A embolização de aneurismas cerebrais tem sido unanimemente reconhecida como sendo superior à intervenção cirúrgica devido à sua natureza minimamente invasiva e à sua equivalência ao clampeamento cirúrgico, particularmente no tratamento precoce de aneurismas rotos e no tratamento de aneurismas da circulação posterior. Muitos centros neurocirúrgicos em todo o mundo padronizaram a intervenção como o tratamento de escolha para aneurismas cerebrais. No entanto, não devemos ignorar as complicações associadas à operação devido à sua microinvasividade; pelo contrário, devemos prestar muita atenção à natureza não-diretiva dos procedimentos de intervenção e à rapidez das complicações, e preparar ativamente a resposta e a prevenção de possíveis complicações. Este trabalho analisa retrospetivamente a ocorrência de complicações durante a embolização electrolítica com anel de platina em 108 doentes com aneurismas cerebrais e discute as causas, medidas preventivas e terapêuticas à luz da literatura. De fevereiro de 1992 a dezembro de 2007, 108 casos (112) de aneurismas cerebrais foram tratados com bobinas de platina electro-destacáveis (EDPC), dos quais 106 eram casos de hemorragia subaracnoideia (HSA), com classificação pré-operatória de Hunt & Hess, 2 casos eram de grau 0, 55 casos eram de grau I, 36 casos eram de grau II-III e 36 casos eram de grau II-III. A classificação pré-operatória de Hunt & Hess foi de 0 em 2 casos, grau I em 55 casos, grau II-III em 36 casos e grau IV-V em 15 casos. Os EDPCs foram fabricados pela Target Corporation, uma subsidiária da Boston-Science International, Inc., nos Estados Unidos da América, e os EDCs pela Dendron Corporation, na Alemanha. Ocorreram complicações em 11 casos (11 aneurismas): estas incluíram a rutura intra-operatória do aneurisma, trombose da artéria portadora do aneurisma ou embolia da artéria cerebral, herniação do anel eletrolítico de platina, resultando na oclusão da artéria portadora do aneurisma ou na fuga do aneurisma, e falha do anel de platina em ser desalojado, não espiralizado ou retido no corpo. Resultados As complicações ocorreram em 11 dos 108 casos (10,2%). Entre elas, houve 3 casos de sangramento por rutura do aneurisma, 2 casos de vasoespasmo e trombose intraoperatória e 1 caso de tromboembolismo. O anel de platina herniou para a artéria portadora do aneurisma em 3 casos e desalojou-se do aneurisma em 1 caso. Houve 1 caso em que o anel de platina não se deslocou e 1 caso em que o anel de platina se deslocou da espiral e ficou retido no corpo; 9 casos de hidrocefalia foram combinados com 106 casos de HSA neste grupo, e todos eles foram primeiramente embolizados e depois desviados, e todos eles apresentaram uma melhoria significativa da hidrocefalia após a operação de derivação. A rutura do aneurisma e a hemorragia ocorreram em 3 doentes durante a embolização, e 2 doentes continuaram a ser embolizados por EDPC para parar a hemorragia. Após um seguimento de 6 a 24 meses, a TC mostrou absorção da hemorragia original e ausência de ressangramento. Um caso foi encaminhado para procedimento cirúrgico de emergência devido à falta de anestesia geral antes da cirurgia. Um paciente com bobina de platina não espiralizada e retida in vivo não apresentou sintomas clínicos com anticoagulação prolongada com varfarina. Os três pacientes que tiveram eventos embólicos foram tratados com antiespasmódicos, trombolíticos e sintomáticos, e nenhum défice neurológico permaneceu após a cirurgia. A herniação do anel de platina para a artéria portadora do aneurisma ocorreu em 3 casos: todos eram aneurismas da artéria carótida larga de trânsito posterior (2 direitos, 1 esquerdo), e todos resultaram em oclusão da artéria carótida interna ipsilateral após a herniação. 