I. O papel do acesso intravenoso em emergências de cuidados críticos
(i) O conceito de doença crítica
Os doentes agudos referem-se ao estado de doença súbita e trauma que provoca a ameaça à vida dos doentes, tais como choque hemorrágico traumático, hemorragia torácica e abdominal, hemorragia por ruptura do coração ou grandes vasos sanguíneos, paragem cardíaca devido a várias causas, envenenamento, etc.
Os doentes graves referem-se a doentes que estão extremamente depauperados e têm um ambiente interno perturbado devido a várias etiologias, tais como coma cetoacidose diabética hiperosmolar, caquexia avançada de cancro, paragem cardíaca súbita, etc. Este estado requer pessoal médico de emergência para estabelecer um bom acesso intravenoso para o paciente e iniciar o tratamento num prazo muito curto.
(ii) O papel do acesso intravenoso no trabalho clínico
1. terapia de fluidos, reabastecendo o défice hídrico e as necessidades diárias do paciente, restaurando e mantendo o volume de sangue em circulação, reabastecendo vários electrólitos, e ajustando o equilíbrio ácido-base.
2. administração de grandes quantidades e uma variedade de antibióticos através de acesso intravenoso.
3. Suplementação de nutrientes, incluindo várias preparações de açúcar, gordura e aminoácidos.
4. Vários medicamentos e fluidos estimulantes, tais como drogas antineoplásicas.
5. Drogas vasoativas que podem agir rapidamente, etc.
II. Tipos de acesso intravenoso: 8 partes e 16 pontos
O acesso venoso pode ser dividido em duas categorias: acesso venoso periférico e acesso venoso central. Um resumo dos sítios que podem ser utilizados para estabelecer o acesso venoso é que existem 8 sítios e 16 pontos. Estes incluem o tronco e ramos principais da veia cefálica, veia nobre e veia safena, veia jugular interna, veia jugular externa, abordagens superior e inferior à veia subclávia e à veia femoral.
1. comparação de veias por local
A avaliação de qual o acesso venoso é mais razoável para o paciente pode basear-se na velocidade de administração, no tipo de fármaco utilizado, na tolerância dos vasos à irritação do fármaco, no tempo de circulação necessário desde o local de entrada até ao local de início da acção, na capacidade de colher amostras de sangue e na capacidade de monitorizar a função cardiopulmonar.
2) Vantagens do acesso venoso central.
Acesso simples, rápido, prático e fiável.
A pressão venosa central pode ser monitorizada para orientar a terapia de fluidos.
O gás venoso central do sangue e a taxa metabólica do oxigénio podem ser monitorizados.
A administração de medicamentos venosos centrais tem um impacto positivo no resultado da ressuscitação cardiopulmonar.
Representa o nível de reanimação e tratamento de cuidados críticos.
III. princípios gerais de estabelecimento do acesso venoso
Na ressuscitação e tratamento de doentes críticos, é essencial estabelecer 3 a 5 acessos venosos e 1 acesso arterial. As seguintes ideias são recomendadas para referência e uma ou mais destas podem ser utilizadas, seleccionadas, ou combinadas.
Número um: reidratação rápida e/ou monitorização da pressão venosa central.
Número 2: Reabastecimento rápido de vários fluidos coloidais.
Número 3: Reabastecer fluidos com alta viscosidade.
Artigo 4: Administração de drogas vasoativas.
Um acesso arterial: monitorização invasiva da pressão arterial e extracção de gases sanguíneos ou outras amostras de sangue.
A flebectomia não deve ser a primeira escolha nos hospitais onde a colocação de furos está disponível.
IV. Características e utilização de vários tipos de acesso venoso
(i) Acesso venoso periférico
Localização: tronco principal da veia cefálica, veia nobre, veia safena e os seus ramos.
Vantagens: rápido, seguro, fácil de operar, os requisitos técnicos não são elevados, vários recipientes podem ser utilizados para completar vários tratamentos ao mesmo tempo, a utilização de agulhas de cânula pode alcançar uma reidratação mais rápida.
Desvantagens: a monitorização da pressão venosa central não é possível.
(ii) Acesso venoso central
Acesso interno à veia jugular
①Site: A agulha é inserida no ápice do triângulo arterial fechado pela clavícula como base, a cabeça medial do músculo esternocleidomastóide como borda medial e a cabeça lateral do músculo esternocleidomastóide como borda lateral.
②Method: Almofada debaixo do ombro, com a pele num ângulo de 30~50 graus em direcção à espinha ilíaca anterior ipsilateral superior ou mamilo para tentar perfurar, geralmente cerca de 4cm na agulha. (iii) Papel: Infusão, manometria, cateterização cardíaca.
(iii) Acesso venoso externo da jugular
(①Site: descendo verticalmente atrás do ângulo da mandíbula, com uma superfície corporal clara e um posicionamento claro.
(ii) Método: Cabeça virada para o lado oposto e perfurada num ângulo de cerca de 45 graus em relação à pele ao longo do recipiente.
(iii) Papel: Infusão e medição de pressão. (iii), aproximação supraclavicular ⒈ site: o recipiente está localizado abaixo da clavícula posterior, uma continuação da veia axilar, superficial e espessa.
Métodos.
①Intraclavicular Método de perfuração de 1/3 ponto: o bordo superior da clavícula, na junção do 1/3 interno e médio da clavícula, 3 cm atrás da clavícula, a 45 graus para o plano sagital, 3-5 cm na agulha no plano frontal, pode ser perfurado na veia subclávia.
② Borda posterior do método de punção do músculo esternocleidomastóide: na borda superior da clavícula, 1~2cm após a cabeça lateral do músculo esternocleidomastóide, a agulha é inserida a 45 graus para a linha média e 3~4cm em direcção ao corpo anteriormente, em direcção ao centro do ângulo esternal, para penetrar a veia subclávia.
Função.
Infusão, nutrição, fluidos estimulantes, medição de pressão, amplamente utilizado.
(iv) Abordagem da veia subclávia
1.Methods: terço interior do método de acesso à intersecção da clavícula, terço exterior do método de acesso à intersecção da clavícula, método de aproximação do ponto médio da clavícula, He Zhongjie método dos três pontos médios, etc.
1. contra-indicações: deformidade local, infecção, trauma, enfisema, distúrbios de coagulação, etc.
(V) Acesso às veias femorais
1.Site: 3~4cm abaixo do ligamento inguinal no triângulo femoral, 1,0cm dentro da artéria femoral pulsante.
2. método: 20-45 graus a partir da horizontal, seguir a direcção da veia femoral e entrar na veia femoral 3-5cm.
3.Inadequacy: O cateter é propenso à infecção quando deixado no lugar durante longos períodos de tempo.
4.Note: A posição de penetração na veia femoral não deve ser superior ao ligamento inguinal para evitar hemorragias intra-abdominais e retroperitoneais, o que é difícil de controlar.
Nota: Na prática clínica, deve-se ser hábil nos métodos de punção múltipla para veias múltiplas, “que vasos são adequados para o paciente, eu farei quais”; evitar a ideia errada de “que vasos eu posso fazer, eu farei quais”.
V. Gestão após o estabelecimento do acesso venoso
Após o estabelecimento do acesso venoso, deve ser efectuada uma gestão cuidadosa para prevenir e reduzir as complicações. Fixação adequada do cateter para prevenir desalojamento e sangramento; protecção local adequada para prevenir infecção do tracto da agulha; utilização adequada do cateter para prevenir infecção fúngica no cateter; prevenção da coagulação intracateter; prevenção de obstrução, embolia e trombose após punção vascular.