Recuperação de filtros de veia cava inferior recuperável em atraso
Feng Xiang, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Shanghai Changhai Os filtros de veia cava inferior recuperáveis são agora a base do uso do filtro de veia cava inferior porque podem captar trombos durante a fase de risco de embolia pulmonar e evitar complicações associadas à implantação permanente do filtro. Contudo, acontece frequentemente que alguns pacientes falham o prazo para a remoção do filtro devido a outros problemas durante o tratamento. Nesses casos, o filtro recuperável permaneceu frequentemente no corpo do paciente como um filtro permanente, eliminando assim completamente as vantagens dos filtros de veia cava inferior recuperáveis. Recentemente, fizemos algumas tentativas para recuperar estes filtros que, por várias razões, ultrapassaram a sua data de validade nas instruções de utilização, que se resumem a seguir. Feng Xiang, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Shanghai Changhai
I. Materiais e métodos
1. dados do caso
De Janeiro de 2009 a Junho de 2012, um total de seis pacientes foram operados para a recuperação de filtros de veia cava inferior recuperáveis em atraso, e as condições básicas dos pacientes estão listadas abaixo.
Quadro 1: Perfil básico do doente
Número de série
Sexo
Idade (anos)
Duração da implantação do filtro (dias)
Marca do filtro
Morbidez primária
1
Sexo masculino
61
140
Günther Tulip
Fractura pélvica + DVT do membro inferior direito
2
M
45
48
OptEase
DVT+PE de membro inferior esquerdo
3
Sexo masculino
38
56
OptEase
DVT+PE de membro inferior esquerdo
4
Sexo masculino
34
61
OptEase
DVT do membro inferior esquerdo após cirurgia do cancro da próstata
5
Feminino
32
59
OptEase
DVT de membro inferior esquerdo
6
Feminino
70
120
Günther Tulip
DVT+PE do membro inferior esquerdo
2. estado dos filtros utilizados
O Günther Tulip (Cook Medical, Bloomington, IN) foi utilizado em 2 dos 6 casos (casos 1 e 6) e os filtros foram implantados durante 140 e 120 dias respectivamente, enquanto o tempo máximo de recuperação nas instruções do produto foi de 20 dias; OptEase (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) em 4 casos, o tempo médio de implantação foi de 56 dias em comparação com o período máximo recuperável de 23 dias nas instruções. Todos os pacientes falharam o tempo de recuperação do filtro limitado pelas instruções de utilização do produto devido ao tratamento da sua doença primária ou recidiva da TVP.
3. procedimento
Os procedimentos de recuperação foram todos realizados sob fluoroscopia de raios X.
Em 2 casos a Tulipa de Günther foi recuperada através da veia jugular interna direita. O paciente foi colocado plano no leito da DSA, o pescoço direito foi anestesiado por infiltração local, a veia jugular interna foi perfurada, foi utilizado um fio-guia para guiar o cateter até à extremidade distal do filtro da veia cava inferior, e a imagem não mostrou nenhuma inclinação do filtro e nenhuma fixação de trombos grandes.
Nos quatro casos, o OptEase foi recuperado por perfuração através da veia femoral direita, e a técnica foi a mesma excepto que foi recuperado na direcção oposta à do filtro Günther Tulip.
II. Resultados
Dois dos quatro casos de OptEase foram recuperados com sucesso, enquanto um caso encontrou maior resistência durante a recuperação do filtro na bainha, e após a recuperação bem sucedida, um angiograma da veia cava inferior revelou uma estenose transitória da veia cava inferior de aproximadamente 60% na área de ancoragem do filtro. Num caso, repetidas tentativas de recuperação foram enfrentadas com resistência significativa e o filtro não pôde ser totalmente recuperado para a bainha. A extremidade distal do filtro poderia ser parcialmente retraída para a bainha de recuperação durante a recuperação ascendente, mas o paciente sentiu dores lombares insuportáveis neste ponto. Um angiograma de veia cava inferior foi realizado enquanto a parte distal do filtro estava na bainha de recuperação e a veia cava inferior estava completamente bloqueada, com a veia cava inferior a fluir para os vasos colaterais. Neste caso, a recuperação foi abandonada e a dor do paciente foi aliviada após 2 minutos de lazer. Na repetição da TC, não houve deslocamento do filtro, a veia cava inferior estava patente e as escoras de ancoragem do filtro tinham sido completamente encapsuladas pela parede da veia cava inferior (Figura 2).
A B
C D
Figura 1 Falha na recuperação de um filtro recuperável.
Um contraste pré-recuperação é que o filtro está bem posicionado, patenteado, livre de inclinação e livre de grandes ligações trombóticas.
