Orientações sobre o cancro do tiróide
(Edição 2022)
I. Visão Geral
O cancro da tiróide é um tumor maligno originário do epitélio folicular ou parafolicular da glândula tiróide, e é a malignidade mais comum da cabeça e do pescoço. Nos últimos anos, a incidência de cancro da tiróide aumentou rapidamente em todo o mundo, e de acordo com o Registo Nacional de Tumores, a incidência de cancro da tiróide em mulheres em áreas urbanas na China ocupa o 4º lugar entre todos os tumores malignos em mulheres. A incidência de
O cancro da tiróide na China continuará a crescer a uma taxa anual de 20 
. O número de cancros da tiróide na China continuará a crescer a uma taxa de 20 , enquanto o PTC e o FTC são colectivamente conhecidos como Carcinoma diferenciado da tiróide (DTC). Os diferentes tipos patológicos de carcinoma da tiróide diferem significativamente em termos de patogénese, comportamento biológico, padrão histológico, apresentação clínica, tratamento e prognóstico. O prognóstico para DTC é geralmente melhor, enquanto o prognóstico para ATC é extremamente pobre, com um tempo médio de sobrevivência de 7-10 meses, e o prognóstico para MTC está algures no meio.
(i) Vigilância e rastreio de grupos de alto risco.
O rastreio de tumores da tiróide não é recomendado para a população em geral. No entanto, as pessoas com elevado risco de desenvolver cancro da tiróide devem ser rastreadas o mais cedo possível se tiverem um historial de: 1. exposição à radiação na cabeça e pescoço da infância ou exposição a precipitação radioactiva; 2. historial de terapia de radiação sistémica; 3. DTC, MTC ou neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo II, polipose familiar, certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, neoplasia endócrina múltipla); e 4. história anterior ou familiar de síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de malignidade múltipla, síndrome de Carney, síndrome de Werner e síndrome de Gardner).
(ii) Manifestações clínicas.
A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. São normalmente detectados no exame físico por palpação da glândula tiróide e ultra-som do pescoço. A maioria dos nódulos da tiróide são benignos, sendo os tumores malignos responsáveis por cerca de
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~10 ~10 = wp-image-30268″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225872-word-image-1.png” /> . Em combinação com hiper- ou hipotiroidismo, podem ocorrer as manifestações clínicas correspondentes. Nódulos benignos da tiróide ou tumores malignos podem ser comprimidos, frequentemente contra a
Podem comprimir a traqueia e o esófago, provocando o seu deslocamento. Se o tumor maligno invadir localmente as estruturas dos órgãos circundantes, podem também ocorrer sintomas como rouquidão, disfagia, hemoptise e dispneia. As células tumorais MTC secretam substâncias activas como a calcitonina e a 5-hidroxitriptamina, que podem causar diarreia, palpitações e ruborização.
Os sinais de cancro da tiróide são principalmente o alargamento ou nódulo da glândula tiróide, que tem uma forma irregular, adere aos tecidos circundantes e aumenta gradualmente de tamanho, de textura dura, com bordas pouco claras.
O nódulo pode inicialmente mover-se para cima e para baixo com movimentos de deglutição, mas em fases posteriores pode não se mover. Se houver uma metástase nos gânglios linfáticos do pescoço, os gânglios linfáticos do pescoço podem ser aumentados à palpação. A compressão ou invasão de nervos simpáticos pode causar a síndrome de Horner.
- Invasão e metástase
- Invasão local: o cancro da tiróide pode invadir localmente o nervo laríngeo recorrente, traqueia, esófago, cartilagem cricóide e laringe, e pode mesmo invadir os tecidos pré-vertebrais, lateralmente à veia jugular interna, nervo vago ou artéria carótida comum na bainha cervical.
- Metástases linfonodais regionais: a PTC é propensa a metástases linfáticas regionais precoces e a maioria dos doentes com PTC já tem metástases linfáticas cervicais no momento do diagnóstico. as metástases linfonodais são geralmente ipsilateral ao foco primário e seguem uma via de drenagem linfática de estação para estação, com drenagem linfática geralmente primeiro para os gânglios linfáticos paratraqueais e depois para a cadeia linfonodal jugular interna (zonas II-IV) e gânglios linfáticos jugulares posteriores
- Metástases distantes: O pulmão é um órgão metastásico distante comum para o cancro da tiróide. Metástases nos ossos, fígado e sítios intracranianos também podem ocorrer no cancro da tiróide. O cancro da tiróide folicular, o cancro da tiróide pouco diferenciado e o cancro indiferenciado estão em maior risco de metástases distantes.
- a id=”post-30238-4. Complicações comuns”> Complicações comuns
（The O sítio mais comum de metástases é a zona VI, seguida das zonas III, IV, II e V. Quando a metástase linfonodal ocorre na zona cervical lateral em PTC, é predominantemente metástase multi-zona, sendo menos comum apenas a metástase de zona única. As metástases linfáticas na zona I são raras (<3 
). As metástases linfonodais raras incluem sítios retrofaríngeos/parafaríngeos, intraparotídeos, e axilares.
A maioria dos cancros da tiróide são diferenciados, de crescimento relativamente lento, e as complicações graves são raras. Pode causar rouquidão, dispneia e hemoptise devido à invasão do nervo laríngeo recorrente, traqueia e outros órgãos circundantes.
O ATC pode progredir rapidamente e pode causar graves problemas respiratórios.
Testes laboratoriais de rotina
O objectivo é determinar o estado geral do doente e a necessidade de tratamento adequado, incluindo análises de rotina ao sangue, função hepática e renal, e função tiroideia. Se forem necessários testes invasivos ou cirurgia, são também necessários testes de coagulação e marcadores virais. Para pacientes com DTC que requerem supressão da hormona estimulante da tiróide (TSH) abaixo do limite inferior do intervalo de referência normal (especialmente em mulheres pós-menopausa), o estado de mineralização óssea de base do pré-tratamento é avaliado e monitorizado regularmente, conforme apropriado à condição médica; estão disponíveis soro de cálcio/fósforo, urina 24 horas de cálcio/fósforo e bioquímica da rotação óssea.
soro cálcio/fósforo, cálcio/fósforo urinário de 24 horas, marcadores bioquímicos de rotação óssea.
- a id=”post-30238-2. Hormonas da tiróide, auto-anticorpos da tiróide e marcadores tumorais”>/a> Hormonas da tiróide, auto-anticorpos da tiróide e marcadores tumorais
- Testes de hormonas tiróide: Estes incluem medições sanguíneas de tiroxina (T4), triiodotironina (T3), tiroxina livre (FT4) e triiodotironina livre (FT3) e TSH. O teste TSH é um importante teste inicial de rastreio para clarificar a função tiroideia. Em doentes com cancro da tiróide em terapia supressora de TSH, os níveis de hormona da tiróide no sangue também precisam de ser testados regularmente e a levo-tiroxina (L-T4) ajustada de acordo com os resultados do teste.
- Testes de auto-anticorpos de tiróide: Os principais auto-anticorpos associados à doença auto-imune da tiróide são anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb), anticorpos de peroxidase da tiróide
- Diferenciação de nódulos benignos e malignos: O ultra-som é simples e não invasivo, com elevada especificidade e sensibilidade para os nódulos da tiróide, e pode mostrar claramente o limite, morfologia, tamanho e estrutura interna dos nódulos.Ultra-som do pescoço. O ultra-som do pescoço deve determinar o tamanho, número, localização, solidez cística, forma, bordas, calcificação, fornecimento de sangue e relação com os tecidos circundantes dos nódulos da tiróide, bem como a presença de gânglios linfáticos anormais no pescoço e a sua localização, tamanho, morfologia, fluxo sanguíneo e características estruturais.
Outros sinais de malignidade incluem nódulos hipoecóicos sólidos, defeitos halo, invasão extrathyroidal, e sinais ultra-sónicos anormais nos gânglios linfáticos cervicais. Outros sinais de anomalias dos gânglios linfáticos cervicais incluem microcalcificações, alterações císticas, hiperecogenicidade e fluxo sanguíneo periférico dentro dos gânglios linfáticos, bem como bordas arredondadas, irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, perda de portais linfáticos ou espaços corticomedulares mal demarcados.
A capacidade de identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide está relacionada com a experiência clínica do ultra-sonografista. O sistema de informação e dados de imagem da tiróide (TI-RADS) é um sistema para identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide.
sistema de dados (TI-RADS), que avalia a malignidade dos nódulos da tiróide, ajuda a normalizar os relatórios de ultra-sons da tiróide e é recomendado quando disponível. No entanto, a classificação TI- RADS não está actualmente normalizada e pode ser remetida para os critérios do Quadro 1. A ultra-sonografia e a elastografia de ultra-som podem ser utilizadas como ferramentas complementares, mas não são recomendadas para uso rotineiro.
Tabela 1 Classificação TI-RADS para avaliação ultra-sonográfica de nódulos da tiróide
Avaliação da classificação Apresentação ultra-sónica Risco de malignidade-
- Não há nódulos Lesões difusas 0
- Negativo Tiróide normal (ou pós-operatório) 0
- Benigno Nódulos císticos ou sólidos predominantemente benignos com morfologia regular e fronteiras bem definidas
0
-
- Provavelmente benigno
Nódulo benigno atípico ＜5
-
- Suspiciosa malignidade
Sinais de malignidade: substancial, hipoecóico ou muito
hipoecóico, microcalcificações, bordas fracas/micro 5 a
lobulado, relação de aspecto >1 85
4a com 1 sinal maligno 5 para
10
4b com 2 sinais de malignidade 10 a
50
4c com 3 a 4 sinais de malignidade sinais 50 a 85
85
5 Maligno Mais de 4 sinais de malignidade, especialmente com micro 85 
~>
Lóbulos calcários e diferenciais 100 
>
6 Malignant Lesões malignas confirmadas patologicamente - Biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB): A biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB) utiliza uma agulha fina para perfurar nódulos da tiróide para obter componentes celulares e diagnosticar a natureza da lesão através da citologia. A orientação por ultra-sons melhora a taxa de sucesso e a precisão diagnóstica da biopsia, bem como a protecção de estruturas teciduais importantes durante a punção e a presença de hematomas após a punção.
