Causas da infertilidade masculina Hipotálamo – Hipófise – Testículo Feedback: Quando a concentração de testosterona no sangue é mais baixa do que o normal, o hipotálamo e a hipófise são estimulados a produzir gonadotrofinas, que aumentam a capacidade de produção de testosterona pelas células intersticiais do testículo para atingir níveis normais. Feedback negativo: quando a concentração de testosterona no sangue é superior ao normal, o hipotálamo e a hipófise são estimulados a inibir a secreção de gonadotrofinas, de modo que a secreção de testosterona no testículo é reduzida e atinge a concentração normal. (I) Factores pré-testiculares Existem dois órgãos principais, a glândula pituitária e o hipotálamo, em frente ao testículo, que são o centro endócrino do corpo humano. As lesões do hipotálamo e a sensibilidade podem causar vários distúrbios endócrinos, levando assim à infertilidade masculina. (1) síndrome de Kallman: a taxa de incidência desta doença é de 1: 10.000, a manifestação clínica é suave e pequenos testículos (cerca de 3ml) após a puberdade, ou combinado com criptorquidia, o pênis é infantil. Não há barba, pêlos axilares, pêlos púbicos, nódulos laríngeos e a voz é feminina. A ginecomastia é feminizada e a pele é fina. Feminização da ginecomastia, pele delicada, alteração feminina da pélvis e das ancas ou desenvolvimento da forma corporal feminina; ausência de espermatozóides ou mesmo de sémen; perda completa ou incompleta do olfato; lábio leporino, fenda palatina, surdez congénita e atraso da idade óssea em alguns doentes (72,5%). Os níveis séricos de FHS, LH e T são baixos. (2) Síndrome hipogonadotrópico congénito: as manifestações clínicas incluem obesidade, baixo tónus muscular, resposta intelectual mais lenta, mãos, pés e estatura curtos e hipogonadismo. Os níveis séricos de FHS, LH e T são baixos. (3) Deficiência selectiva de LH: As manifestações clínicas são partes sexuais secundárias normais, volume testicular normal, os seios podem ser feminizados, baixo volume de análise do sémen e, ocasionalmente, pequena quantidade de espermatozóides no sémen. A medição sérica da FSH é normal, enquanto a LH e a T são baixas. Deficiência selectiva de FSH: Esta doença é rara. As características sexuais secundárias são normais, a LH e a T séricas são normais, mas os níveis de FSH estão reduzidos. A análise do sémen pode mostrar azoospermia ou oligospermia grave. Lesões hipofisárias (1) hipoplasia hipofisária: muitas vezes devido a cirurgia hipofisária, trauma ou tumor causando insuficiência de secreção hipofisária. Tome hipopituitarismo hipofisário causado por tumor hipofisário como um exemplo, as manifestações clínicas são discretas ou desvanecimento gradual do segundo sexo, dor de cabeça, perda de visão, testículos pequenos e moles, perda de libido, disfunção erétil e infertilidade. Além da diminuição dos valores séricos de FSH, LH e T, também pode ser combinada com a diminuição do cortisol e do hormônio do crescimento ao mesmo tempo, que se manifesta como hipopituitarismo total. (2) Hiperprolactinemia: A prolactina elevada reduz a libertação pulsátil da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH), levando a uma diminuição da secreção de LH e FSH ao ponto de reduzir os níveis de testosterona, o que resulta em disfunção sexual masculina (DE) e disfunção espermatogénica. A elevação da prolactina é frequentemente causada por adenomas ou microadenomas hipofisários. Grandes adenomas podem se manifestar como dor de cabeça e perda de visão, enquanto pacientes com microadenomas podem não ter dor de cabeça e perda de visão. O que eles têm em comum é que a prolactina elevada (PRL), FSH, LH e T reduzidos e hipogonadismo levam à DE e à infertilidade. 3 . Outras doenças endócrinas, como hiper ou hipotireoidismo, também podem afetar a função da hipófise e da hipertermia, causando infertilidade; doenças adrenais, como tumores adrenais, causam andrógenos periféricos elevados, que inibem a secreção de LH e FSH e afetam a produção de espermatozóides. (ii) Factores testicularesOs testículos são responsáveis pela secreção de androgénios e pela produção de espermatozóides. As lesões dos testículos podem causar a perda ou o declínio da função reprodutiva nos homens. Existem duas categorias principais de lesões testiculares: congénitas e adquiridas. 