B Aumento da resistência da extremidade distal do filtro na bainha de recuperação, impedindo a recuperação completa na bainha.
C Um revestimento parcial do filtro no qual a veia cava inferior está completamente bloqueada.
D A recuperação é abandonada e a veia cava inferior é reaberta com a repetição de imagens.
A B
Figura 2 Revisão CT após recuperação falhada
A Sem deslocamento do filtro, patência da veia cava inferior e sem escorrimento periférico.
B A escora de ancoragem do filtro foi completamente encapsulada pelo endotélio da veia cava inferior.
III. Discussão
O conceito de parar os tromboemboli na veia cava inferior para evitar a embolia pulmonar (EP) existe há mais de 100 anos, e a ligadura altamente invasiva da veia cava inferior tem sido aceite por muitos médicos e pacientes devido ao seu benefício perceptível na prevenção da EP. Como resultado, o filtro de veia cava relativamente não invasivo tornou-se aceite muito rapidamente, e nos 20 anos de 1979 a 1999, a utilização de filtros de veia cava inferiores nos Estados Unidos aumentou 20 vezes [1,2,3]. Na última década, os desenvolvimentos médicos baseados em provas puseram em causa o papel dos filtros de veia cava na prevenção da EP e, com o reconhecimento das complicações do filtro de veia cava, as indicações para a implantação do filtro de veia cava tornaram-se mais rigorosas [4,5]. Contudo, a utilização de filtros de veia cava continua a aumentar, com dados, também provenientes dos EUA, mostrando que o mercado de filtros de veia cava nos EUA valia 200 milhões de dólares em 2007 e estima-se que atinja 300 milhões de dólares em 2012 [6], sendo grande parte deste crescimento proveniente da recente expansão e utilização de filtros recicláveis.
O curso natural da trombose venosa expõe os pacientes à ameaça de EP apenas por um curto período de tempo após a formação de uma TVP no membro inferior, e portanto a necessidade de prevenção de EP é apenas temporária, o que significa que embora os filtros de veia cava sejam muito eficazes na prevenção de EP, a necessidade dos mesmos é apenas temporária. Os filtros permanentes anteriores expuseram os doentes à necessidade de anticoagulação a longo prazo e à possibilidade de induzir trombose da veia cava inferior, deixando-os com um problema a longo prazo após a ameaça de PE a curto prazo [7]. Isto levou ao conceito de filtros temporários ou recuperáveis. O Tempfilter II é concebido com um cateter ligado à extremidade proximal do filtro, cuja extremidade é fixada sob a pele do pescoço após a implantação, e o filtro é removido por tracção directa do cateter durante a recuperação. O segundo tipo, conhecido como filtro temporário e permanente, é o filtro de veia cava inferior recuperável, que é semelhante em construção ao filtro permanente anterior mas tem um gancho de recuperação e pode ser recuperado através da bainha e da armadilha.
Os filtros de veia cava inferior recuperáveis são agora a base do uso de filtros de veia cava inferior, uma vez que podem captar trombos durante o risco de embolia pulmonar e evitar as complicações associadas à implantação permanente do filtro. Contudo, um estudo da Associação Americana de Cirurgia Traumática de 446 pacientes com filtros profilácticos recuperáveis descobriu que apenas 22% foram recuperados a tempo [9]. Há muitas razões pelas quais os filtros recuperáveis não são recuperados a tempo, incluindo pacientes ainda em risco de EP e que precisam de ser deixados no lugar por períodos de tempo mais longos, o filtro capturando um grande volume de embolia, o filtro sendo inclinado ou aderindo à parede da veia cava dificultando a recuperação, pacientes que faltam visitas pós-operatórias ou pacientes que não querem ter outro procedimento. Para estes pacientes, que por várias razões falharam o prazo de recuperação conforme especificado nas instruções do produto, a maioria dos filtros recuperáveis foram mantidos no corpo do paciente como filtros permanentes, eliminando assim completamente os benefícios dos filtros recuperáveis, mas há muitas tentativas de recuperação de filtros recuperáveis expirados, que continuam a desafiar o registo.
Uma revisão da literatura revela uma série de registos durante o maior tempo que um filtro recuperável esteve num doente: o Günther Tulip foi removido após um máximo de 494 dias, o OptEase após um máximo de 59 dias, o G2 (Bard Peripheral Vascular, Tempe, AZ) após um máximo de 1,463 dias, e o Celect (Cook Medical) após um máximo de 1,463 dias. Celect (Cook Medical) foi removido após um máximo de 466 dias e ALN (ALN Implantes Chirurgicaux, Ghisonaccia, França) foi removido após um máximo de 722 dias [10,11,12].