O FNAB pode ser dividido em FNAs de pressão negativa e não negativa e pode ser utilizado na prática clínica, conforme apropriado ou em combinação. Para melhorar a precisão do FNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos: perfuração repetida de múltiplos locais no mesmo nódulo; amostragem em partes do nódulo onde a ecografia sugere sinais suspeitos; amostragem na parte sólida de um nódulo cístico, e citologia do líquido cístico.
FNAB guiado por ultra-som (US-FNAB) é recomendado para nódulos da tiróide >1 cm de diâmetro com sinais de malignidade no ultra-som; para nódulos da tiróide ≤1 cm de diâmetro, a biópsia por perfuração não é rotineiramente recomendada, mas US-FNAB pode ser considerada se existir uma das seguintes condições FNAB: ultra-som sugestivo de um nódulo maligno da tiróide; nódulos linfáticos cervicais anormais no ultra-som; historial de exposição à radiação no pescoço ou contaminação por radiação na infância; historial familiar de cancro da tiróide ou síndrome de cancro da tiróide; positivo 18F-fluorodeoxiglicose (18F- FDG); níveis anormais de calcitonina sérica Elevado.
(ii) Indicações para a exclusão de US-FNAB: nódulo tiróide com captação autonómica confirmada por imagens de nuclídeos tiróides; nódulo de natureza puramente cística sugerido por ultra-sonografia.
(iii) Contra-indicações ao US-FNAB para nódulos da tiróide: tendência à hemorragia, hemorragia e tempos de coagulação significativamente prolongados, actividade de protrombina significativamente reduzida; possíveis danos nos órgãos vitais adjacentes através da via da agulha de punção; uso prolongado de anticoagulantes; tosse e ingestão frequentes, etc.; recusa de testes invasivos; infecção no local da punção, que deve ser tratada antes da punção poder ser realizada. A menstruação nas mulheres é uma contra-indicação relativa.- Ultrasom no seguimento: Em pacientes que não foram submetidos a cirurgia, a ecografia deve ser utilizada para detectar qualquer aumento no tamanho do nódulo original ou qualquer um dos sinais de malignidade acima mencionados. Aumento do tamanho dos nódulos
-
- a id=”post-30238-1. Directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide Directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide
- Aquisição de FNA: Existem dois métodos de aquisição de FNA da tiróide, FNA guiado por palpação e FNA guiado por ultra-sons. O FNA guiado à palpação é indicado apenas para nódulos sólidos palpáveis; o FNA guiado por ultra-sons deve ser realizado para nódulos não palpáveis, nódulos císticos ou nódulos que tenham tido anteriormente FNA insatisfatório.
- Preparação de FNA: As técnicas para a preparação de espécimes celulares incluem esfregaços convencionais, preparações à base de líquidos e secções de blocos celulares. Os esfregaços convencionais são o método de preparação mais utilizado, onde as células obtidas de FNA são aplicadas directamente na lâmina, secas e fixadas em álcool. No caso do fluido cístico, as filmagens baseadas no líquido enriquecerão as células do fluido cístico, resultando num esfregaço mais abundante do que os esfregaços convencionais. Para tipos raros de tumores da tiróide tais como carcinomas medulares, indiferenciados e metastáticos, é aconselhável adicionar um bloco celular para facilitar a imunocitoquímica. A combinação de esfregaços convencionais e filmes à base de líquidos pode melhorar a precisão do diagnóstico e, quando disponível, a avaliação no local de amostras celulares pode ser realizada para melhorar a taxa de amostragem satisfatória.
- Citopatologia do diagnóstico: O Sistema Bethesda para a Cytopatologia da Tiróide (TBSRTC) é utilizado para o diagnóstico da citopatologia, no qual o diagnóstico citológico é classificado em 6 níveis: Nível I, não diagnóstico/ insatisfatório; Nível II, benigno. Insatisfatório; Grau II, benigno; Grau III, células atípicas de importância indeterminada/ lesões foliculares de importância indeterminada; Grau IV, neoplasia folicular/neoplasia folicular suspeita; Grau V, maligno suspeito; Grau VI, maligno (Quadro 2). Os pacientes com diferentes graus de diagnóstico citológicos têm diferentes riscos de malignidade e diferentes medidas de gestão clínica
- Patologia de aspiração pré-operatória: A aspiração pré-operatória por ultra-sons com agulha grossa permite a recolha de tecido tumoral para diagnóstico histopatológico, que pode ser definitivo se a amostra for adequada e a morfologia for típica. Devido às vantagens óbvias do FNA no diagnóstico do cancro da tiróide, a aspiração histológica não é normalmente utilizada como um teste de rotina, mas pode ser utilizada como um suplemento em alguns casos de tipos suspeitos raros.
- Patologia congelada intra-operatória: O objectivo é caracterizar os nódulos da tiróide que não tenham sido diagnosticados pré-operatoriamente por punção ou onde o diagnóstico patológico não seja claro, e determinar a presença ou ausência de metástases nos gânglios linfáticos a fim de decidir sobre o tipo de tiroidectomia ou a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos.
- Diagnóstico de patologia de parafina pós-operatória:
- Cautelas para amostragem: ① Fazer secções paralelas a intervalos de 2-3 mm perpendiculares ao longo eixo do espécime;
- Adenoma tireoidiano: É mais frequentemente visto em jovens com idades compreendidas entre os 20 e 30 anos. É na sua maioria um único nódulo com bordas claras, superfície lisa, crescimento lento, aumento súbito muitas vezes com hemorragia intracapsular e sem metástases linfonodais cervicais ou metástases distantes.
- Bócio nodular: visto sobretudo em mulheres de meia idade ou mais velhas, a doença pode durar décadas. Nódulos múltiplos de tamanhos variáveis em ambos os lóbulos da glândula são comuns e podem ser de natureza cística. O inchaço pode ser suficientemente grande para comprimir a traqueia e deslocá-la, e o doente pode ter dificuldade em respirar. A probabilidade de cancro é baixa, mas pode ser observada em doentes mais velhos com massas maiores e um curso mais longo da doença, manifestada por um aumento marcadamente mais rápido do tamanho da massa.
- Tiroidite subaguda: Pode ser causada por uma infecção viral e pode durar várias semanas ou meses. É frequentemente precedida por um historial de infecção respiratória e pode estar associada a febre ligeira, dor localizada, que é aparente ao engolir e pode irradiar para o ouvido, e alargamento difuso da glândula tiróide. A doença é auto-limitada e resolve-se espontaneamente ao longo de um período de aproximadamente várias semanas. Um pequeno número de pacientes requer cirurgia para excluir o cancro da tiróide.
- Tiridite linfocítica crónica (tireoidite de Hashimoto): Um aumento bilateral progressivo crónico da glândula tiróide, por vezes indistinguível do cancro da tiróide, geralmente sem sintomas conscientes e com títulos elevados de autoanticorpos. A doença é geralmente tratada de forma conservadora e é mais sensível aos adrenocorticosteróides, requerendo por vezes cirurgia ou uma pequena quantidade de radioterapia de raios X.
- tiroidite fibrótica: A glândula tiróide é geralmente aumentada e dura como a madeira, mas muitas vezes mantém a sua forma original. É frequentemente fixado ao tecido circundante e produz sintomas de compressão, e é muitas vezes difícil de distinguir do cancro. A exploração cirúrgica e remoção do istmo é possível quando estão presentes sintomas de compressão traqueal.
- Subtipo de célula colunar: Este subtipo raro consiste em células colunares pseudostratificadas, frequentemente sem as características nucleares típicas do PTC e mostrando ocasionalmente vacúolos subnucleares e citoplasma claro, semelhante ao adenocarcinoma endometrial ou intestinal. Em alguns casos, a coloração imuno-histoquímica é positiva para CDX2 e TTF1 é positiva em graus variáveis. O prognóstico pode estar relacionado com o tamanho do tumor e a propagação extra-glandular, e não com o tipo em si.
- Sieve-mulberry-like subtype: Este subtipo é considerado como um subtipo distinto de cancro da tiróide, ocorrendo quase exclusivamente em mulheres, geralmente associado à polipose adenomatosa familiar, com mutações da linha germinal no gene APC, e também pode ocorrer em casos esporádicos. Os casos esporádicos são normalmente solitários e têm um excelente prognóstico, exigindo apenas lobectomia. Os casos familiares são frequentemente multifocais e podem muitas vezes ser detectados como polipose cólica, exigindo testes genéticos APC. Os tumores são normalmente lesões encapsuladas com uma mistura de estruturas tipo peneira, foliculares, papilares, em forma de feixe, sólidas e semelhantes a amora. Envelope/ invasão vascular é comum. A lumina das estruturas em forma de peneira é grande e não redonda e carece de gelatina intraluminal. O núcleo não é particularmente transparente. Imunoaglomerante é frequentemente positiva para TTF1. A TG é focal ou fracamente positiva. A proteína beta-linked mostra uma positividade nuclear característica. Estruturas semelhantes a amora expressando um amplo espectro de CK,
- FTC e os seus subtipos
- AJCC staging
- Metástases linfonodais: O papel das metástases linfáticas regionais no prognóstico é controverso. Há provas de que as metástases linfonodais regionais não afectam a recorrência ou a sobrevivência. Há também provas que apoiam que as metástases dos gânglios linfáticos são um factor de alto risco de recidiva local e mortalidade relacionada com o cancro. Existe uma correlação entre metástases linfáticas e metástases distantes, particularmente aquelas com metástases linfonodais cervicais bilaterais, ou invasão linfonodal extra-periférica, ou metástases linfonodais mediastinais.
- Metástases distantes: No DTC, as metástases distantes são uma das principais causas de morte. Cerca de 10
de PTC, 25 < img class="wp-image-30373" src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225930-word-image.png" /> da FTC desenvolvem metástases distantes. As metástases distantes encontram-se em glândulas eosinófilas - a id=”post-30238-1. Princípios de tratamento”> Princípios de tratamento
- a id=”post-30238-2. Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado”>/a> Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado
- Gestão do foco primário: as lesões com grau de tumor T1 ou T2, na sua maioria confinadas a um lóbulo, são recomendadas para a ressecção do lóbulo e istmo afectados. Para alguns doentes com factores de alto risco, a tiroidectomia total também é possível. Estes factores de risco incluem cancro multifocal, metástases dos gânglios linfáticos, metástases distantes, história familiar, e exposição da primeira infância à radiação ionizante. A tiroidectomia total também é possível em alguns casos em que a terapia nuclear pós-operatória é considerada necessária. Para tumores localizados no istmo, é possível a ressecção prolongada do istmo para tumores pequenos, enquanto que a tiroidectomia total pode ser considerada para tumores maiores ou aqueles com metástases linfonodais.
