O diagnóstico patológico da biopsia renal é um método de diagnóstico indispensável para determinar a localização (glomerular, tubular, intersticial, vascular renal), a natureza (inflamatória ou não inflamatória, activa ou inactiva) e a extensão (focal ou difusa, globular ou segmentar) da lesão, e é a principal base para decidir o plano de tratamento e o prognóstico da doença renal.
O diagnóstico patológico da biópsia renal consiste em inferir toda a lesão renal a partir da lesão de alguns tecidos renais. A descrição dos achados patológicos por vezes não pode fazer o diagnóstico final da doença independentemente, mas deve ser sistematicamente analisada em conjunto com as manifestações clínicas e os resultados do exame, a fim de se fazer um diagnóstico correcto da doença. Por conseguinte, é essencial que os nefrologistas compreendam a informação sobre a gravidade das lesões renais a partir dos relatórios de exames patológicos e que os combinem com os achados clínicos, a fim de apreender a doença de forma abrangente e precisa.
A imunofluorescência e a microscopia ligeira são os testes mais frequentemente utilizados para a patologia renal, pelo que os nefrologistas devem dominar as capacidades de leitura dos relatórios de diagnóstico destes dois testes.
I. Imunofluorescência
A técnica dos anticorpos de imunofluorescência utiliza o princípio de que um anticorpo só pode ligar-se especificamente a um antigénio correspondente, e a fluoresceína é rotulada nos anticorpos conhecidos. O complexo é observado sob um microscópio fluorescente com uma fonte de luz ultravioleta, e a fluoresceína, que é o indicador, está excitada a emitir uma fluorescência brilhante, indicando a presença do antigénio correspondente no tecido renal no local onde a fluorescência aparece.
A imunofluorescência é um método indispensável no exame patológico da doença glomerular. Deve ter-se o cuidado de assegurar que todos os anticorpos e espécies complementares conhecidos estejam presentes e que um a dois glomérulos estejam presentes. Os seguintes antigénios podem ser revelados por imunofluorescência.
1. classes de globulina: utilizando imunofluorescência, as imunoglobulinas humanas (IgG, IgA, IgM) são examinadas rotineiramente em secções de tecido renal para determinar o tipo de globulina envolvida na resposta imunitária;
2. classes de complemento: por exemplo, C3, C1q, para confirmar a via pela qual o complemento é activado durante a resposta imunitária, ou seja, a via clássica ou de bypass; proteínas plasmáticas: por exemplo, proteínas plasmáticas (fibrinogénio), para determinar a actividade da lesão renal; antigénios específicos: por exemplo, HBsAg, HbcAg, cadeia alfa do colagénio tipo IV, etc., para detectar antigénios associados às nefríticas.
3) Ao analisar o relatório do teste de imunofluorescência, deve notar-se o seguinte.
Que tipo de componentes são depositados: IgG, IgA, IgM, C3, C1q, FRA; quando todos são depositados, é chamado de “casa cheia”.
Local de deposição: por exemplo, na parede capilar glomerular, área tilóide, cápsula renal, membrana do porão tubular, parede vascular intersticial, etc.
Morfologia: linear contínua, descontínua, granular descontínua, aglomerada ou linear curta, irregular, etc.
Intensidade de visualização da fluorescência: (-) não visível tanto com alta como com baixa ampliação; (±) pouco visível com alta ampliação; (+) visível com alta ampliação, pouco visível com baixa ampliação; (++) claramente visível com alta ampliação, visível com baixa ampliação; (++++) deslumbrante com alta ampliação, claramente visível com baixa ampliação; (++++) áspero com alta ampliação, deslumbrante com baixa ampliação.
Formas de distribuição da fluorescência: focal, difusa e segmentar.
Na nefrite proliferativa tireóide, a zona glomerular tireóide apresenta depósitos de uma ou várias imunoglobulinas ou complementos de intensidade variável; na nefrite proliferativa intracapilar primária, as IgG de alta intensidade e o complemento C3 são depositados em grânulos grosseiros na parede capilar e na zona tireóide; na nefropatia membranosa primária, as IgG e o complemento C3 são depositados em grânulos finos ao longo da parede capilar glomerular; na nefropatia membranosa atípica, as IgG, as IgA Na nefropatia membranosa atípica, IgG, IgA, IgM, C3, C1q e FRA são depositados com alta intensidade na região tilóide e na parede capilar, ou seja, “totalmente estourados”.
