A dor no calcanhar é uma síndrome de dor no calcanhar causada por uma série de condições. A dor no calcanhar pode ser dividida por localização em dor no calcanhar-plantar e dor no calcanhar posterior. A primeira é frequentemente causada por tendinite metatarso, ruptura da membrana do tendão metatarso, inflamação da almofada de gordura do calcanhar, compressão do nervo lateral plantar, esporão do calcanhar, osteocondrite do calcanhar, e fractura do calcanhar. Esta última é frequentemente causada por tendinite de Aquiles, bursites de Aquiles, etc. Esta última é frequentemente causada por tendinites de Aquiles. A tendinite de Aquiles pode ser dividida em duas categorias: tendinite de Aquiles sem paragem e tendinite de Aquiles com paragem. Nas crianças, a dor no calcanhar posterior é mais frequentemente vista na epifisite do nó do calcanhar. Algumas doenças sistémicas tais como artrite reumatóide, artrite gotosa, síndrome de Reiter e espondilite anquilosante também podem causar dor no calcanhar. Pensa-se que a hipertensão intra-roda é uma causa de dor no calcanhar, mas há objecções a isso. A dor no calcanhar é agora raramente tratada com a descompressão da broca do calcanhar. Tendinite metatarsoximal (a) Características anatómicas A membrana do tendão metatarso é uma parte superficial da fáscia plantar, semelhante à membrana do tendão palmar, mas mais desenvolvida e mais resistente, consistindo em fibras brancas longitudinais. Pode ser dividida no fascículo médio, no fascículo lateral e no fascículo medial. O fascículo médio é o mais espesso, começando pela tuberosidade medial do calcanhar e dividindo-se em cinco feixes, que terminam na pele do lado metatarsofalângico de cada articulação metatarsofalângica, o tendão flexor e a bainha de fibra tendinosa. Os músculos intrínsecos do pé, originários da tuberosidade medial do calcanhar, são o joanete, o trocanter inferior e o músculo metatarsofalangiano. O papel da membrana do tendão metatarsofalângico é (1) proteger os tecidos plantares do pé. (2) Fornecer pontos de fixação para alguns dos músculos intrínsecos do aspecto plantar do pé. (3) Ajudar a manter o arco do pé. (ii) Etiologia e patologia A causa exacta do desenvolvimento da tendinite plantar proximal não é bem compreendida. Possíveis causas de dor incluem: (1) Extensão dorsal da articulação metatarsofalângica durante a marcha, que puxa a membrana do tendão metatarso e, portanto, a tuberosidade do calcanhar. À medida que os músculos e ligamentos do pé enfraquecem com a idade, a força da membrana do tendão metatarsofalângico puxando sobre a tuberosidade do calcanhar aumenta, causando uma pequena laceração no início da membrana do tendão metatarsofalângico devido a um puxão repetido a longo prazo, o que leva a inflamação e dor. 2, Osteocondrite da membrana do tendão do metatarso na paragem do calcanhar e fractura por fadiga da tuberosidade do calcanhar medial. 3, Inflamação e edema da paragem do brevis do digitorum flexor e o seu esporão ósseo proliferante levando ao aprisionamento do primeiro ramo do nervo plantar lateral. Embora a tenossinovite plantar proximal seja usada como diagnóstico, na prática, a inflamação da paragem proximal da tenossinovite plantar e o aprisionamento do primeiro ramo do nervo plantar lateral pode coexistir e ser clinicamente indistinguível. Clinicamente, verifica-se que ocorre mais frequentemente em mulheres obesas de meia idade e naquelas que gostam de desporto, tais como atletas profissionais e dançarinos que correm e saltam durante longos períodos de tempo e na população em geral que necessita de caminhar longas distâncias. O uso de calçado de sola macia e o exercício excessivo podem também ser uma causa de tendinite metatarsiana. Outras condições, tais como entropião tibial, contratura do tendão de Aquiles, exostose do calcanhar, deformidade da rotação anterior do pé, e alterações no arco do pé após a degeneração dos tendões e ligamentos na meia-idade e idosos, irão colocar maior tensão na membrana do tendão metatarso, e a tensão crónica a longo prazo pode causar pequenas lacerações na membrana tendinosa local, resultando em edema local e inflamação. Berkowitz comparou a espessura da membrana do tendão do metatarso proximal entre sujeitos normais e doentes com dor crónica de calcanhar na RM e encontrou um aumento de 4,4 mm no último em