- a id=”post-30238-3.hipoparathyroidism”> Hypoparathyroidism
- As Directrizes ATA 2015 recomendam vivamente 131I terapia para doentes estratificados por elevado risco de recidiva
- 131I terapia pode ser considerada para pacientes em estratificação de risco intermédio com exenteração microscópica da tiróide
- 131I terapia não é recomendada em grupos de baixo risco com ≤5 gânglios linfáticos envolvidos (sem invasão extra-pericíclica, lesões <0,2 cm). Para facilitar o acompanhamento através da monitorização dos níveis de Tg de soro e 131I de imagem de corpo inteiro, indica-se 131I de remoção da tiróide.
- Mulheres durante a gravidez ou lactação.
- Pessoas que estão a planear uma gravidez dentro de 6 meses.
- Recomendado 30mCi para terapia de desobstrução da tiróide em doentes intermediários e de baixo risco.
- Para doentes de risco intermédio e alto com lesões residuais microscópicas suspeitas ou comprovadas ou subtipos histológicos altamente agressivos (hipercelulares, células colunares, etc.) sem metástases distantes, recomenda-se uma dose de 131I adjuvante de 150mCi.
- Uma dose mais elevada de 131I deve ser considerada para doentes com uma grande quantidade de tecido residual da tiróide após a tiroidectomia subtotal/near-total ou para doentes que necessitam de desbridamento focal.
- Uma dose mais elevada de 131I deve ser considerada para doentes com uma grande quantidade de tecido residual da tiróide após a tiroidectomia subtotal/near-total.
- Apuramento da tiróide deve ser combinado com terapia focal numa dose de 100-200 mCi em doentes com tecido DTC residual cirurgicamente não afectado no pescoço, em doentes com gânglios linfáticos cervicais inoperáveis ou refractários ou metástases distantes, e em doentes com níveis elevados inexplicáveis de Tg sérico após tiroidectomia total, especialmente Tg irritante. A dose de 131I pode ser reduzida, conforme apropriado, em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada.
- Para pacientes de alto risco, recomenda-se um valor-alvo inicial de TSH de <0.1 mU/L.
- Para doentes de risco intermédio, recomenda-se um objectivo TSH inicial de 0,1 a 0,5 mU/L.
- Para doentes de baixo risco com Tg sérico indetectável, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L, independentemente de ter sido administrada 131I terapia de desobstrução da tiróide.
- Para doentes de baixo risco com Tg sérico indetectável, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para pacientes de baixo risco que fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis baixos de Tg, ou para pacientes de baixo risco que não fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis ligeiramente superiores de Tg, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L;
- Para pacientes com lobectomia, um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L é recomendado.
- Para pacientes com um resultado insatisfatório na avaliação por imagem, recomenda-se um alvo TSH de <0,1 mU/L na ausência de contra-indicações específicas.
- Para pacientes com um resultado insatisfatório na avaliação por imagem, recomenda-se um alvo TSH de <0,1 mU/L na ausência de contra-indicações específicas.
- Para pacientes com avaliação serológica insatisfatória dos resultados, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L com base na estratificação inicial do risco ATA, níveis de Tg, tendências em Tg e efeitos adversos da terapia supressora de TSH.
- Para pacientes inicialmente classificados como de alto risco mas com uma resposta satisfatória ao tratamento (estado clínico ou serológico livre de doenças) ou eficácia pouco clara, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L durante até 5 anos com subsequente redução na supressão do TSH.
- Para pacientes com uma resposta satisfatória à terapia (estado clínico ou serológico livre de doenças) ou eficácia pouco clara, particularmente aqueles com baixo risco de recaída, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para pacientes sem 131I de depuração da tiróide ou terapia adjuvante e com resultados satisfatórios ou pouco claros, encontrando-se um ultra-som negativo no pescoço, Tg supressivo baixo ou indetectável, e sem tendência para aumento de Tg ou TgAb, recomenda-se um objectivo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para o tratamento das metástases pulmonares, onde a lesão ainda é absorvida por iodo e parece clinicamente eficaz, cada
- Para metástases ósseas, a dose é 100-200mCi.
- A cirurgia ou radioterapia externa estereotáxica é recomendada como primeira consideração para as metástases do SNC.
- Para doentes com sTg <10 ng/ml devido à descontinuação da L-T4 ou sTg <5 ng/ml devido à aplicação de rhTSH, continuar a terapia de supressão da TSH com seguimento próximo, mas a terapia 131I empírica é viável se houver um aumento progressivo da Tg sérica ou se houver outras evidências de progressão da doença (DP).
- Para pacientes com sTg >10ng/ml devido à descontinuação da L-T4 ou sTg >5ng/ml devido à aplicação de rhTSH, com níveis persistentemente elevados de Tg ou TgAb e imagens negativas do pescoço e tórax, está indicado o PET-CT 18F-FDG, tratamento empírico 131I na dose de 100-200mCi. Contudo, se o Rx-WBS permanecer negativo, o paciente é classificado como tendo DTC refratário de iodo e a terapia 131I precisa de ser descontinuada.
- a id=”pós30238-1. PTC e FTC altamente diferenciados”> PTC e FTC altamente diferenciados
- Avaliação pré-tratamento
- a id=”post-30238-2.radiotherapy techniques”> Técnicas de radioterapia
- Radioterapia com modulação de intensidade (IMRT) e radioterapia em conformidade 3D:
- Localização simplificada de CT:
- Desenvolvimento da área alvo (Figura 4): existe uma controvérsia considerável relativamente à determinação da área alvo. Alguns estudos sugerem que podem ser utilizados pequenos tratamentos de campo, com atenção adequada ao cirurgião para radiação externa em áreas de alta incidência pós-operatória, e áreas que não são facilmente ressecadas cirurgicamente. Alguns investigadores acreditam que deve ser utilizada radioterapia de campo de grandes dimensões, com a opção de tratar áreas de drenagem linfonodal cervical.
- Área de alto risco (CTV1): inclui a área da tiróide, áreas de drenagem dos gânglios linfáticos circundantes e todas as áreas com gânglios linfáticos positivos patologicamente confirmados.
- Área de tratamento seleccionada (CTV2): inclui áreas de drenagem linfonodal II-VI e gânglios linfáticos mediastinais superiores que não são patologicamente confirmados, mas que podem ter metástases.
- Posicionamento: Recomenda-se a mesma posição que para o IMRT, utilizando uma TC simulada para posicionar e delinear o campo de fogo no sistema de planeamento. Se não houver simulação CT disponível, as imagens ortogonais de raios X também podem ser utilizadas para delinear o campo.
- Desenho do campo radiográfico:
- >>classe de imagem=”wp-image-30397″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225949-word-image.jpeg” /> Duas cunhas oblíquas de campo anterior em ângulo cruz Técnica de iluminação: ver Figura 6.
- Dose de irradiação: de acordo com o protocolo de radioterapia (protocolo de grande fenda e prescrição de radioterapia convencional de fenda
- Complicações agudas: reacções de 1 a 2 graus são mais comuns, cerca de 80
ou mais, incluindo faringite, mucosite, boca seca, sabor alterado, disfagia, deglutição dolorosa, pele radiolúcida - Complicações resistentes: estas incluem fibrose pele-músculo, estenose esofágica-traqueal, estenose faríngea levando à disfagia, esclerose da artéria carótida interna, e segundo carcinoma primário.
- a id=”pós30238-4. Depressão hepática e estagnação qi”>/a> Depressão hepática e estagnação qi
- Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de alto risco metastásico distante, a cirurgia + terapia 131I pós-operatória + supressão TSH pós-operatória é a principal modalidade de tratamento combinado.
- Para lesões localizadas não ressecáveis em termos cirúrgicos, pode ser considerada a ablação local por radiofrequência ou radioterapia externa.
- O tratamento do MTC deve ser principalmente cirúrgico e não requer supressão da TSH, mas requer terapia de substituição da tiroxina.
- Para ATC, a radioterapia externa + cirurgia pode ser preferida na ausência de metástases distantes e obstrução das vias aéreas
- Para pacientes com DTC que tiveram uma depuração total da tiróide (após cirurgia + 131I depuração da tiróide), os níveis de Tg séricos devem ser medidos regularmente (juntamente com TgAb) e recomendam-se os mesmos reagentes de teste. O seguimento a longo prazo do soro Tg começa 6 meses após a depuração da tiróide 131I, quando o Tg basal ou sTg é medido. sTg é repetido 12 meses após o tratamento 131I, e o Tg basal é repetido a cada 6-12 meses depois. sTg pode ser repetido dentro de 3 anos após a depuração da tiróide para aqueles com risco moderado ou elevado de recorrência.
- A ultrassonografia do pescoço deve ser realizada regularmente durante o acompanhamento DTC para avaliar o estado do leito tiroidiano e dos gânglios linfáticos nas regiões cervicais central e lateral do pescoço. O primeiro exame ultra-sónico pós-operatório é recomendado aos 3 meses de pós-operatório em pacientes de alto risco e 6 meses de pós-operatório em pacientes intermediários e de baixo risco. Se forem identificadas lesões suspeitas, o intervalo entre exames pode ser encurtado, conforme apropriado. A biopsia por ultra-sons e/ou Tg do eluato perfurado pode ser realizada em gânglios linfáticos suspeitos.
- Após cirurgia e 131I de remoção da tiróide para DTC, Dx-WBS pode ser usado opcionalmente no seguimento, dependendo do risco de recidiva.
- 18F-FDG PET não é actualmente recomendado para uso de rotina no seguimento de DTC, mas pode ser considerado nas seguintes situações: (i) para ajudar a localizar e localizar a lesão se os níveis de Tg sérico forem elevados (>10 ng/ml) e Dx-WBS for negativo; (ii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos em que a lesão não é absorvida por iodo; e (iii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos de DTC invasivo ou metastático.