1, lesões testiculares congénitas (1) anomalias genéticas: nos últimos anos, verificou-se que alguns doentes com azoospermia e oligozoospermia deixam o cariótipo cromossómico ser normal, mas existem mutações subtis através dos genes, como a microdeleção do gene AZF. (2) Síndrome de Klinefelter: uma doença de hipoplasia gonadal com características genéticas. O cariótipo é 47, XXY, e é causada pela falha de um dos pais em separar os cromossomas durante a meiose no processo de formação dos gâmetas. As manifestações clínicas incluem testículos pequenos e duros, ginecomastia, FSH↑, LH↑ e T↓. Mãe (46XX) Pai (46XY)｜ ｜ 24XX 22 0 23XY 22 0 Mãe (46XX) Pai (46XY)｜ ｜ 23X 23X 24XY 220 (3) Síndrome XYY: É causada pela falha na separação do cromossoma Y durante a segunda meiose no processo de formação do espermatozoide do pai. O doente é alto e tem frequentemente pústulas e aftas. A personalidade tem um comportamento violento. A análise do sémen revela sobretudo oligozoospermia ou azoospermia grave com FSH, LH e T séricas normais ou elevadas. A biópsia testicular revela uma maturação deficiente dos espermatozóides. (4) síndrome do homem XX (síndrome da inversão sexual): o cariótipo é 46,XX, de acordo com a pesquisa, o cromossomo Y é translocado para o cromossomo X, e há um gene determinante testicular (gene SRY) no cromossomo translocado, mas o gene AZR é translocado. As manifestações clínicas são masculinas, FSH, LH, E2↑, T↓, testículos pequenos e duros, mamas feminizadas, pénis curto, ausência de espermatozóides. (O cariótipo é 46, XY/46, XX, 46, XY hermafroditismo verdadeiro). (5) Síndrome de Noonan: cariótipo XO, também quimerismo XO/XY. As manifestações clínicas incluem baixa estatura, grande espaçamento entre os olhos, orelhas de inserção baixa, ectrópio do cotovelo, ptose e anomalias cardiovasculares, atrofia testicular e disfunção espermatogénica com infertilidade. (6) Outras anormalidades cromossômicas: a mais comum delas é a translocação autossômica, que se manifesta como oligozoospermia em alguns pacientes, e alguns pacientes fazem com que suas esposas produzam abortos repetidos. (7) Anormalidade do recetor de andrógeno: a anormalidade do recetor de andrógeno se manifesta como função anormal ou número reduzido. As anormalidades do recetor podem levar ao antagonismo androgênico. Os valores de LH e T no soro são elevados, enquanto o FSH é normal, e a manifestação clínica é apenas oligospermia ou azoospermia. (8) Síndrome das células de suporte (hipoplasia espermatogénica): a causa desta doença é desconhecida e pode ser multifatorial, incluindo deficiência congénita de células embrionárias, defeitos genéticos ou antagonismo androgénico. As manifestações clínicas incluem características sexuais secundárias masculinas normais, tamanho e textura testiculares normais, ausência de feminização das mamas e ausência de espermatozóides no sémen. As análises ao sangue revelam uma FSH elevada com níveis normais de LH e T. A biópsia testicular mostra apenas células de suporte e as células espermatogénicas são raras. (9) Criptorquidismo: Também conhecido como testículo não descido, tem uma incidência elevada, com uma incidência de 3% a 4% em bebés do sexo masculino nascidos a termo, uma incidência de 1% a 1,6% com um ano de idade e uma incidência de 0,8% em homens adultos. A criptorquidia ocorre unilateralmente em 2/3 dos casos, e a criptorquidia bilateral em 1/3 dos casos. 2 anos de idade após o testículo não ter descido, a função espermatogénica do testículo será significativamente afetada, e quanto mais alta for a posição do testículo criptorquídeo, maior será o efeito, e com criptorquidia unilateral, a função do testículo do lado oposto também será significativamente afetada. A manifestação clínica é oligospermia ou azoospermia, e os valores séricos de FSH, LH e T podem estar dentro da faixa normal. (10) Varicocele: A incidência de varicocele é de 10-15% em homens adultos e cerca de 30% em homens inférteis. A incidência de varicocele é de cerca de 30% em homens inférteis. A varicocele não afecta a fertilidade em 100% das vezes, mas apenas em 40% das vezes. Cerca de 90% dos casos de varicocele ocorrem no lado