O caso acima referido não foi tentado simplesmente para satisfazer o desejo do paciente de ter o filtro removido e para ignorar o período de recolha especificado nas instruções de utilização do produto. A questão da utilização OFF-LABEL de dispositivos de intervenção tem sido uma questão constante tanto a nível nacional como internacional, e em muitos casos tem sido uma fonte e motivação para o desenvolvimento de novos produtos. Contudo, a fim de garantir a segurança dos pacientes, a exploração da recuperação de filtros recicláveis ao longo da vida requer uma compreensão dos seguintes aspectos.
Em primeiro lugar, precisamos de compreender porque existe um limite de tempo para a recuperação dos filtros recuperáveis. Quando um filtro é implantado na veia cava inferior, o ponto de ancoragem do filtro está em contacto com a parede da veia cava inferior e a maioria dos filtros também tem um desenho tipo barbela que impede o deslocamento proximal. Estes pontos de contacto causam danos no endotélio da veia cava, e para além de um certo tempo serão cobertos por um endotélio re-formado [13]. Quanto maior for o ponto de contacto, maior será a área de encapsulamento endotelial, e maior será a resistência à recuperação. O tempo para completar a reendotelização dos danos vasculares é geralmente de cerca de 3 meses, e mais uma vez quanto mais completa for a endotelização, mais o filtro é fixado e maior é a resistência à recuperação. Portanto, no prazo de um mês após a implantação do filtro de veia cava, o filtro é apenas fixado mecanicamente e não encapsulado pelo novo endotélio, que é a principal razão pela qual a maioria dos filtros recuperáveis são obrigados a ser recuperados no prazo de um mês.
Em segundo lugar, precisamos de compreender que melhorias foram feitas nos filtros recuperáveis em comparação com os filtros permanentes. A maioria dos filtros recuperáveis dos fabricantes são uma melhoria em relação aos filtros permanentes originais. O primeiro é a adição de um gancho de recuperação, que é necessário para a recuperação; o segundo é que os pontos de ancoragem do filtro recuperável usam principalmente pilares paralelos à direcção axial (por exemplo, Cordis’ OptEase) ou pontos de apoio superior e inferior (por exemplo, COOK’s CELECT) para assegurar que a direcção axial do filtro é paralela à veia cava inferior após a implantação, evitando assim a dificuldade de recuperação causada por um gancho de recuperação inclinado contra a parede [14, 15]. dificuldades na recuperação [14, 15]. Estes dois métodos diferentes de manter a orientação axial do filtro determinam a diferença na área de contacto com a parede da veia cava, o que por sua vez leva a uma diferença na magnitude da resistência de recuperação, e é evidente que o dispositivo de ancoragem do tipo escora resulta numa maior resistência à recuperação quando incorporado no endotélio. Portanto, se se estimar que o paciente necessitará de protecção do filtro durante um período de tempo mais longo, deve ser utilizado um filtro com um ponto de ancoragem pontual em vez de um filtro com um ponto de ancoragem pontual.
Finalmente, precisamos de compreender a base sobre a qual o fabricante estabeleceu o período de recolha do filtro. Não há dúvida de que os dados provêm de ensaios em animais e clínicos, mas é importante notar que, para que um fabricante de filtros seja bem sucedido na obtenção da certificação, deve ter dados muito seguros de ensaios clínicos, por outras palavras, dados com taxas de complicações muito baixas quando o novo produto foi introduzido e a maioria dos médicos ainda não tem muita experiência com ele. Com base na nossa análise acima, podemos ver que quanto menor for o tempo de implantação do filtro, menor será a resistência à recuperação e menor será a taxa de complicação operacional. Portanto, o período de recuperação estabelecido pelo fabricante precisa de assegurar uma recuperação segura e suave para cada médico, e a maioria dos filtros em atraso não são difíceis de recuperar para médicos experientes.
A análise acima leva-nos às seguintes conclusões: em primeiro lugar, a maioria dos actuais filtros recuperáveis estão limitados a menos de um mês no manual de instruções, o que não é suficiente para satisfazer as necessidades de todos os pacientes, e muitos pacientes transformam os seus filtros recuperáveis em filtros permanentes simplesmente porque falharam o prazo de recuperação; em segundo lugar, a prática clínica confirma que nas mãos de operadores experientes, a maioria dos filtros recuperáveis que expiraram ainda podem ser Em terceiro lugar, a dificuldade de recuperação varia ligeiramente entre as diferentes configurações de filtros recuperáveis e se a possibilidade de o filtro ser utilizado para além da sua data de validade for considerada antes da implantação, a marca com a recuperação mais fácil deve ser escolhida.