comparação com o primeiro. O exame patológico da membrana do tendão do metatarso proximal também revelou necrose do colagénio, proliferação fibrovascular, condrogénese e calcificação da matriz. Esta alteração patológica é semelhante à observada na paragem do flexor radial do carpo em doentes com cotovelo de tenista, que também foi descrita como um “calcanhar de ténis” na tendinite plantar proximal. Muitos pacientes com tenossinovite plantar proximal têm esporões de calcanhar, que foram considerados por DuVries como a principal causa de dor medial de calcanhar-plantar, e Tanz, em 1963, comparou radiografias laterais de dor de calcanhar com as de indivíduos normais e encontrou uma taxa de 50% de esporões de calcanhar no primeiro em comparação com 16% no segundo. Em contraste, Rubin e Witton concluíram que apenas 10% dos esporões de calcanhar causavam dor de calcanhar. Estudos posteriores também descobriram que o esporão do calcanhar não estava localizado no início do calcanhar da membrana do tendão metatarso, mas sim no início do calcanhar do músculo flexor profundo do digitorum. Com excepção de alguns pacientes, a grande maioria dos pacientes com tenossinovite metatársica proximal não requer a remoção do esporão ósseo. (iii) Apresentação clínica Dor no lado metatársico do calcanhar. O início é normalmente lento. A dor é pior durante as primeiras etapas da manhã e pode ser parcialmente aliviada por mais actividade. A dor pode ser parcialmente aliviada com mais actividade, mas pode agravar-se com actividade prolongada. Ao exame, observa-se um inchaço do aspecto medial anterior do calcanhar. Há uma dor de pressão significativa no nó medial do calcanhar e 2-3 cm desde o início da membrana do tendão metatarso. O paciente deve ser notado por anomalias na linha de força do pé, entropião tibial, inversão do pé, pés planos, pés arqueados altos, etc. O tendão de Aquiles também deve ser verificado para contractura. O ultra-som e a ressonância magnética mostrarão espessamento e edema da membrana do tendão metatarso. O diagnóstico é baseado em inchaço e dor locais, pontos de pressão, e resultados de ultra-sons e ressonância magnética da membrana do tendão metatarso espessado. (iv) Tratamento 1. O tratamento não cirúrgico é eficaz em mais de 90% dos pacientes, mas como não é possível determinar qual o tratamento que terá um efeito definitivo, é frequentemente necessária uma combinação de vários métodos. Em alguns pacientes, mesmo sem tratamento, a dor pode eventualmente resolver-se por si só. No entanto, em alguns pacientes, a dor pode durar vários anos. (1) Redução das actividades que expõem o calcanhar ao impacto percussivo. Reduzir o peso em pacientes obesos. (2) Exercícios para esticar o tendão de Aquiles e a membrana do tendão metatarso. Como a contractura do tendão de Aquiles é uma causa comum de tendinite metatarso, o alongamento moderado da membrana do tendão metatarso ajuda a atenuar a inflamação. Os exercícios diários repetidos de alongamento do tendão de Aquiles e metatarso são uma das formas mais eficazes de reduzir a dor em doentes com tendinite metatarsiana. O objectivo é relatado: uma eficácia de 83%. Os exercícios devem ser realizados todos os dias após o acordar e antes de caminhar. Insista em fazer exercícios 4 a 5 vezes por dia, 5 a 10 vezes de cada vez, e pode alcançar resultados significativos após 1 a 2 meses. Método de exercício de tracção do tendão metatarso: ①Patient sentado, dobrar o joelho, colocar o calcanhar afectado na cama, extensão da articulação dorsal do tornozelo, usar a mão para empurrar os 5 dedos do pé para o lado dorsal, manter 30 segundos, repetir 5 vezes. (ii) O calcanhar é levantado e a anca senta-se sobre o calcanhar, manter durante 30 segundos, repetir 5 vezes. ③Patient senta-se com o calcanhar afectado levantado para que a articulação metatarsofalângica seja estendida o mais dorsalmente possível. Empurrar para baixo a panturrilha posterior com a mão para aumentar ainda mais a força de tracção do tendão metatarso, manter durante 30 segundos e repetir 5 vezes. ④ Colocar a parte anterior do pé afectado abaixo da parede e flexionar plantar a articulação do tornozelo com força, manter durante 30 segundos, repetir 5 vezes. Exercício de puxar o tendão de Aquiles: ① Exercício de puxar o músculo da solha, o paciente fica em direcção à parede com o