Apesar do rápido desenvolvimento atual da medicina de ultra-sons, da análise do sémen e da radiologia, ainda não é possível diagnosticar claramente a causa e a localização da obstrução na azoospermia obstrutiva no pré-operatório, pelo que a exploração intra-operatória do canal deferente com uma estratégia de exploração lógica é imperativa. A obstrução pode ocorrer em qualquer parte de todo o trato do canal deferente, desde a rede testicular, a parte caudal da cabeça e do corpo do epidídimo e o canal deferente até ao ducto ejaculatório. A agenesia vasovagal bilateral congénita com características clínicas típicas, canais deferentes ou epidídimos inacessíveis ao exame, baixo volume de sémen, baixo pH do sémen e volume testicular normal, não é difícil de diagnosticar [6]. No entanto, os doentes com agenesia vasovagal unilateral também podem ter obstrução do trato do canal deferente no lado saudável devido a factores adquiridos e apresentar azoospermia obstrutiva [7]. Sugere-se que os doentes azoospérmicos com CUAVD podem ser devidos a obstrução adquirida do trato do canal deferente contralateral e ainda têm uma hipótese de recanalização cirúrgica. A exploração intra-operatória revelou que a CUAVD poderia ser combinada com obstrução distal do canal deferente saudável ou obstrução do epidídimo saudável, e poderia haver uma chance de realizar anastomose do canal deferente (V-V) ou anastomose do canal deferente-epidídimo (V-E), e dois dos cinco pacientes obtiveram gravidez natural, enquanto três casos foram submetidos à recuperação de esperma + congelamento de esperma devido à impossibilidade de anastomose, portanto, os pacientes com CUAVD devem ser cuidadosamente identificados no pré-operatório de acordo com as características do sêmen e ultrassonografia, etc., para evitar cirurgias desnecessárias Sondagem. A cirurgia de hérnia inguinal em crianças é uma causa médica comum de obstrução do canal deferente, e a incidência de obstrução espermática em homens com infertilidade e história prévia de cirurgia de hérnia inguinal é de 26,7%, e a extremidade distal do canal deferente pode estar no anel inguinal interno ou no anel interno (56,7%), ou pode haver um defeito, que pode ser concomitantemente secundário à obstrução epididimária [8]. Já relatámos OA devido a lesão do canal deferente induzida por medicação após cirurgia na região inguinal, em que as extremidades do local da obstrução foram exploradas diretamente através da incisão original e foi realizada uma vasovasostomia [5]. A cirurgia de hérnia inguinal pode não ser sempre a causa da OA, podendo haver obstrução epididimária primária ou secundária após lesão do canal deferente. Uma vez que a obstrução do segmento inguinal do canal deferente não é identificada no pré-operatório, é discutível se se deve explorar diretamente o segmento inguinal. A primeira exploração é feita através de uma incisão escrotal, que é um acesso cirúrgico simples e elimina a necessidade de abrir a virilha se a parte distal do canal deferente estiver patente e, se estiver obstruída, considera-se outra incisão no canal inguinal para explorar o trato espermático. A extremidade cortada do canal deferente após a lesão pode retrair-se acima da abertura do anel interno, tornando a exploração e a anastomose mais difíceis e exigindo assistência laparoscópica para libertar o coto do canal deferente [9]. A lesão do canal deferente devido à cirurgia da hérnia inguinal não se deve apenas à separação, clampagem ou eletrocoagulação, mas a fibrose causada pela reparação sem tensão do retalho também pode causar obstrução do trato espermático, e a forma de proteger o canal deferente durante a cirurgia da hérnia inguinal merece atenção [10]. O pequeno calibre do canal deferente distal encontrado durante a exploração pode dever-se à incapacidade de os factores de crescimento ou androgénios no sémen actuarem localmente. A exploração cirúrgica revelou OA pós-operatória após hérnia inguinal isolada em 15 casos, hérnia inguinal pós-operatória combinada com obstrução epididimária em 5 casos e combinada com CUAVD em 3 casos. A recanalização pós-operatória foi observada em 11 casos e a gravidez espontânea em 5 casos. A OA sem factores vasovagais claros é muitas vezes difícil de determinar a causa da obstrução através de um exame auxiliar pré-operatório, e os 12 casos de OA sem causa óbvia de obstrução pré-operatória neste estudo tinham diferentes localizações de obstrução na exploração intra-operatória. Se a obstrução do canal deferente distal fosse detectada por exploração intra-operatória, o local da obstrução poderia ser detectado por cateter epidural e a incisão cirúrgica poderia ser alterada para continuar a exploração de acordo com a localização da obstrução. No caso de OA complexo com múltiplas obstruções nos canais deferentes ou assimetria entre os dois lados, a taxa de recanalização pode ser melhorada através da utilização de anastomose cruzada de acordo com a exploração intra-operatória. No caso de obstrução distal de um dos canais deferentes com obstrução proximal do canal deferente contralateral, recomenda-se uma anastomose cruzada (ver Fig. 2), que pode resultar numa taxa de recanalização mais elevada em comparação com a anastomose ductal vaso-epididimânica, e um dos três doentes com uma anastomose cruzada do VV conseguiu uma gravidez espontânea. Em OA confirmados como inadequados para recanalização após exploração, recomenda-se a retirada de esperma testicular para ser congelado para uso em reprodução assistida para evitar a retirada de esperma re-cirúrgica [11]. Devido à limitação das suturas com agulha dupla na China, a anastomose vasovaso-epididimânica com agulha simples é mais amplamente utilizada, tendo sido obtidas taxas de sucesso cirúrgico consideráveis à medida que as competências cirúrgicas foram melhorando [3, 12, 13]. A anastomose micro-VE para OA tem sido gradualmente realizada em várias unidades na China [12, 14, 15], o que enriqueceu o tratamento da OA e acumulou cada vez mais experiência em OA complexa. Neste grupo, foi utilizada a anastomose VE cruzada em 2 casos: 1 caso de canal deferente distal com obstrução epididimária caudal ipsilateral e obstrução da cabeça epididimária contralateral foi tratado com anastomose epididimária do canal deferente caudal (ver Fig. 3) e o exame pós-operatório do sémen confirmou a recanalização do canal deferente; 1 caso de canal deferente distal com obstrução do corpo epididimário ipsilateral e obstrução da cabeça epididimária contralateral foi tratado com anastomose do corpo epididimário do canal deferente e o exame pós-operatório do sémen não revelou espermatozóides. Não foram observados espermatozóides. O prognóstico pós-operatório diferente pode estar relacionado com os diferentes locais da anastomose epididimária [16]. Sabanegh [2] utilizou a anastomose cruzada vaso-epididimânica em 10 pacientes com obstrução vasovasal unilateral com patologia testicular contralateral, e 8 casos foram recanalizados no pós-operatório. A azoospermia obstrutiva após cirurgia de hérnia inguinal foi tratada com anastomose vasovaginal de acordo com a exploração intra-operatória, e alguma taxa de recanalização pode ser obtida por anastomose cruzada vasovaginal e anastomose cruzada epididimária vasovaginal [13]. Quando a anastomose não é possível, recomenda-se a recolha e congelação de esperma testicular para utilização na reprodução assistida, de modo a evitar uma nova recolha cirúrgica de esperma [11]. A azoospermia obstrutiva complexa com factores vasovagais pode ser tratada com recanalização microscópica com base na avaliação pré-operatória rigorosa e na exploração intra-operatória, e as hipóteses de obter uma gravidez espontânea após a operação, e a anastomose microscópica cruzada é um meio eficaz de recanalização dos canais espermáticos complexos, que merece ser mais promovido e aplicado.