esquerdo. Anteriormente, pensava-se que a varicocele bilateral era rara, mas com a introdução do Doppler a cores, verificou-se que cerca de 40% dos casos de varicocele são bilaterais. A apresentação clínica é oligospermia ou azoospermia. Após tratamento cirúrgico em cerca de 40% dos doentes, a função espermatogénica melhora. (11) Anomalias na ultra-estrutura dos espermatozóides: à microscopia eletrónica, verifica-se que alguns homens inférteis apresentam pequenas anomalias na estrutura dos espermatozóides, tais como defeitos nos filamentos axonais que impedem o movimento dos espermatozóides. Os defeitos dos filamentos axonais são frequentemente combinados com defeitos dos cílios respiratórios, pelo que os dois são conhecidos coletivamente como síndrome de imobilidade dos cílios. Há também displasia espermatozoide. 2, lesões testiculares adquiridas. A sobrevivência humana no ambiente natural está inevitavelmente sujeita a uma variedade de lesões inesperadas. (1) Testiculite: quando os testículos são infectados com microorganismos como vírus, bactérias e espiroquetas da sífilis, ocorre inflamação testicular, destruindo os túbulos seminíferos, danificando o epitélio espermatogênico e afetando a função das células estromais mesenquimais, resultando em distúrbios da espermatogênese, que por sua vez afetam a fertilidade. Um dos mais comuns é a combinação de orquite viral após caxumba, que muitas vezes causa atrofia testicular. (2) Lesão testicular: quando o testículo é atingido, machucado ou torcido por força externa, causará danos aos tecidos testiculares e, em alguns casos, causará atrofia testicular, o que resultará em falta de espermatozóides; quando os vasos sanguíneos testiculares são erroneamente feridos por cirurgia, também causará atrofia testicular e afetará a espermatogênese em um caso grave. (3) Lesão física: entre vários factores físicos, a influência da temperatura ambiente na função espermatogénica do testículo é um ponto quente na investigação atual, que mostra que o aumento da temperatura ambiental do testículo causará o aumento da apoptose das células espermatogénicas, sendo as espermatogónias e os espermatócitos os principais. Existem também relatórios que sugerem que os banhos de vapor, as calças justas e os trabalhadores com temperaturas elevadas no escroto também podem afetar a função espermatogénica e causar infertilidade. Além disso, as células espermatogénicas são muito sensíveis à radiação ionizante. Tais como os raios X, os raios γ e o “nevoeiro eletrónico” na função reprodutora dos homens têm um impacto multifacetado, podem inibir as células estromais mesenquimatosas testiculares de produzir androgénios, de modo que as células espermatogénicas sofrem mutações cromossómicas. Outros factores, como o ruído, a vibração e a espermatogénese por micro-ondas, também têm um efeito negativo. (4) Factores químicos: Muitas substâncias químicas têm efeitos óbvios na função reprodutiva dos homens: os desreguladores endócrinos ambientais incluem pesticidas, herbicidas, fósforo inseticida, estrogénio ambiental e benzeno. Estes venenos químicos são predominantes no ambiente natural, pelo que, no último meio século, o número e a qualidade dos espermatozóides masculinos diminuíram significativamente, o que causou grande preocupação em todo o mundo; além disso, os medicamentos anticancerígenos aumentarão a apoptose das células espermatogónias; certos elementos metálicos, como alumínio, manganês, crómio, cobalto, cádmio, etc., nos espermatozóides têm um efeito tóxico; o tabagismo a longo prazo, o abuso de álcool nos espermatozóides também têm impacto. (5) Doenças sistêmicas: como insuficiência renal crônica, cirrose, etc. afetarão a função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, de modo que o nível de testosterona diminua, afetando a função sexual e a espermatogênese, levando à infertilidade masculina. (c) Factores pós-testiculares. Os factores pós-testiculares incluem perturbações do transporte de esperma, disfunção sexual, infecções do aparelho reprodutor e factores auto-imunes. 