- O acompanhamento a longo prazo do DTC deve também incluir o seguinte: (i) segurança a longo prazo da terapia 131I: incluindo efeitos sobre tumores secundários, sistema reprodutivo. No entanto, deve-se evitar o rastreio e a despistagem excessivos; (ii) a eficácia da terapia de supressão da TSH: incluindo se a terapia de supressão da TSH é alcançada e os efeitos secundários do tratamento; (iii) doenças concomitantes em doentes com DTC: como algumas doenças concomitantes (por exemplo, doenças cardíacas, outras doenças malignas, etc.) podem ser de maior importância clínica do que a própria DTC, a condição destas doenças concomitantes também deve ser observada de forma dinâmica durante o acompanhamento a longo prazo.
- Invasão local: o cancro da tiróide pode invadir localmente o nervo laríngeo recorrente, traqueia, esófago, cartilagem cricóide e laringe, e pode mesmo invadir os tecidos pré-vertebrais, lateralmente à veia jugular interna, nervo vago ou artéria carótida comum na bainha cervical.
- Metástases linfonodais regionais: a PTC é propensa a metástases linfáticas regionais precoces e a maioria dos doentes com PTC já tem metástases linfáticas cervicais no momento do diagnóstico. as metástases linfonodais são geralmente ipsilateral ao foco primário e seguem uma via de drenagem linfática de estação para estação, com drenagem linfática geralmente primeiro para os gânglios linfáticos paratraqueais e depois para a cadeia linfonodal jugular interna (zonas II-IV) e gânglios linfáticos jugulares posteriores
- Metástases distantes: O pulmão é um órgão metastásico distante comum para o cancro da tiróide. Metástases nos ossos, fígado e sítios intracranianos também podem ocorrer no cancro da tiróide. O cancro da tiróide folicular, o cancro da tiróide pouco diferenciado e o cancro indiferenciado estão em maior risco de metástases distantes.
- a id=”post-30238-4. Complicações comuns”> Complicações comuns
- Testes de hormonas tiróide: Estes incluem medições sanguíneas de tiroxina (T4), triiodotironina (T3), tiroxina livre (FT4) e triiodotironina livre (FT3) e TSH. O teste TSH é um importante teste inicial de rastreio para clarificar a função tiroideia. Em doentes com cancro da tiróide em terapia supressora de TSH, os níveis de hormona da tiróide no sangue também precisam de ser testados regularmente e a levo-tiroxina (L-T4) ajustada de acordo com os resultados do teste.
- Testes de auto-anticorpos de tiróide: Os principais auto-anticorpos associados à doença auto-imune da tiróide são anticorpos anti-tiroglobulina (TgAb), anticorpos de peroxidase da tiróide
- Diferenciação de nódulos benignos e malignos: O ultra-som é simples e não invasivo, com elevada especificidade e sensibilidade para os nódulos da tiróide, e pode mostrar claramente o limite, morfologia, tamanho e estrutura interna dos nódulos.Ultra-som do pescoço. O ultra-som do pescoço deve determinar o tamanho, número, localização, solidez cística, forma, bordas, calcificação, fornecimento de sangue e relação com os tecidos circundantes dos nódulos da tiróide, bem como a presença de gânglios linfáticos anormais no pescoço e a sua localização, tamanho, morfologia, fluxo sanguíneo e características estruturais.
Outros sinais de malignidade incluem nódulos hipoecóicos sólidos, defeitos halo, invasão extrathyroidal, e sinais ultra-sónicos anormais nos gânglios linfáticos cervicais. Outros sinais de anomalias dos gânglios linfáticos cervicais incluem microcalcificações, alterações císticas, hiperecogenicidade e fluxo sanguíneo periférico dentro dos gânglios linfáticos, bem como bordas arredondadas, irregulares ou desfocadas, ecogenicidade interna desigual, perda de portais linfáticos ou espaços corticomedulares mal demarcados.
A capacidade de identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide está relacionada com a experiência clínica do ultra-sonografista. O sistema de informação e dados de imagem da tiróide (TI-RADS) é um sistema para identificar nódulos e gânglios linfáticos da tiróide.
sistema de dados (TI-RADS), que avalia a malignidade dos nódulos da tiróide, ajuda a normalizar os relatórios de ultra-sons da tiróide e é recomendado quando disponível. No entanto, a classificação TI- RADS não está actualmente normalizada e pode ser remetida para os critérios do Quadro 1. A ultra-sonografia e a elastografia de ultra-som podem ser utilizadas como ferramentas complementares, mas não são recomendadas para uso rotineiro.
Tabela 1 Classificação TI-RADS para avaliação ultra-sonográfica de nódulos da tiróide
Avaliação da classificação Apresentação ultra-sónica Risco de malignidade-
- Não há nódulos Lesões difusas 0
- Negativo Tiróide normal (ou pós-operatório) 0
- Benigno Nódulos císticos ou sólidos predominantemente benignos com morfologia regular e fronteiras bem definidas
0
-
- Provavelmente benigno
Nódulo benigno atípico ＜5
-
- Suspiciosa malignidade
Sinais de malignidade: substancial, hipoecóico ou muito
hipoecóico, microcalcificações, bordas fracas/micro 5 a
lobulado, relação de aspecto >1 85
4a com 1 sinal maligno 5 para
10
4b com 2 sinais de malignidade 10 a
50
4c com 3 a 4 sinais de malignidade 50 a
85
5 Maligno Mais de 4 sinais de malignidade, especialmente com micro 85 
~Lóbulos calcários e diferenciais 100 
6 Malignant Lesões malignas confirmadas patologicamente - Biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB): A biópsia por aspiração de agulha fina (FNAB) utiliza uma agulha fina para perfurar nódulos da tiróide para obter componentes celulares e diagnosticar a natureza da lesão através da citologia. A orientação por ultra-sons melhora a taxa de sucesso e a precisão diagnóstica da biopsia, bem como a protecção de estruturas teciduais importantes durante a punção e a presença de hematomas após a punção.
O FNAB pode ser dividido em FNAs de pressão negativa e não negativa e pode ser utilizado na prática clínica, conforme apropriado ou em combinação. Para melhorar a precisão do FNAB, podem ser utilizados os seguintes métodos: perfuração repetida de múltiplos locais no mesmo nódulo; amostragem em partes do nódulo onde a ecografia sugere sinais suspeitos; amostragem na parte sólida de um nódulo cístico, e citologia do líquido cístico.
FNAB guiado por ultra-som (US-FNAB) é recomendado para nódulos da tiróide >1 cm de diâmetro com sinais de malignidade no ultra-som; para nódulos da tiróide ≤1 cm de diâmetro, a biópsia por perfuração não é rotineiramente recomendada, mas US-FNAB pode ser considerada se existir uma das seguintes condições FNAB: ultra-som sugestivo de um nódulo maligno da tiróide; nódulos linfáticos cervicais anormais no ultra-som; historial de exposição à radiação no pescoço ou contaminação por radiação na infância; historial familiar de cancro da tiróide ou síndrome de cancro da tiróide; positivo 18F-fluorodeoxiglicose (18F- FDG); níveis anormais de calcitonina sérica Elevado.
(ii) Indicações para a exclusão de US-FNAB: nódulo tiróide com captação autonómica confirmada por imagens de nuclídeos tiróides; nódulo de natureza puramente cística sugerido por ultra-sonografia.
(iii) Contra-indicações ao US-FNAB para nódulos da tiróide: tendência à hemorragia, hemorragia e tempos de coagulação significativamente prolongados, actividade de protrombina significativamente reduzida; possíveis danos nos órgãos vitais adjacentes através da via da agulha de punção; uso prolongado de anticoagulantes; tosse e ingestão frequentes, etc.; recusa de testes invasivos; infecção no local da punção, que deve ser tratada antes da punção poder ser realizada. A menstruação nas mulheres é uma contra-indicação relativa.- Ultrasom no seguimento: Em pacientes que não foram submetidos a cirurgia, a ecografia deve ser utilizada para detectar qualquer aumento no tamanho do nódulo original ou qualquer um dos sinais de malignidade acima mencionados. Aumento do tamanho dos nódulos
-
- a id=”post-30238-1. Directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide Directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide
- Aquisição de FNA: Existem dois métodos de aquisição de FNA da tiróide, FNA guiado por palpação e FNA guiado por ultra-sons. O FNA guiado à palpação é indicado apenas para nódulos sólidos palpáveis; o FNA guiado por ultra-sons deve ser realizado para nódulos não palpáveis, nódulos císticos ou nódulos que tenham tido anteriormente FNA insatisfatório.
- Preparação de FNA: As técnicas para a preparação de espécimes celulares incluem esfregaços convencionais, preparações à base de líquidos e secções de blocos celulares. Os esfregaços convencionais são o método de preparação mais utilizado, onde as células obtidas de FNA são aplicadas directamente na lâmina, secas e fixadas em álcool. No caso do fluido cístico, as filmagens baseadas no líquido enriquecerão as células do fluido cístico, resultando num esfregaço mais abundante do que os esfregaços convencionais. Para tipos raros de tumores da tiróide tais como carcinomas medulares, indiferenciados e metastáticos, é aconselhável adicionar um bloco celular para facilitar a imunocitoquímica. A combinação de esfregaços convencionais e filmes à base de líquidos pode melhorar a precisão do diagnóstico e, quando disponível, a avaliação no local de amostras celulares pode ser realizada para melhorar a taxa de amostragem satisfatória.
- Citopatologia do diagnóstico: O Sistema Bethesda para a Cytopatologia da Tiróide (TBSRTC) é utilizado para o diagnóstico da citopatologia, no qual o diagnóstico citológico é classificado em 6 níveis: Nível I, não diagnóstico/ insatisfatório; Nível II, benigno. Insatisfatório; Grau II, benigno; Grau III, células atípicas de importância indeterminada/ lesões foliculares de importância indeterminada; Grau IV, neoplasia folicular/neoplasia folicular suspeita; Grau V, maligno suspeito; Grau VI, maligno (Quadro 2). Os pacientes com diferentes graus de diagnóstico citológicos têm diferentes riscos de malignidade e diferentes medidas de gestão clínica
- Importância do diagnóstico patológico padronizado: O comportamento biológico de diferentes tipos patológicos de tumores da tiróide, desde adenomas benignos da tiróide e tumores juncionais da tiróide até ao cancro da tiróide, pode ter um impacto significativo no prognóstico e tratamento dos doentes. A presença de metástases linfonodais no cancro da tiróide é também importante para as estratégias de gestão de doentes. A fim de melhor assistir os clínicos no desenvolvimento de planos de tratamento precisos e de permitir diferentes níveis de hospitais e diferentes
- Patologia de aspiração pré-operatória: A aspiração pré-operatória por ultra-sons com agulha grossa permite a recolha de tecido tumoral para diagnóstico histopatológico, que pode ser definitivo se a amostra for adequada e a morfologia for típica. Devido às vantagens óbvias do FNA no diagnóstico do cancro da tiróide, a aspiração histológica não é normalmente utilizada como um teste de rotina, mas pode ser utilizada como um suplemento em alguns casos de tipos suspeitos raros.