lado afectado para trás, dobrar lentamente a articulação do joelho para a posição flexionada, manter durante 30 segundos, repetir 5 vezes. ②Gastrocnemius exercício de tracção muscular, o paciente fica de pé em direcção à parede, o lado afectado fica para trás, mantém o membro inferior afectado direito e o pé afectado não se move, o calcanhar não pode ser levantado, a parte superior do corpo move-se para a frente, de modo a que o tendão de Aquiles seja puxado. Manter durante 30 segundos, repetir 5 vezes. (3) Exercício de tracção do tendão de Aquiles, de pé sobre uma placa inclinada com o corpo direito, de modo a que o tendão de Aquiles seja puxado. (3) Fisioterapia. Tais como ultra-sons, estimulação mioeléctrica, terapia a quente e a frio, etc. No entanto, o efeito não é geralmente óbvio. (4) Correcção de linhas de força fracas no pé. Por exemplo, o uso de sapatos de pé, sapatos semi-adaptativos para pés arqueados altos e sapatos de apoio ligeiramente mais duros para pés planos para reduzir a tensão da membrana tendinosa do tarso. A utilização de sapatos de calcanhar pode reduzir as forças de impacto sobre o calcanhar, reduzindo assim a dor. (5) Medicamento anti-inflamatório e de alívio da dor. Fechamento local. (6) Se a dor for grave, usar uma tala de noite ou uma cinta de gesso para imobilizar a articulação do tornozelo a 5° a 10° dorsiflexão para evitar a contractura da membrana do tendão metatarso à noite, causando dor ao mover-se pela manhã. (6) Imobilização com gesso Em caso de dor grave, se o tratamento acima referido falhar, o tornozelo pode ser imobilizado numa perna curta fundida numa posição neutra durante 1 mês. (7) Terapia por ondas de choque extracorporal A terapia por ondas de choque extracorporal foi usada pela primeira vez para tratar pedras nos rins. Nos anos 90, a terapia por ondas de choque extracorporal tem sido amplamente utilizada no campo da ortopedia. É utilizada no tratamento de fraturas não unitivas e de cura retardada de fracturas e algumas doenças crónicas dolorosas como o cotovelo de tenista, o ombro congelado e a tendinite plantar. O mecanismo de acção das ondas de choque nos tecidos humanos não é bem compreendido e Strash sugeriu que as ondas de choque no tratamento da tendinite metatarsofalângica podem promover a proliferação de novos vasos sanguíneos na junção do tendão e osso, aumentando o fluxo sanguíneo local e acelerando a resolução da inflamação local. Ogden et al. analisaram 302 doentes com tenossinovite metatarsofalângica tratados pela ESWT de acordo com um princípio aleatório de dupla ocultação, e após 3 meses de tratamento foram avaliados de acordo com 4 critérios 1. percepção subjectiva da dor melhorou em pelo menos 50%, com uma pontuação de dor VAS igual ou inferior a 4,0. 2. pelo menos 50% de melhoria da dor no início da caminhada no início da manhã, com uma pontuação de dor VAS igual ou inferior a 4,0. 3. o paciente caminha sem dor durante a duração e distância, essencialmente sem dor ou melhora em mais de 1 ponto numa escala de 5 pontos. 4. não são necessários analgésicos após o tratamento. A percentagem de doentes que puderam satisfazer todos os 4 critérios ao mesmo tempo após o tratamento com ESWT foi de 56%. Os autores utilizaram ondas de choque extracorporais para tratar 98 pacientes com tenossinovite metatarso com uma eficiência de 80%. Contudo, a eficiência de 1 tratamento era baixa e a eficácia podia ser significativamente melhorada após 3 tratamentos. 2.Surgical tratamento Muito poucos pacientes podem ser tratados cirurgicamente depois de mais de 6 meses de tratamento não cirúrgico ter falhado. Como a membrana do tendão metatarso desempenha um papel importante na manutenção do arco do pé, a sua ruptura total pode ter um efeito adverso sobre a função do pé. Foi demonstrado que a ruptura completa da membrana do tendão plantar pode causar fraqueza na marcha do lado operado do pé e reduzir a estabilização do arco em 25%. Actualmente, a abordagem cirúrgica recomendada é uma subtracção parcial do tendão metatarso, ou seja, um corte mediano de 35% a 50% da paragem do tendão metatarso. Isto pode ser feito com ou sem remoção do esporão da tuberosidade do calcanhar medial. O procedimento pode ser feito incisionalmente ou percutaneamente, ou artroscopicamente se possível, com tenotomia parcial do metatarso e remoção do esporão.