Microscopia ligeira
A observação microscópica ligeira de lesões glomerulares é diferente do exame patológico normal, no qual apenas são observadas colorações HE e PAS; a coloração PASM e a coloração Masson são mais importantes.
HE (mancha de hematoxilina eosina): analisa o núcleo, identifica o tipo de célula e indica a espessura da membrana do porão.
PAS (PAS) (mancha de Schiff): para visualizar o GBM, TBM e matriz extracelular (ECM), mas a matriz tiakoid (MM) é mais larga do que realmente é.
A mancha é mais larga do que realmente é e raramente é utilizada para GBM.
PASM (mancha de prata hexamina): principalmente para GBM, mas o MM também é claro.
Masson: analisa o local de deposição da hemoglobina complexofílica (sobretudo sugestivo de complexos imunitários), o grau de fibrose intersticial (cor esverdeada das fibras de colagénio, cor vermelha dos núcleos, complexos imunitários, trombos, plasma), etc.
1. terminologia patológica.
Difuso: mais de 50% dos glomérulos têm lesões/seções;
Focal: menos de 50% dos glomérulos têm lesões/secções;
Esfericidade: mais de 50% dos glomérulos estão doentes;
Segmental: menos de 50% de um glomérulo tem uma lesão;
Hiperplasia: aumento dos histiócitos glomerulares;
Hiperplasia das células endoteliais: 2 ou mais células endoteliais numa secção do lúmen capilar ou células endoteliais visíveis na maior parte do lúmen capilar;
Hiperplasia tifóide: 4 ou mais células tifóide dentro da zona tifóide, numa secção;
Esclerose: Hiperplasia altamente nodular do estroma mesenquimatoso, colapso dos loops capilares, espessamento e enrugamento do GBM;
Fibrose: proliferação de fibroblastos no mesênquima, secreção de colagénio I e colagénio III;
Um relatório patológico completo sobre a microscopia ligeira dos tecidos renais deve combinar os resultados da coloração HE, PAS, PASM e Masson para fornecer uma descrição abrangente das lesões no glomérulo, túbulos, interstícios e pequenas artérias, fornecendo aos clínicos informações mais detalhadas sobre as alterações patológicas no rim. Ao ler o relatório de diagnóstico patológico, o nefrologista deve prestar especial atenção às seguintes informações.
2. o número de glomérulos no tecido perfurado.
O diagnóstico patológico da biopsia renal baseia-se nas alterações de um certo número de glomérulos removidos por punção renal para inferir a patologia do tecido renal, ou seja, para inferir o todo a partir do local, pelo que a amostra de tecido renal para diagnóstico patológico deve assegurar que existe um número adequado de glomérulos. De acordo com as estatísticas, a precisão da utilização de amostras contendo 5 glomérulos para determinar o estado de todas as lesões glomerulares é de apenas 65%, enquanto a precisão da utilização de amostras contendo 15 glomérulos para inferir as alterações de todos os glomérulos é de até 95%, portanto, é melhor ter mais de 10 glomérulos na amostra para microscopia ligeira.
3. número de glomerulosclerose e glomerulosclerose isquémica.
A esclerose esférica é vista em todos os tipos de glomerulonefrite e glomerulopatia; a esclerose isquémica sem aumento da matriz tifóide é comumente vista na isquemia renal por várias causas. O número de glomérulos fisiologicamente escleróticos como percentagem dos glomérulos na amostra perfurada é ≤ [(idade/2)-10] x 100%. A esclerose isquémica para além desta gama é vista em lesão renal isquémica (por exemplo, doença renal isquémica, lesão renal hipertensiva); a esclerose para além desta gama é vista principalmente em lesão renal focal Esclerose proliferativa (glomérulos escleróticos que representam 25 a 50% dos glomérulos da amostra puncionada), esclerose proliferativa (glomérulos escleróticos que representam 50 a 75% dos glomérulos da amostra puncionada), e esclerótica (glomérulos escleróticos que excedem 75% dos glomérulos da amostra puncionada) glomerulonefrite.