1 paciente não apresentou sintomas clínicos devido à boa circulação colateral, 1 apresentou hemiplegia esquerda e o outro 1 apresentou hemiplegia direita com afasia. Assim, 2 casos (2%) tiveram défices neurológicos permanentes e 4 casos (4%) tiveram défices neurológicos transitórios em resultado das complicações acima referidas. Não houve casos fatais neste grupo. Discussão 1, rutura intra-operatória do aneurisma A rutura e a hemorragia durante a embolização do aneurisma podem ser causadas por: rutura e hemorragia repetidas do aneurisma para formar um pseudo-aneurisma incompleto, parede incompleta do aneurisma, rutura do aneurisma por si só durante a flutuação da pressão arterial ou arteriografia; danos ou penetração do aneurisma pelo microcateter e pela bobina no processo de colocação das bobinas de mola. Neste grupo, três casos de rutura intra-operatória do aneurisma ocorreram durante a colocação da primeira bobina de mola, sendo que em um caso, devido à pequena quantidade de sangramento e ao agravamento transitório da cefaléia do paciente após a operação, não foi realizado nenhum tratamento especial. Nos outros dois casos, a hemorragia foi grande e os doentes foram imediatamente submetidos a uma craniotomia de emergência. A experiência do operador é que, de acordo com o local do aneurisma, a escolha da forma, tamanho e suavidade adequados da bobina de mola é uma medida preventiva importante. E quando ocorre uma rutura do aneurisma no intra-operatório, o operador deve manter a sedação e neutralizar rapidamente a heparina enquanto baixa a tensão arterial. Se a bobina de mola atravessar o aneurisma e for colocada externamente, não puxar para trás, tentar colocar a porção posterior da bobina de mola dentro do saco do aneurisma e, em seguida, continuar a fazer a embolização intratumoral do aneurisma para reduzir a hemorragia e minimizar a injeção de contraste durante a embolização. No pós-operatório, de acordo com as manifestações clínicas e os resultados do exame de TC, o grau de sangramento pode ser entendido, e uma pequena quantidade de sangramento pode ser substituída por punção lombar do líquido cefalorraquidiano. Se a intubação do microcateter ainda não estiver no lugar, ou a embolização for difícil, ou a rutura for grande e o sangramento for maior nesses três casos, a cirurgia imediata deve ser realizada para descomprimir o retalho ósseo e remover o hematoma intracraniano. 2 . Vasoespasmo e trombose O vasoespasmo e a trombose são os fatores incapacitantes e fatais mais importantes para pacientes com aneurisma rompido e sangrento. Durante o processo de eletrólise do GDC, é fácil adsorver eritrócitos e plaquetas para agregar em trombo, e pode ser causado pela protrusão de bobinas de mola nas artérias aneurismáticas, levando à formação de trombos, o que pode levar a embolia cerebral e infarto cerebral, uma vez que os coágulos sanguíneos são desalojados. Por conseguinte, a heparinização é crucial na embolia e alguns académicos referiram que, desde que não ocorra hemorragia no espaço de 2 horas, deve ser administrada heparinização sistémica regular no intraoperatório. A ocorrência de vasoespasmo é importante para prevenir, o uso precoce de bloqueadores dos canais de cálcio pode reduzir a incidência de vasoespasmo, mas para a ocorrência de vasoespasmo a terapia com Nimoton é geralmente difícil de ser eficaz. Neste grupo de casos, a injeção de Nimotone com microbomba foi utilizada antes, durante e após a cirurgia. No entanto, ocorreram espasmos e eventos tromboembólicos no intra-operatório em três doentes do nosso grupo, aos quais foram imediatamente administrados 150 mg/500 ml de solução salina de papoila para dilatar os vasos sanguíneos e 50 000~100 000 u/dose de uroquinase para trombólise. Após o tratamento ativo, os sintomas foram aliviados e o trombo dissolveu-se ao fim de 20-40 minutos, e o tratamento de embolização do aneurisma pôde ser concluído sem sequelas nos três doentes. A extremidade da cauda da bobina de mola foi deslocada para a artéria portadora do aneurisma na maioria dos casos de embolização de aneurismas de colo largo, e os aneurismas de colo largo podem ser embolizados através da técnica de formação do colo do aneurisma. Além disso, a quebra do fio-guia da bobina de