- Patologia congelada intra-operatória: O objectivo é caracterizar os nódulos da tiróide que não tenham sido diagnosticados pré-operatoriamente por punção ou onde o diagnóstico patológico não seja claro, e determinar a presença ou ausência de metástases nos gânglios linfáticos a fim de decidir sobre o tipo de tiroidectomia ou a extensão da dissecção dos gânglios linfáticos.
- Diagnóstico de patologia de parafina pós-operatória:
- Cautelas para amostragem: ① Fazer secções paralelas a intervalos de 2-3 mm perpendiculares ao longo eixo do espécime;
- Adenoma tireoidiano: É mais frequentemente visto em jovens com idades compreendidas entre os 20 e 30 anos. É na sua maioria um único nódulo com bordas claras, superfície lisa, crescimento lento, aumento súbito muitas vezes com hemorragia intracapsular e sem metástases linfonodais cervicais ou metástases distantes.
- Bócio nodular: visto sobretudo em mulheres de meia idade ou mais velhas, a doença pode durar décadas. Nódulos múltiplos de tamanhos variáveis em ambos os lóbulos da glândula são comuns e podem ser de natureza cística. O inchaço pode ser suficientemente grande para comprimir a traqueia e deslocá-la, e o doente pode ter dificuldade em respirar. A probabilidade de cancro é baixa, mas pode ser observada em doentes mais velhos com massas maiores e um curso mais longo da doença, manifestada por um aumento marcadamente mais rápido do tamanho da massa.
- Tiroidite subaguda: Pode ser causada por uma infecção viral e pode durar várias semanas ou meses. É frequentemente precedida por um historial de infecção respiratória e pode estar associada a febre ligeira, dor localizada, que é aparente ao engolir e pode irradiar para o ouvido, e alargamento difuso da glândula tiróide. A doença é auto-limitada e resolve-se espontaneamente ao longo de um período de aproximadamente várias semanas. Um pequeno número de pacientes requer cirurgia para excluir o cancro da tiróide.
- Tiridite linfocítica crónica (tireoidite de Hashimoto): Um aumento bilateral progressivo crónico da glândula tiróide, por vezes indistinguível do cancro da tiróide, geralmente sem sintomas conscientes e com títulos elevados de autoanticorpos. A doença é geralmente tratada de forma conservadora e é mais sensível aos adrenocorticosteróides, requerendo por vezes cirurgia ou uma pequena quantidade de radioterapia de raios X.
- tiroidite fibrótica: A glândula tiróide é geralmente aumentada e dura como a madeira, mas muitas vezes mantém a sua forma original. É frequentemente fixado ao tecido circundante e produz sintomas de compressão, e é muitas vezes difícil de distinguir do cancro. A exploração cirúrgica e remoção do istmo é possível quando estão presentes sintomas de compressão traqueal.
- Subtipo de célula colunar: Este subtipo raro consiste em células colunares pseudostratificadas, frequentemente sem as características nucleares típicas do PTC e mostrando ocasionalmente vacúolos subnucleares e citoplasma claro, semelhante ao adenocarcinoma endometrial ou intestinal. Em alguns casos, a coloração imuno-histoquímica é positiva para CDX2 e TTF1 é positiva em graus variáveis. O prognóstico pode estar relacionado com o tamanho do tumor e a propagação extra-glandular, e não com o tipo em si.
- Sieve-mulberry-like subtype: Este subtipo é considerado como um subtipo distinto de cancro da tiróide, ocorrendo quase exclusivamente em mulheres, geralmente associado à polipose adenomatosa familiar, com mutações da linha germinal no gene APC, e também pode ocorrer em casos esporádicos. Os casos esporádicos são normalmente solitários e têm um excelente prognóstico, exigindo apenas lobectomia. Os casos familiares são frequentemente multifocais e podem muitas vezes ser detectados como polipose cólica, exigindo testes genéticos APC. Os tumores são normalmente lesões encapsuladas com uma mistura de estruturas tipo peneira, foliculares, papilares, em forma de feixe, sólidas e semelhantes a amora. Envelope/ invasão vascular é comum. A lumina das estruturas em forma de peneira é grande e não redonda e carece de gelatina intraluminal. O núcleo não é particularmente transparente. Imunoaglomerante é frequentemente positiva para TTF1. A TG é focal ou fracamente positiva. A proteína beta-linked mostra uma positividade nuclear característica. Estruturas semelhantes a amora expressando um amplo espectro de CK,
- FTC e os seus subtipos
- AJCC staging
- Metástases linfonodais: O papel das metástases linfáticas regionais no prognóstico é controverso. Há provas de que as metástases linfonodais regionais não afectam a recorrência ou a sobrevivência. Há também provas que apoiam que as metástases dos gânglios linfáticos são um factor de alto risco de recidiva local e mortalidade relacionada com o cancro. Existe uma correlação entre metástases linfáticas e metástases distantes, particularmente aquelas com metástases linfonodais cervicais bilaterais, ou invasão linfonodal extra-periférica, ou metástases linfonodais mediastinais.
- Metástases distantes: No DTC, as metástases distantes são uma das principais causas de morte. Cerca de 10
de PTC, 25 < img class="wp-image-30334" src="https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225908-word-image-1.png" /> da FTC desenvolvem metástases distantes. As metástases distantes encontram-se em glândulas eosinófilas - a id=”post-30238-1. Princípios de tratamento”> Princípios de tratamento
- a id=”post-30238-2. Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado”>/a> Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado
- Gestão do foco primário: as lesões com grau de tumor T1 ou T2, na sua maioria confinadas a um lóbulo, são recomendadas para a ressecção do lóbulo e istmo afectados. Para alguns doentes com factores de alto risco, a tiroidectomia total também é possível. Estes factores de risco incluem cancro multifocal, metástases dos gânglios linfáticos, metástases distantes, história familiar, e exposição da primeira infância à radiação ionizante. A tiroidectomia total também é possível em alguns casos em que a terapia nuclear pós-operatória é considerada necessária. Para tumores localizados no istmo, é possível a ressecção prolongada do istmo para tumores pequenos, enquanto que a tiroidectomia total pode ser considerada para tumores maiores ou aqueles com metástases linfonodais.
- a id=”post-30238-3.hipoparathyroidism”> Hypoparathyroidism
- As Directrizes ATA 2015 recomendam vivamente 131I terapia para doentes estratificados por elevado risco de recidiva
- 131I terapia pode ser considerada para pacientes em estratificação de risco intermédio com exenteração microscópica da tiróide
- 131I terapia não é recomendada em grupos de baixo risco com ≤5 gânglios linfáticos envolvidos (sem invasão extra-pericíclica, lesões <0,2 cm). Para facilitar o acompanhamento através da monitorização dos níveis de Tg de soro e 131I de imagem de corpo inteiro, indica-se 131I de remoção da tiróide.
- Mulheres durante a gravidez ou lactação.
- Pessoas que estão a planear uma gravidez dentro de 6 meses.
- Recomendado 30mCi para terapia de desobstrução da tiróide em doentes intermediários e de baixo risco.
- Para doentes de risco intermédio e alto com lesões residuais microscópicas suspeitas ou comprovadas ou subtipos histológicos altamente agressivos (hipercelulares, células colunares, etc.) sem metástases distantes, recomenda-se uma dose de 131I adjuvante de 150mCi.
- Uma dose mais elevada de 131I deve ser considerada para doentes com uma grande quantidade de tecido residual da tiróide após a tiroidectomia subtotal/near-total ou para doentes que necessitam de desbridamento focal.
- Uma dose mais elevada de 131I deve ser considerada para doentes com uma grande quantidade de tecido residual da tiróide após a tiroidectomia subtotal/near-total.
- Apuramento da tiróide deve ser combinado com terapia focal numa dose de 100-200 mCi em doentes com tecido DTC residual cirurgicamente não afectado no pescoço, em doentes com gânglios linfáticos cervicais inoperáveis ou refractários ou metástases distantes, e em doentes com níveis elevados inexplicáveis de Tg sérico após tiroidectomia total, especialmente Tg irritante. A dose de 131I pode ser reduzida, conforme apropriado, em doentes com insuficiência renal ligeira a moderada.
- Para pacientes de alto risco, recomenda-se um valor-alvo inicial de TSH de <0.1 mU/L.
- Para doentes de risco intermédio, recomenda-se um objectivo TSH inicial de 0,1 a 0,5 mU/L.
- Para doentes de baixo risco com Tg sérico indetectável, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L, independentemente de ter sido administrada 131I terapia de desobstrução da tiróide.
- Para doentes de baixo risco com Tg sérico indetectável, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para pacientes de baixo risco que fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis baixos de Tg, ou para pacientes de baixo risco que não fizeram 131I terapia de remoção da tiróide e têm níveis ligeiramente superiores de Tg, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L;
- Para pacientes com lobectomia, um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L é recomendado.
- Para pacientes com um resultado insatisfatório na avaliação por imagem, recomenda-se um alvo TSH de <0,1 mU/L na ausência de contra-indicações específicas.
- Para pacientes com um resultado insatisfatório na avaliação por imagem, recomenda-se um alvo TSH de <0,1 mU/L na ausência de contra-indicações específicas.
- Para pacientes com avaliação serológica insatisfatória dos resultados, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L com base na estratificação inicial do risco ATA, níveis de Tg, tendências em Tg e efeitos adversos da terapia supressora de TSH.
