipação é uma doença funcional e, sem complicações, não apresenta risco de vida. Os doentes recorrem à cirurgia para melhorar a sua qualidade de vida e têm grandes expectativas quanto aos resultados cirúrgicos. Por conseguinte, é necessário ter cuidado antes de efetuar um tratamento cirúrgico que pode ser irreversível. A gravidade dos sintomas clínicos e as anomalias fisiológicas subjacentes de cada doente devem ser cuidadosamente avaliadas e deve ser formulado um plano cirúrgico específico. Para conseguir uma boa defecação pós-operatória e uma boa função de controlo fecal do doente, é necessário evitar a ocorrência de várias complicações. O tratamento cirúrgico da obstipação intratável é um problema difícil para os clínicos, sendo frequentes as disputas médicas devido a resultados insatisfatórios do tratamento ou a complicações cirúrgicas. A razão para tal não é, muitas vezes, um erro técnico na operação cirúrgica, mas sobretudo a escolha incorrecta do estilo cirúrgico. O uso da colectomia ou colectomia total para o tratamento da obstipação foi referido na literatura em 1908 e, após 1984, as indicações de colectomia para o tratamento da obstipação limitaram-se aos doentes com diagnóstico de obstipação de transmissão lenta. A utilização deste procedimento atingiu o seu pico no início da década de 1990. Atualmente, é geralmente aceite que a colectomia só deve ser realizada em doentes com um diagnóstico de obstipação de transmissão lenta que afecte gravemente a sua qualidade de vida e que não possa ser melhorada através de tratamento não cirúrgico. Uma meta-análise de 1999 analisou sistematicamente a eficácia e as complicações da colectomia, e um total de 32 estudos de caso-controlo (12-106 casos) forneceram informações sobre a eficácia deste procedimento. A taxa global de satisfação dos doentes foi de 86%. A complicação pós-operatória mais comum foi a obstrução do intestino delgado, com uma incidência média de 18% e uma taxa de reoperação correspondente de 14%. Até 41% dos doentes continuaram a queixar-se de dor abdominal após a cirurgia. A ileostomia permanente é necessária em 5% dos doentes, principalmente devido ao mau funcionamento do intestino após a cirurgia, especialmente diarreia, incontinência intestinal ou recorrência da obstipação. Existem vários tipos de obstipação obstrutiva das vias de saída, sendo a protrusão rectal anterior e a intussusceção endorrectal as mais comuns. Várias abordagens cirúrgicas convencionais, incluindo a cirurgia transvaginal, perineal, anal ou transabdominal combinada, estão associadas a resultados imprecisos a longo prazo e a elevadas taxas de complicações e de recorrência pós-operatória. Consequentemente, nenhum dos procedimentos cirúrgicos apresenta vantagens significativas e pode ser amplamente utilizado na clínica durante um longo período de tempo. Desde a invenção da anastomose em ansa na década de 1980, a utilização da anastomose em ansa para o tratamento da obstipação com obstrução das vias de saída tornou-se um ponto de interesse clínico. A ressecção transanal anastomótica do reto (STARR) é realizada para melhorar a função rectal através da remoção de tecidos redundantes do reto. O mecanismo não é claro, mas pode promover a defecação através da melhoria da complacência rectal e da capacidade sensorial. As vantagens deste procedimento são o facto de ser menos invasivo, mais fácil de executar e menos doloroso no pós-operatório, sendo facilmente aceite pelos doentes, tendo mesmo sido realizado em alguns doentes com defecação do tipo obstrução de saída sem anomalia anatómica clara do reto, pelo que se deve acautelar a tendência para o seu uso indevido. Os resultados imediatos deste procedimento são bons em doentes com prolapso endorrectal ligeiro ou simples com obstrução da saída. No entanto, na obstipação obstrutiva grave com uma base patológica de laxidez do pavimento pélvico, em que o prolapso da mucosa rectal pode ser apenas uma das múltiplas alterações anatómicas, especialmente em combinação com obstipação de transmissão lenta, a eficácia deste procedimento é limitada e a taxa de recorrência é elevada. Uma percentagem elevada de doentes pode ter complicações pós-operatórias graves (por exemplo, fístula anastomótica, estenose rectal, etc.); por conseguinte, é necessária mais investigação para clarificar os critérios de seleção de casos e a eficácia a longo prazo deste procedimento. É de salientar que os doentes com obstipação devem ser cautelosos em relação à cirurgia anorrectal; uma vez que a anatomia e a fisiologia do anorrecto foram alteradas e os sintomas não foram aliviados, é difícil realizar uma cirurgia correctiva. Com base no entendimento acima referido, inovámos o tratamento cirúrgico da obstipação mista persistente, ou seja, a ressecção subtotal do cólon para aliviar a causa da transmissão lenta e, ao mesmo tempo, realizar a anastomose lateral do cólon ascendente e do reto (parede posterior) para corrigir as perturbações anatómicas e funcionais do pavimento pélvico, aliviando assim a causa da obstrução da saída. Chamámos a este procedimento o procedimento de Jinling. Até à data, foram realizados mais de 800 casos e os estudos de acompanhamento demonstraram que a eficácia a curto e longo prazo deste procedimento é satisfatória. O papel da enterostomia no tratamento cirúrgico da obstipação não deve ser ignorado. O papel da enterostomia no tratamento cirúrgico da obstipação é: (1) como procedimento cirúrgico definitivo. (2) Para orientar o tratamento posterior. (3) Como medida de resgate em caso de insucesso de outros tratamentos cirúrgicos ou de complicações. Como medida terapêutica definitiva, a enterostomia tem sido utilizada numa grande variedade de doentes adultos e pediátricos caracterizados por dificuldades de defecação, incluindo lesões da espinal medula, megacólon e obstrução das vias de saída. Não há provas que apoiem a escolha entre colostomia ou ileostomia, com numerosas complicações pós-operatórias após a ileostomia e, por vezes, resultados menos favoráveis após a colostomia. As técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia e a robótica, têm sido amplamente utilizadas noutras áreas da cirurgia colorrectal, mas existem menos relatos relevantes no domínio do tratamento cirúrgico da obstipação. O principal problema que atualmente limita a utilização da laparoscopia na cirurgia da obstipação é a elevada incidência de obstrução intestinal adesiva no pós-operatório. A principal dificuldade técnica na colectomia subtotal laparoscópica é a libertação das flexuras hepática e esplénica, e os doentes com obstipação tendem a ter um cólon longo e torcido e uma flexura esplénica elevada, o que aumenta a dificuldade da cirurgia laparoscópica. A cirurgia laparoscópica tem uma curva de desenvolvimento tecnológico com a acumulação do número de casos. Criámos um grupo especializado para o tratamento cirúrgico da obstipação em 2007 e, após a conclusão de 100 casos de cirurgia laparoscópica de jinling, não houve diferença significativa no tempo de operação em relação à cirurgia aberta. Em contrapartida, a irrigação maciça com soro fisiológico da cavidade abdominal é a medida mais eficaz para prevenir a obstrução intestinal adesiva pós-operatória. Acredita-se que a cirurgia minimamente invasiva desempenhará um papel mais importante no tratamento da obstipação com a racionalização da abordagem cirúrgica da obstipação e o desenvolvimento da tecnologia laparoscópica.