mola e a seleção inadequada da bobina de mola são também possíveis causas de deslocamento. Por conseguinte, a técnica operatória é muito importante para reduzir esta complicação, a última bobina de mola não deve ser demasiado longa e a exigência de uma embolização excessivamente densa é frequentemente um dos factores que contribuem para esta complicação. Neste grupo, um caso de aneurisma da artéria comunicante posterior da carótida interna direita – 1 bobina de mola foi deslocada da artéria portadora do aneurisma através do pescoço largo e foi ocluída à artéria do giro angular distal juntamente com o fluxo sanguíneo, e uma epilepsia transitória ocorreu no processo de deslocamento e migração da bobina de mola, mas não causou nenhum sintoma ou disfunção após a operação. A embolização excessiva refere-se à embolização de um aneurisma em que parte da bobina de mola se projecta para a artéria portadora do aneurisma, resultando em estenose ou oclusão desta última, em vez de se referir à parte da bobina de mola individual ou à cabeça e extremidade da cauda da bobina de mola deslocada para a artéria portadora do aneurisma. A embolização excessiva sintomática é normalmente observada em aneurismas de colo largo ou relativamente largo. Em dois casos do nosso grupo, o fluxo sanguíneo foi significativamente reduzido e abrandado devido à oclusão incompleta da artéria carótida interna, e os doentes sofreram de afasia e hemiparésia devido a enfarte cerebral. O outro caso foi poupado da boa compensação da circulação colateral nas artérias de transporte cerebral anterior e posterior, sem disfunção ou seqüelas. Devido ao facto de poder ocorrer recrescimento após a embolização do aneurisma, é geralmente considerado importante conseguir uma embolização densa dos aneurismas, tanto quanto possível. É importante embolizar o aneurisma o mais densamente possível, mas também evitar a embolização excessiva em qualquer altura. As medidas preventivas corretas são: ① antes da embolização, devemos prestar atenção à observação do aneurisma / artéria transportadora e artérias de transporte anterior e posterior da compensação; ② cada vez antes da liberação da imagem, observação do aneurisma da embolia e das artérias transportadoras de aneurisma da situação circulatória; ③ para o aneurisma de pescoço largo ou relativamente largo deve ser usado para as técnicas de remodelação do pescoço do aneurisma. 5, o anel de platina não se desfaz, não espiral e retido no corpo Este grupo ocorreu anel de platina não se desfaz, não espiral e retido no corpo de um caso, estes dois casos são raros. O primeiro é um problema grave de qualidade do produto, que não foi relatado na literatura. A última complicação tem sido rara desde a introdução das bobinas de mola anti-descompressão. As bobinas de platina não desenrolam esta complicação é mais difícil, especialmente após a segunda bobina de mola, porque a bobina de mola pode ser retraída com o aneurisma já na bobina de mola ou a sua própria torção, de modo que o recuo, a retração não pode ser; o recuo também pode causar a extremidade proximal da bobina de mola desconvoluta, de modo que o reempuxo para a bobina de mola é difícil ou não pode ser. Ou, ao puxar para trás uma bobina de mola para ajustar a sua posição ou para a substituir por outra adequada, a bobina de mola existente pode ser retirada. É importante compreender que, embora as bobinas controláveis electroliticamente possam ser empurradas e puxadas livremente e moderadamente reposicionadas, isto acontece frequentemente com a primeira bobina, e as bobinas subsequentes devem ser puxadas para trás e reposicionadas com muito cuidado e estabilizadas antes da eletrólise. No caso de a bobina de mola se deslocar do aneurisma, deve tentar-se removê-la. Se não for possível removê-la, a artéria portadora do aneurisma deve ser mantida aberta tanto quanto possível, e a trombólise e a anticoagulação devem ser efectuadas ao mesmo tempo. A anticoagulação pós-operatória deve ser mantida durante 6 meses.