- Para pacientes inicialmente classificados como de alto risco mas com uma resposta satisfatória ao tratamento (estado clínico ou serológico livre de doenças) ou eficácia pouco clara, recomenda-se um objectivo de TSH de 0,1 a 0,5 mU/L durante até 5 anos com subsequente redução na supressão do TSH.
- Para pacientes com uma resposta satisfatória à terapia (estado clínico ou serológico livre de doenças) ou eficácia pouco clara, particularmente aqueles com baixo risco de recaída, recomenda-se um alvo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para pacientes sem 131I de depuração da tiróide ou terapia adjuvante e com resultados satisfatórios ou pouco claros, encontrando-se um ultra-som negativo no pescoço, Tg supressivo baixo ou indetectável, e sem tendência para aumento de Tg ou TgAb, recomenda-se um objectivo TSH de 0,5 a 2 mU/L.
- Para o tratamento das metástases pulmonares, onde a lesão ainda é absorvida por iodo e parece clinicamente eficaz, cada
- Para metástases ósseas, a dose é 100-200mCi.
- A cirurgia ou radioterapia externa estereotáxica é recomendada como primeira consideração para as metástases do SNC.
- Para doentes com sTg <10 ng/ml devido à descontinuação da L-T4 ou sTg <5 ng/ml devido à aplicação de rhTSH, continuar a terapia de supressão da TSH com seguimento próximo, mas a terapia 131I empírica é viável se houver um aumento progressivo da Tg sérica ou se houver outras evidências de progressão da doença (DP).
- Para pacientes com sTg >10ng/ml devido à descontinuação da L-T4 ou sTg >5ng/ml devido à aplicação de rhTSH, com níveis persistentemente elevados de Tg ou TgAb e imagens negativas do pescoço e tórax, está indicado o PET-CT 18F-FDG, tratamento empírico 131I na dose de 100-200mCi. Contudo, se o Rx-WBS permanecer negativo, o paciente é classificado como tendo DTC refratário de iodo e a terapia 131I precisa de ser descontinuada.
- a id=”pós30238-1. PTC e FTC altamente diferenciados”> PTC e FTC altamente diferenciados
- Avaliação pré-tratamento
- a id=”post-30238-2.radiotherapy techniques”> Técnicas de radioterapia
- Radioterapia com modulação de intensidade (IMRT) e radioterapia em conformidade 3D:
- Localização simplificada de CT:
- Desenvolvimento da área alvo (Figura 4): existe uma controvérsia considerável relativamente à determinação da área alvo. Alguns estudos sugerem que podem ser utilizados pequenos tratamentos de campo, com atenção adequada ao cirurgião para radiação externa em áreas de alta incidência pós-operatória, e áreas que não são facilmente ressecadas cirurgicamente. Alguns investigadores acreditam que deve ser utilizada radioterapia de campo de grandes dimensões, com a opção de tratar áreas de drenagem linfonodal cervical.
- Área de alto risco (CTV1): inclui a área da tiróide, áreas de drenagem dos gânglios linfáticos circundantes e todas as áreas com gânglios linfáticos positivos patologicamente confirmados.
- Área de tratamento seleccionada (CTV2): inclui áreas de drenagem linfonodal II-VI e gânglios linfáticos mediastinais superiores que não são patologicamente confirmados, mas que podem ter metástases.
- Posicionamento: Recomenda-se a mesma posição que para o IMRT, utilizando uma TC simulada para posicionar e delinear o campo de fogo no sistema de planeamento. Se não houver simulação CT disponível, as imagens ortogonais de raios X também podem ser utilizadas para delinear o campo.
- Desenho do campo radiográfico:
Duas cunhas oblíquas de campo anterior em ângulo cruz Técnica de iluminação: ver Figura 6. - Dose de irradiação: de acordo com o protocolo de radioterapia (protocolo de grande fenda e prescrição de radioterapia convencional de fenda
- Complicações agudas: reacções de 1 a 2 graus são mais comuns, cerca de 80
ou mais, incluindo faringite, mucosite, boca seca, sabor alterado, disfagia, deglutição dolorosa, pele radioactiva - Complicações resistentes: estas incluem fibrose pele-músculo, estenose esofágica-traqueal, estenose faríngea levando à disfagia, esclerose da artéria carótida interna, e segundo carcinoma primário.
- a id=”pós30238-4. Depressão hepática e estagnação qi”>/a> Depressão hepática e estagnação qi
- Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de alto risco metastásico distante, a cirurgia + terapia 131I pós-operatória + supressão TSH pós-operatória é a principal modalidade de tratamento combinado.
- Para lesões localizadas não ressecáveis em termos cirúrgicos, pode ser considerada a ablação local por radiofrequência ou radioterapia externa.
- O tratamento do MTC deve ser principalmente cirúrgico e não requer supressão da TSH, mas requer terapia de substituição da tiroxina.
- Para ATC, a radioterapia externa + cirurgia pode ser preferida na ausência de metástases distantes e obstrução das vias aéreas
- Para pacientes com DTC que tiveram uma depuração total da tiróide (após cirurgia + 131I depuração da tiróide), os níveis de Tg séricos devem ser medidos regularmente (juntamente com TgAb) e recomendam-se os mesmos reagentes de teste. O seguimento a longo prazo do soro Tg começa 6 meses após a depuração da tiróide 131I, quando o Tg basal ou sTg é medido. sTg é repetido 12 meses após o tratamento 131I, e o Tg basal é repetido a cada 6-12 meses depois. sTg pode ser repetido dentro de 3 anos após a depuração da tiróide para aqueles com risco moderado ou elevado de recorrência.
- A ultrassonografia do pescoço deve ser realizada regularmente durante o acompanhamento DTC para avaliar o estado do leito tiroidiano e dos gânglios linfáticos nas regiões cervicais central e lateral do pescoço. O primeiro exame ultra-sónico pós-operatório é recomendado aos 3 meses de pós-operatório em pacientes de alto risco e 6 meses de pós-operatório em pacientes intermediários e de baixo risco. Se forem identificadas lesões suspeitas, o intervalo entre exames pode ser encurtado, conforme apropriado. A biopsia por ultra-sons e/ou Tg do eluato perfurado pode ser realizada em gânglios linfáticos suspeitos.
- Após cirurgia e 131I de remoção da tiróide para DTC, Dx-WBS pode ser usado opcionalmente no seguimento, dependendo do risco de recidiva.
- 18F-FDG PET não é actualmente recomendado para uso de rotina no seguimento de DTC, mas pode ser considerado nas seguintes situações: (i) para ajudar a localizar e localizar a lesão se os níveis de Tg sérico forem elevados (>10 ng/ml) e Dx-WBS for negativo; (ii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos em que a lesão não é absorvida por iodo; e (iii) para avaliar e monitorizar a doença nos casos de DTC invasivo ou metastático.
- O acompanhamento a longo prazo do DTC deve também incluir o seguinte: (i) segurança a longo prazo da terapia 131I: incluindo efeitos sobre tumores secundários, sistema reprodutivo. No entanto, deve-se evitar o rastreio e a despistagem excessivos; (ii) a eficácia da terapia de supressão da TSH: incluindo se a terapia de supressão da TSH é alcançada e os efeitos secundários do tratamento; (iii) doenças concomitantes em doentes com DTC: como algumas doenças concomitantes (por exemplo, doenças cardíacas, outras doenças malignas, etc.) podem ser de maior importância clínica do que a própria DTC, a condição destas doenças concomitantes também deve ser observada de forma dinâmica durante o acompanhamento a longo prazo.
peroxidaseanticorpos (TPOAb) e anticorpo receptor da tirotropina (TRAb). Em doentes com DTC, o TgAb é uma tiroglobulina
(tiroglobulina, Tg) é um importante coadjuvante do teste da tiroglobulina. Os níveis de Tg no soro são também influenciados pelo nível de TgAb, que, quando presente, reduz o valor do imunoensaio quimioluminescente do soro Tg e afecta a exactidão do controlo da condição por Tg. A presença de TPOAb, uma enzima chave na síntese das hormonas da tiróide, precede geralmente a disfunção da tiróide e está envolvida no processo de destruição de tecidos no desenvolvimento da tiroidite de Hashimoto e tiroidite atrófica, causando sintomas clínicos de hipotiroidismo. Um teste TRAb positivo indica a presença de auto-anticorpos contra o receptor TSH.
(3) Testes de marcadores tumorais do cancro da tiróide: Thyroglobulin (Tg)
（Tg é uma proteína específica produzida pela glândula tiróide, mas a medida do Tg do soro não é específica para identificar nódulos benignos ou malignos da tiróide. O Tg sérico não é utilizado clinicamente para o diagnóstico pré-operatório de DTC, mas na fase de seguimento pós-tratamento de pacientes com DTC, as alterações no Tg sérico são uma ferramenta importante para identificar a recorrência de tumores e podem ser utilizadas para monitorizar a recorrência e a metástase após a DTC. Nos doentes com DTC que tiveram uma remoção completa do tecido da tiróide, o Tg sérico elevado indica a possibilidade de recorrência de tumores e deve ser investigado mais aprofundadamente. Para pacientes com DTC que não tiveram a remoção completa da glândula tiróide, ainda é recomendado que o Tg sérico seja medido regularmente (de 6 em 6 meses) após a cirurgia.
Isto inclui Tg basal (em estado suprimido TSH) e estimulação pós TSH (TSH >30mU/L). Para fornecer uma imagem mais precisa da condição, os níveis de TSH do soro podem ser aumentados para >30mU/L, descontinuando a L-T4 ou administrando tirotropina humana recombinante (rhTSH), seguida de medição de Tg, ou seja, medição de Tg de estimulação pós-STSH. Os níveis de Tg medidos após a descontinuação da L-T4 e o uso de rhTSH foram altamente concordantes. Os pacientes com DTC estratificado como intermediário ou alto risco de recorrência podem ser testados para o Tg de estimulação pós-STH, se necessário. Deve-se notar que o Tg deve ser testado ao mesmo tempo que o TgAb. Se o TgAb for elevado, não é possível determinar a presença de DTC por
Tg para determinar a presença ou ausência de recorrência de DTC. Se as células DTC forem mal diferenciadas, incapazes de sintetizar e secretar Tg ou de produzir Tg defeituosas, o seguimento com Tg também não é possível. Para gânglios linfáticos cervicais palpáveis no exame e para suspeitas de gânglios linfáticos cervicais no ultra-som, os níveis de Tg na agulha de punção dos gânglios linfáticos podem aumentar a sensibilidade da detecção de metástases dos gânglios linfáticos a partir do DTC.