1) Perturbação do transporte de esperma. Se a espermatogénese é normal, mas não pode entrar no trato reprodutor feminino normalmente, é impossível engravidar a mulher, pelo que a perturbação do transporte de esperma é um fator importante na infertilidade masculina. Os distúrbios do transporte de espermatozóides incluem duas causas principais: obstrução do canal deferente e disfunção sexual. (1) Ausência congénita dos canais deferentes e das glândulas da vesícula seminal: A hipoplasia ou ausência congénita dos canais deferentes é responsável por cerca de 11% a 50% da obstrução congénita do aparelho reprodutor, que pode ser unilateral ou bilateral. Geralmente está associada à ausência das glândulas da vesícula seminal e à ausência parcial do epidídimo. As manifestações clínicas são características sexuais secundárias normais, tamanho testicular normal, canais deferentes pouco palpáveis e, ocasionalmente, ausência de glândulas da vesícula seminal na ecografia. Os valores séricos de FSH, LH e T estão dentro dos limites normais, não estão presentes espermatozóides na análise do sémen e estão presentes espermatozóides de morfologia normal na punção epididimária ou na biopsia testicular. (2) Obstrução vasovaginal adquirida: é relativamente comum na prática clínica, sendo responsável por cerca de 60% a 70% da azoospermia obstrutiva. A maioria deles são uretrite uretrite gonocócica não está completamente curada, os germes invadem o ducto deferente e epidídimo, causando alterações inflamatórias crônicas, formando cicatrizes fibrosas e obstrução. Outras, como as infecções por micoplasma e clamídia, envolvem os canais deferentes e o epidídimo. A epididimite bacteriana aguda que não é curada evolui para epididimite crónica, levando à obstrução do canal deferente, e nódulos inflamatórios duros na cabeça e cauda do epidídimo são frequentemente palpáveis ao exame físico. Espermatozóides normais podem ser vistos na punção epididimária ou na biópsia testicular. 2, disfunção sexual. A disfunção sexual inclui baixa libido, disfunção erétil peniana, distúrbios de penetração e distúrbios da ejaculação (incluindo não-ejaculação, ejaculação retrógrada). A disfunção sexual afecta a relação sexual e a ejaculação, de modo que o esperma não pode ser importado normalmente para o trato reprodutor feminino, resultando em infertilidade. Este tipo de doença também pertence ao distúrbio de transporte de espermatozóides. 3 . Infecções do trato reprodutivo. Estes incluem infecções bacterianas não específicas, infecções gonocócicas, infecções por micoplasma e clamídia, infecções por toxoplasmose e infecções por tuberculose causando prostatite crônica e vesiculite seminal, resultando em composição plasmática anormal, alterações no ambiente interno dos espermatozóides afetando a viabilidade dos espermatozóides, liquefação anormal do sêmen e diminuição da capacidade dos espermatozóides de serem fertilizados. O aumento de glóbulos brancos no sémen e o aumento dos radicais livres oxidativos têm um impacto sério na vitalidade, viabilidade e fertilização dos espermatozóides. 4, fatores auto-imunes. Existem barreiras sangue-testículo e substâncias imunossupressoras no sistema reprodutivo humano, que em condições normais não produzirão reações auto-imunes ou anticorpos anti-espermatozóides. Se o sistema reprodutor for traumatizado ou infetado, os antigénios do plasma seminal e da membrana dos espermatozóides entram no organismo e produzem anticorpos anti-espermatozóides. Este anticorpo tem um efeito de travagem e morte no esperma e afecta o óvulo, o óvulo fertilizado e o embrião. Portanto, cerca de 20% dos pacientes com infertilidade imune clínica. Exame endócrino 1, FSH, LH, T – normal, para excluir doenças endócrinas, se não houver espermatozóides, sugere que a obstrução do canal deferente. 2 . FSH . LH . T-diminuição, sugerir doença central (hipotálamo, hipófise), sugerir CT ou nuclear magnético. 3, FSH, LH elevado, T baixo – sugere hipogonadismo primário. 4, FSH elevada, LH, T normal – se oligospermia, ausência de espermatozóides, sugerindo lesão epitelial espermatogénica. 5, FSH, LH, T baixa, PRL alta – prolactinemia alta, lesões na glândula pituitária. 6, FSH baixa, LH, T normal – sugerindo deficiência selectiva de FSH. 7, LH baixa, FSH, T normal – sugestivo de deficiência selectiva de LH. 8. FSH baixa, LH, T, E2 elevada – tumor testicular ou suprarrenal secretor de estrogénios.