A presença ou ausência de corpos crescentes: a formação crescente é vista em severos danos na parede capilar glomerular de uma variedade de causas. Dependendo do tamanho da lua crescente, pode ser dividida em grandes luas crescentes (onde o volume da lua crescente é superior a 50% da cápsula renal) e pequenas luas crescentes (onde o volume da lua crescente é inferior a 50% da cápsula renal).
O termo “crescente” é geralmente usado para se referir a grandes luas crescentes. Dependendo da composição da lua crescente, existem lua crescente celular, lua crescente fibrosa celular e lua crescente fibrosa, que indicam o curso da doença e a idade da lesão. A lua crescente celular é indicativa de inflamação aguda e deve ser tratada de forma agressiva; a lua crescente fibrosa é indicativa de uma lesão crónica, e a lua crescente fibrosa celular está algures no meio.
4. alterações proliferativas nas células glomerulares tiamóides e estroma.
As células tialóides são as células reactivas mais activas no glomérulo, que são estimuladas por muitos factores de lesão e substâncias nocivas a activar, depois contrair e proliferar, e sofrer alterações metabólicas, sintetizar e secretar uma variedade de mediadores inflamatórios e componentes matriciais, levando a lesão glomerular e esclerose. As células tilacóides são classificadas como hiperplasia leve, moderada ou grave, de acordo com o seu grau de proliferação, e como hiperplasia difusa ou focal, de acordo com a extensão da sua proliferação. Um aumento do estroma da tilacóide é o resultado da hiperplasia de células tilacóides e é sobretudo indicativo de um abrandamento da lesão.
5. espessamento da membrana do porão.
A nefropatia da membrana primária é definida como uma lesão glomerular com espessamento da membrana do porão apenas, e é classificada como fase V de acordo com a evolução da lesão. Uma lesão com espessamento da membrana basal e hiperplasia das células tifóide e aumento do estroma tifóide é uma nefropatia membranosa atípica, principalmente lesões glomerulares secundárias, e a imunofluorescência é muitas vezes “totalmente brilhante”, não encenada.
O local de deposição da eosina: doença glomerular com hiperplasia tifóide como lesão principal, nefropatia IgA, etc. A eosina é depositada principalmente na região tifóide; a nefropatia membranosa primária a eosina é depositada no subepitélio; a nefropatia membranosa secundária (nefropatia membranosa atípica) a eosina é depositada no subepitélio, região tifóide, intra-base e subendotelial.
6. degeneração renal tubular vacuolar e degeneração granular.
Na proteinúria maciça, a degeneração vacuolar tubular e a degeneração granular estão presentes juntas. A degeneração vacuolar é também observada em nefropatia osmótica, nefropatia ciclosporina aguda, nefropatia hipocalémica, etc.
7. fibrose renal intersticial.
Visto em lesões inactivas nas fases posteriores de várias doenças renais.
8. glomerulonefrite proliferativa da tireóide leve com lesão renal isquémica ou formação de lua crescente parcial.
Quando as lesões glomerulares são leves e há mais glomerulosclerose isquémica ou formação de lua crescente, as lesões glomerulares mais suaves não podem explicar a causa das lesões mais pesadas, como a glomerulosclerose isquémica ou formação de lua crescente, as lesões proliferativas da tilóide leve são sugeridas ao clínico juntamente com a glomerulosclerose isquémica ou formação de lua crescente, a fim de chamar a atenção clínica para que o clínico possa continuar a procurar a causa da glomerulosclerose isquémica e outras lesões. O relatório de patologia deve ser lido em conjunto com o relatório de patologia.
Ao ler o relatório de patologia renal, a apresentação clínica, o exame de imunofluorescência e a contagem glomerular e microscopia luminosa devem ser combinados para dar uma imagem mais completa da natureza da doença.