Recomenda-se que a calcitonina e a CEA sejam medidas antes do tratamento e que os níveis séricos sejam monitorizados regularmente após o tratamento. Se excederem a gama normal e continuarem a aumentar, especialmente se a calcitonina for ≥150 pg/ml, a progressão ou recorrência da doença deve ser altamente suspeita. Os testes de calcitonina sérica e CEA são úteis para avaliar a eficácia e monitorizar o estado dos doentes com carcinoma mielóide.
(4) Testes moleculares para fins de diagnóstico: Para nódulos da tiróide que não podem ser identificados como benignos ou malignos por aspiração de agulha fina (FNA), podem ser efectuados marcadores moleculares como mutações BRAF, mutações RAS e rearranjos RET/PTC na amostra de punção para ajudar a melhorar o diagnóstico. A detecção de mutações BRAF em amostras de punção pré-operatórias também pode ajudar no diagnóstico e prognóstico clínico do cancro da tiróide papilar, permitindo uma gestão individualizada.
(iv) Imagiologia.
- a id=”post-30238-1.ultrasonografia”> Ultrasonografia
Isto refere-se a um aumento do volume de nódulos superior a 50 
ou Pelo menos 2 linhas de diâmetro aumentam em mais de 20 
(e mais de 2 mm), então há uma indicação para FNAB; nos nódulos císticos, a decisão de realizar FNAB deve ser baseada no crescimento da porção sólida.
Nos doentes com tiróide pós-operatória, deve ser prestada atenção à presença de lesões sólidas no leito operatório e à presença de gânglios linfáticos cervicais malignos durante o seguimento. O ultra-som é difícil de identificar lesões benignas e lesões recorrentes no leito operatório, e a avaliação dos gânglios linfáticos cervicais é a mesma que no pré-operatório. Indicações pós-operatórias para punção de gânglios linfáticos cervicais suspeitos: para gânglios linfáticos com um diâmetro mínimo superior a 8 mm e anomalias sugeridas por ultra-sons, pode ser considerada a citologia de aspiração de agulha fina + eluato para níveis de Tg; gânglios linfáticos inferiores a 8 mm podem ser seguidos se não estiverem a crescer ou a ameaçar as estruturas vitais circundantes.
A glândula tiróide normal tem um elevado teor de iodo e é claramente diferente em densidade dos tecidos circundantes, que podem ser claramente visualizados no TAC, com um contraste ainda melhor após a injecção de contraste. O TAC é valioso para avaliar a extensão do tumor da tiróide, a sua relação com estruturas circundantes importantes como a traqueia, o esófago e a artéria carótida, e a presença de metástases linfonodais. A TC tem a vantagem de visualizar o grupo central de gânglios linfáticos, o grupo mediastinal superior de gânglios linfáticos e o grupo retrofaríngeo de gânglios linfáticos, e pode visualizar lesões posteriores da tiróide esternal, lesões maiores e a sua relação com as estruturas circundantes. Contudo, não é bom em doentes com lesões difusas combinadas com nódulos. No cancro recorrente da tiróide, a TC é útil para compreender a tiróide residual, avaliar a localização da lesão e a sua relação com o tecido circundante, avaliar o tamanho e localização dos gânglios linfáticos metastásicos, e avaliar a presença de metástases pulmonares. Se não houver contra-indicação para o uso de contraste de iodo, o
O rastreio melhorado deve ser realizado rotineiramente para lesões da tiróide. Imagens de camada fina podem revelar lesões mais pequenas e mostrar claramente a relação da lesão com os tecidos e órgãos circundantes.
A alta resolução dos tecidos permite uma imagem multidireccional e multi-paramétrica para avaliar a extensão da lesão e a sua relação com as estruturas vitais circundantes. As varreduras dinâmicas de melhoramento, imagens ponderadas por difusão e outras imagens funcionais podem ser utilizadas para avaliar a benignidade e a malignidade dos nódulos. A ressonância magnética da glândula tiróide não é tão popular como a ecografia e a TAC melhorada, e não é tão comummente utilizada para a imagiologia da glândula tiróide.
A tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) não é recomendada como um teste de rotina para o diagnóstico do cancro da tiróide, mas pode ser considerada nos seguintes casos, quando disponível: 1) Tg elevado (>10ng/ml) no acompanhamento em doentes com DTC e iodo O -131 (131I) scan de diagnóstico de corpo inteiro (Dx-WBS) é negativo para metástases.
(ii) estadiamento pré-tratamento do MTC e elevação pós-operatória da calcitonina para metástases; (iii) estadiamento pré-tratamento e acompanhamento pós-operatório do cancro indiferenciado da tiróide; e (iv) avaliação pré-131I de pacientes com DTC invasivo ou metastático (lesões com aumento do metabolismo do PET-CT têm má absorção de iodo e podem não beneficiar do tratamento 131I).
(v) Avaliação da função de prega vocal.
Os doentes com cancro da tiróide devem ser avaliados rotineiramente para actividade de pregas vocais bilaterais pré-operatórias. A laringoscopia (laringoscopia indirecta ou laringoscopia de fibras ópticas) pode ser realizada. Sinais de movimento reduzido ou mesmo de pregas vocais fixas devem levantar uma elevada suspeita de compressão tumoral ou invasão do nervo laríngeo recorrente e ajudar a avaliar a condição e o risco cirúrgico. Além disso, para os pacientes com resultados clínicos ou de imagem (por exemplo, TAC do pescoço) de que se suspeita que o tumor esteja adjacente ou invadindo a traqueia, deve ser realizada uma broncoscopia pré-operatória por fibra óptica para avaliar se o tumor está a invadir toda a via aérea até à luz traqueal, a extensão da invasão e se afecta a intubação traqueal anestésica, etc., para que se possa formular o plano cirúrgico e anestésico adequado.
Se a invasão tumoral do nervo laríngeo recorrente for detectada intra-operatoriamente, ou se a monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente sugerir que a função laríngea recorrente está comprometida, a avaliação laringoscópica da recuperação motora da prega vocal é indicada no pós-operatório. Em pacientes que foram submetidos a traqueostomia ou traqueostomia devido à invasão bilateral do nervo laríngeo recorrente, a avaliação laringoscópica do movimento da prega vocal pode ser realizada para determinar o momento da remoção do tubo traqueal ou da reparação da traqueostomia.
(vi) Exame patológico.
As directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide consistem em secções sobre a recolha, produção e relatório de diagnóstico do FNA da tiróide.
.
O FNA pode ser realizado com pouca ou nenhuma pressão negativa e deve ser realizado em múltiplos ângulos e rapidamente. O número de inserções de agulha por nódulo deve ser de 1 a 3, dependendo do volume de aspiração da agulha. Para os nódulos císticos deve haver uma extracção orientada da zona sólida.
- Produção de FNA
(Quadro 3). > <>Surgery
> . . (ii) examinar cuidadosamente, prestando atenção ao carcinoma ou nódulos microscópicos; (iii) para lesões múltiplas, se houver suspeita de malignidade, cada lesão deve ser amostrada; (iv) nos casos de suspeita de carcinoma infiltrativo vascular encapsulado ou microinfiltrativo folicular, deve ser amostrado todo o envelope do nódulo tumoral; (v) prestar atenção à relação entre a massa e o peritélio; (vi) prestar atenção ao exame do tecido peri-tiróide (músculos da cinta, gânglios linfáticos ou glândulas paratiróides). .(vii) metástases linfonodais + invasão extra-peritoneal dos gânglios linfáticos; (viii) encenação pTNM (AJCC 8ª edição); (ix) imuno-histoquímica, se necessário. III. O PTC é o tumor epitelial maligno mais comum de origem epitelial folicular com características nucleares de PTC. O PTC clássico tem duas características morfológicas básicas: características nucleares papilares e infiltrativas/PTC, com schwannomas nucleares raros e calcificações arenosas mais comuns, principalmente nos vasos linfáticos ou no interstício. A literatura relata 20 Os ninhos tumorais são frequentemente sólidos com metaplasia escamosa extensa e são propensos a invadir os ductos linfáticos intrathyroidais e o tecido extrathyroidal. A detecção molecular de rearranjos RET é comum, enquanto que as mutações BARF são raras. Cerca de 10 . O FTC é um tumor maligno de origem folicular da tiróide, sem as características nucleares do carcinoma papilífero, geralmente com um envelope e um padrão de crescimento infiltrativo. Incidência 6 O estadiamento clínico pode ser estabelecido com base na avaliação pré-operatória (história, exame físico, testes auxiliares) T . invading the prevertebral fascia, or encasing the carottid artery and mediastinal vessels
Algumas características do tumor irão afectar o seu prognóstico. Alguns dos factores mais importantes incluem o tipo de tecido, tamanho do tumor primário, invasão extraglandular, infiltração vascular, mutações BRAF, e metástases distantes. O FTC é tipicamente caracterizado por tumores isolados com um envelope e é mais agressivo que o PTC. fTC tem geralmente uma estrutura microfolicular e é diagnosticado como carcinoma devido à infiltração de células foliculares no envelope ou vasos sanguíneos. O FTC altamente invasivo é incomum e é frequentemente visto a invadir os tecidos e vasos sanguíneos circundantes intra-operatoriamente. Aproximadamente 80 O tamanho do tumor primário está associado ao prognóstico e à mortalidade. Foi demonstrado que DTC com tumores primários <1,5cm de tamanho são menos susceptíveis de desenvolver metástases distantes, enquanto tumores maiores (>1,5cm) têm uma taxa de recorrência de cerca de 33% dentro de 30 anos cancro e em doentes com >40 anos (35 O prognóstico geral para DTC é bom, com uma taxa de mortalidade relativamente baixa. No entanto, a taxa de recorrência da doença varia consideravelmente em função das características clinicopatológicas. Os doentes foram estratificados em 3 níveis de risco de recidiva com base em características patológicas intra-operatórias tais como lesões residuais, tamanho e número de tumores, subtipos patológicos, invasão vascular do envelope, metástase e extravasamento dos gânglios linfáticos, níveis de Tg pós-operatórios após estimulação TSH (sTg), e características patológicas moleculares (Tabela 7). A terapia adjuvante pós-operatória é fortemente recomendada para DTC no grupo de alto risco; a terapia adjuvante pode ser considerada no grupo de risco intermédio; 131I depuração da tiróide não é geralmente indicada no grupo de baixo risco, mas a terapia endócrina deve ser considerada.
