As dores de calcanhar são um problema frequente para os cirurgiões ortopédicos. O sucesso do tratamento depende de uma revisão cuidadosa da história médica e de um exame sistemático para identificar correctamente a causa da dor e subsequentemente começar a desenvolver um plano de tratamento adequado. Os pacientes devem ser informados de que é irrealista continuar a actividade enquanto são tratados. Tanto os pacientes como os médicos sentem-se frequentemente frustrados devido ao tempo que leva para os sintomas se resolverem. A maioria dos especialistas recomenda 6 a 12 meses de tratamento conservador antes de considerar o tratamento cirúrgico. A dor de calcanhar pode ser dividida em dois tipos: dor de sub roda e síndrome da dor de calcanhar posterior. Embora todos os cirurgiões ortopédicos estejam familiarizados com o termo síndrome da dor do calcanhar, a diferença não é muitas vezes completamente compreendida. I. Etiologia O processo do calcanhar superior posterior alargado (deformidade de Haglund) afecta as fibras da paragem do tendão de Aquiles, causando irritação do processo ósseo e das fibras do tendão de Aquiles. O alargamento do processo ósseo posterior do calcanhar leva à tendinite na paragem, bursite posterior do calcanhar e bursite posterior do calcanhar de Aquiles, que juntos formam a síndrome de Haglund. A tendinite de Aquiles associada à síndrome de Haglund está geralmente localizada imediatamente na paragem do tendão de Aquiles, ou ligeiramente acima desta, no aspecto posterior do calcanhar, mas não mais perto da extremidade. A calcificação do tendão de Aquiles nesta zona é representativa da calcificação do tendão degenerativo. A tendinopatia de Aquiles pode ser dividida em disfunção do ponto de paragem e disfunção do ponto de não paragem. A tendinopatia de Aquiles que pára ocorre no tendão de Aquiles e em torno dele e pode estar associada à deformidade de Haglund ou à formação de redundâncias ósseas dentro do tendão de Aquiles. As perturbações biológicas do tendão de Aquiles causadas por carga intrínseca constante podem ser a causa da paragem da tendinite de Aquiles, enquanto que a bursite posterior de Aquiles é produzida por impacto do processo do calcanhar posterior contra o tendão de Aquiles. A bursite subcutânea posterior, uma inflamação da bursa entre o tendão de Aquiles e a sua pele superficial, é frequentemente causada por fricção entre a parte superior do sapato e a protuberância posterior do calcanhar. É mais comum nas mulheres e menos comum nos atletas. Epidemiologia A bursite de Aquiles Posterior é mais comum nos jovens (cerca de 30 anos de idade), enquanto que parar a tendinite de Aquiles com formação óssea é mais comum em pessoas de idade mais avançada. Anatomia O tendão de Aquiles termina na parte posterior medial do aspecto posterior do osso do calcanhar. A bursa posterior de Aquiles situa-se entre o tendão de Aquiles e a tuberosidade posterior superior do calcâneo e encontra-se numa posição constante. A pressão sobre a bursa do calcanhar posterior aumenta durante a dorsiflexão do tornozelo e diminui durante a plantarflexão. Anatomicamente, a fibrocartilagem na superfície posterior do calcanhar constitui a parede anterior da bursa do calcanhar posterior, que é indistinguível da fina bainha tendinosa do tendão de Aquiles. A bursa do calcanhar posterior é uma estrutura em forma de disco localizada posteriormente acima do osso do calcanhar, que é côncava anteriormente e cobre o osso do calcanhar como uma tampa. A bursa posterior de Aquiles encontra-se a uma distância relativamente constante entre o eixo da articulação do tornozelo e a paragem do tendão de Aquiles. Se a bursa posterior do calcanhar está ausente, então a distância entre o eixo do tornozelo e a paragem do tendão de Aquiles é reduzida durante a dorsiflexão da articulação do tornozelo. Isto resulta num encurtamento do braço de força e afecta assim a função do músculo gastrocnémio. Assim, o processo do calcanhar posterior actua como alavanca de apoio para assegurar que a tensão do grupo gastrocnémico que actua no tendão de Aquiles se mantenha estável durante a dorsiflexão ou plantarflexão do pé. A morfologia da tuberosidade do calcâneo superior posterior pode ser excessiva, normal ou sub-projectada. Os seguintes marcos anatómicos da vista lateral existem na anatomia da radiografia do calcanhar: 1. A superfície articular do talo do calcanhar marca a parte mais proximal do aspecto posterior do calcanhar. 2, A projecção bursal está na zona acima da tuberosidade posterior do calcanhar. 3, O aspecto posterior da tuberosidade posterior do calcanhar é a paragem do tendão de Aquiles. 4, A tuberosidade do calcanhar medial é a paragem do feixe central da membrana do tendão metatarso. IV. Patofisiologia A síndrome da dor do calcanhar posterior está normalmente associada a um pé arqueado alto com inversão do osso do calcanhar. A combinação destes factores faz com que o pé não consiga estender-se dorsalmente como é normal. A presença do inchaço do calcanhar posterior aumenta a pressão entre o tendão de Aquiles e a parte superior do sapato, tornando assim mais provável que a dor ocorra. A bursite do calcanhar posterior é geralmente observada em casos de pronação do retropé compensatória, valgo do antepé compensatório e deformidade plantarflexão da primeira linha metatarso devido ao movimento anormal da articulação subtalar e relações coronal e sagital anormais. A inversão do retropé torna o osso do calcanhar mais vertical e, portanto, torna o nó do calcanhar póstero-superior mais proeminente. A ruptura do tendão de Aquiles ocorre frequentemente 2-6 cm proximal à paragem do tendão de Aquiles numa área de falta de fornecimento de sangue e nutrição. Esta é uma descoberta importante em relação à síndrome da bursa do calcanhar posterior, uma vez que este tipo de tendinite típica do calcanhar de Aquiles ocorre mais proximalmente ao local da síndrome da bursa do calcanhar posterior. Isto também sugere que o ponto de paragem da tendinite de Aquiles é devido a uma deformidade do pé ou impacto causado por uma protuberância do calcanhar posterior aumentada, em vez de isquemia. A história geralmente inclui o seguinte: 1. início lento da dor chata atrás do calcanhar, agravada pelo exercício ou pelo uso de sapatos específicos; 2. dor depois de se levantar de uma posição sentada, ou depois de acordar de manhã cedo; 3. inchaço gradual da paragem do tendão de Aquiles. Manifestações clínicas 1. palpação cuidadosa ao longo do tendão de Aquiles até ao seu ponto de paragem ajudará a diagnosticar a tendinite de Aquiles no ponto de paragem. 2. pode haver um aumento da temperatura da pele, inchaço ou sensibilidade na paragem do tendão de Aquiles. 3. se o próprio tendão de Aquiles não estiver inchado nem doloroso para palpar, a palpação dos aspectos mediais e laterais da borda anterior do tendão de Aquiles ajudará a diagnosticar a bursite posterior de Aquiles. 4, Em alguns casos, a palpação percussiva da bursa pode ajudar no diagnóstico. 5, Na bursite posterior de Aquiles, a dor aumenta durante a dorsiflexão do pé devido ao aumento da pressão na bursa entre o tendão de Aquiles e o osso do calcanhar. 6, Esta condição pode coexistir com a paragem da tendinite de Aquiles que combina espessamento e inchaço do tendão de Aquiles. 7, A bursa inflamatória subcutânea localiza-se entre a pele e o tendão de Aquiles, em vez de estar profundamente dentro do tendão de Aquiles. 8, Pode haver um aumento da temperatura da pele na elevação posterior do calcanhar e a pele na sua superfície pode estar espessada e inflamada. 9, A presença da deformidade de Haglund pode ser determinada pela palpação da pele sobre o calcanhar posterior e pode ser acompanhada pela formação de calos. 10. a osteocondrite localizada pode estar presente como uma área dispersa e limitada de dor de pressão sobre o osso do calcanhar. Isto é geralmente lateral ao aspecto posterior do osso do calcanhar e é geralmente o resultado de compressão prolongada pela parte superior do sapato. 11. dorsiflexão passiva da articulação do tornozelo pode ser usada para avaliar a presença de contractura do tendão de Aquiles, resultando num aumento da tensão na paragem do tendão de Aquiles. 12. o joelho deve ser examinado separadamente em extensão e flexão e em abdução do antepé e adução para diferenciar a simples tensão gastrocnémica.