(a) Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide. O tratamento do DTC é principalmente cirúrgico, suplementado por terapia endócrina pós-operatória, terapia de radionuclídeos e, em alguns casos, terapia de radiação e terapia orientada. mtc é principalmente cirúrgico, suplementado em alguns casos por terapia de radiação e terapia orientada. No tratamento do cancro indiferenciado, um pequeno número de pacientes tem a oportunidade de se submeter a cirurgia e alguns pacientes podem ter algum sucesso com a radioterapia e a quimioterapia, mas em geral o prognóstico é pobre e o tempo de sobrevivência é curto. É também importante notar que a individualização do tratamento tumoral é importante, uma vez que a condição e os requisitos de cada paciente são diferentes, e existe um certo grau de flexibilidade no diagnóstico clínico e na gestão. Uma proporção das lesões T1 são micro carcinomas papilares de baixo risco. Devido à sua progressão relativamente lenta e baixa letalidade, a terapia conservadora, ou seja, a vigilância activa e o acompanhamento próximo, pode ser considerada para além do tratamento cirúrgico. O carcinoma papilífero de baixo risco que pode ser monitorizado de perto tem geralmente as seguintes características: (i) o tumor primário é uma única lesão, (ii) o diâmetro máximo da lesão primária é <1cm, (iii) a localização da lesão primária situa-se centralmente na glândula tiróide e não imediatamente adjacente ao peritoneu ou traqueia da tiróide, e (iv) não existem metástases linfonodais regionais na avaliação. Para além do acima referido, o historial de exposição do paciente a altas doses de radiação ionizante durante a primeira infância, a presença de metástases linfonodais regionais deve ser tida em conta. . Para MTC, recomenda-se a tiroidectomia total. No caso de MTC diagnosticado após lobectomia, recomenda-se uma tireoidectomia total. Em casos individuais, o MTC microscópico esporádico encontrado incidentalmente após a lobectomia também pode ser considerado para uma monitorização de perto. Um pequeno número de pacientes com cancro indiferenciado tem pequenos tumores no momento da apresentação e pode ter acesso à cirurgia. A maioria dos pacientes com carcinoma indiferenciado apresenta uma massa de pescoço grande e em rápida progressão e não tem qualquer hipótese de ser operada. A traqueotomia pode ser considerada se o tumor estiver a comprimir a traqueia e a causar dificuldades respiratórias. Para além da habitual reidratação, podem ser administrados dexametasona e medicamentos neurotróficos para reduzir o neuroedema após a cirurgia do cancro da tiróide. Nos doentes com tiroidectomia total, a hormona paratiróide e o cálcio devem ser controlados e os suplementos de cálcio devem ser dados aos doentes com baixo teor de cálcio. Os doentes com lesão de um nervo laríngeo sufocam-se frequentemente com alimentos e água durante a fase aguda. Se necessário, um kit de traqueotomia deve ser colocado à cabeceira da cama. Os pacientes com lesão bilateral de retorno laríngeo são geralmente tratados intra-operatoriamente com um tubo traqueal e são prestados cuidados pós-operatórios à incisão traqueal. Os pacientes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais devem receber atenção pós-operatória para exercícios funcionais no pescoço e ombro. A incidência de hemorragia pós-operatória no cancro da tiróide é de cerca de 1 A probabilidade de uma lesão do nervo retrolaríngeo na cirurgia da tiróide é relatada na literatura como 0,3 A incidência de permanência pós-operatória é de aproximadamente 2 A maioria da cirurgia da tiróide é uma incisão de Classe I, com um pequeno número de incisões de Classe II envolvendo a laringe, a traqueia e o esófago. A incidência de infecção por incisão da tiróide pós-operatória é de cerca de 1 Comumente visto após dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço, apresenta-se como um volume elevado e persistente de drenagem, até 500-1000 ml por dia ou mais, na sua maioria num fluido leitoso opaco, também conhecido como fuga celíaca. A drenagem linfática prolongada pode levar à diminuição do volume, perturbações electrolíticas e hipoproteinemia. Quando ocorre uma fuga linfática, a drenagem deve ser mantida aberta. O primeiro tratamento é conservador, geralmente com jejum e nutrição parenteral, e ao longo de alguns dias a drenagem mudará gradualmente de branco leitoso para líquido transparente amarelado e a quantidade de drenagem diminuirá gradualmente. Se o tratamento conservador não for eficaz durante 1 a 2 semanas, a cirurgia deve ser considerada. As opções cirúrgicas são a ligadura do ducto torácico cervical, o retalho de tecido de transferência cervical para selar a fuga, ou a ligadura toracoscópica do ducto torácico. A incidência de efusão local após cirurgia da tiróide é aproximadamente 1 Existem várias outras complicações associadas à cirurgia da tiróide, mas a incidência é baixa, tais como pneumotórax (causado pela ruptura pleural da cirurgia da raiz cervical), síndrome de Horner (lesão da cadeia simpática no pescoço), desvio da extensão da língua devido à lesão do nervo hipoglossal, e distorção orofacial devido à lesão do ramo da borda mandibular do nervo facial. PTC com tudo o seguinte: nenhuma metástase distante; todos os tumores vistos visualmente foram completamente ressecados; os tumores não invadiram os tecidos circundantes; os tumores não eram um subtipo histológico agressivo e não invadiram vasos sanguíneos; não foram vistas metástases de iodo extra-cama em imagens de corpo inteiro se tratados com 131I; um pequeno número de metástases de gânglios linfáticos foi combinado (por exemplo, cN0, mas a patologia revelou ≤5 pequenos gânglios linfáticos metastáticos, ou seja, metástases Carcinoma papilífero da tiróide do subtipo folicular dentro da glândula; carcinoma folicular diferenciado da tiróide dentro da glândula com invasão perineural e com ou sem invasão vascular menor (<4 locais); micro carcinoma papilífero da tiróide com ou sem múltiplos focos e com ou sem positividade BRAF V600E, tudo em estratificação de baixo risco. Qualquer 1 dos seguintes: invasão tumoral microscópica de tecido mole fora da glândula tiróide; histologia invasiva (por exemplo, células altas, bootstrap, carcinoma de células colunares); carcinoma papilar da tiróide com invasão vascular; metástases de captação de iodo no pescoço visíveis em imagem sistémica se tratadas com 131I; metástases linfonodais (cN1, >5 gânglios linfáticos metastáticos em exame patológico, todos <3 cm em diâmetro máximo. BRAF V600E carcinoma positivo intraglandular da tiróide papilar (1-4 cm de diâmetro); BRAF V600E carcinoma positivo multifocal microscópico da tiróide com infiltração extraglandular. Qualquer 1 dos seguintes: infiltração extraglandular significativa; ressecção incompleta do cancro; metástases confirmadas à distância; níveis elevados de Tg pós-operatórios sugestivos de metástases à distância; metástases combinadas de grandes gânglios linfáticos Tratamento. Os doentes em risco intermédio com um pequeno número de metástases ou gânglios linfáticos, um pequeno diâmetro de envolvimento e nenhum factor de risco, como um subtipo de tecido altamente invasivo ou uma invasão vascular, podem não ser tratados com 131I se o prognóstico global não for melhorado pelo tratamento. . (iv) 131I dose de terapia de desobstrução da tiróide. (v) Objectivos da terapia de supressão da TSH. (vi) Princípios da terapia de desobstrução focal 131I aplicada em doentes com metástases locais ou distantes. O tratamento deve ser repetido aos 6-12 meses. São recomendadas doses de tratamento empírico de 100-200mCi, e para pacientes com mais de 70 anos de idade, 100-150mCi. (vii) Princípios de tratamento para doentes com Tg-positivo 131I negativos de varrimentos de corpo inteiro. VI. As indicações actualmente recomendadas para radioterapia externa são mostradas na Figura 2. A radioterapia externa pode ser considerada para pacientes que não possam ser completamente removidos cirurgicamente, ou que tenham recidiva. A radioterapia externa é frequentemente considerada útil para o controlo local destes pacientes. Ver figura 3. A terapia combinada é a principal modalidade de tratamento e é individualizada para o paciente. A radioterapia pode ser utilizada como parte de uma combinação de tratamento pré-operatório e pós-operatório. A radioterapia também pode ser utilizada, possivelmente em doses elevadas (dose recomendada 60 Gy). Para o cancro da tiróide com metástases distantes tais como pulmão, fígado, osso ou cérebro com sintomas clínicos, cirurgia ou terapia 131I combinada com EBRT ou radioterapia corporal estereotáxica pode ser considerada para aliviar os sintomas e retardar a progressão do tumor. Deve ser realizado um exame detalhado antes da radioterapia para clarificar a limpeza exacta do tumor e para preparar a área alvo: em casos de rouquidão, disfagia e chiado, isto indica que o tumor invadiu para além do corpo tiroidiano e atingiu o nervo laríngeo recorrente, o esófago e a traqueia. Exame pormenorizado do pescoço para a pesquisa de gânglios linfáticos aumentados para determinar se existem metástases linfonodais regionais. A laringoscopia pode ser realizada para determinar a presença de paralisia da corda vocal e invasão do nervo laríngeo recorrente. O ultra-som e a TC do pescoço podem ser utilizados para determinar a extensão exacta da invasão tumoral e dos gânglios linfáticos aumentados no pescoço; a TC dos pulmões, a ultra-sonografia do abdómen e a cintilografia óssea devem ser realizadas rotineiramente para excluir a possibilidade de metástases à distância. A radioterapia pós-operatória deve ser precedida de informação detalhada sobre a operação, quaisquer resultados pós-operatórios residuais e patologia pós-operatória. Pode ser utilizada radioterapia em conformidade ou radioterapia convencional. A melhor posição é supina, com uma estrutura de cabeça devidamente angulada (para assegurar a máxima extensão da cabeça) e apoio de cabeça, e com a cabeça, pescoço e ombros imobilizados com uma membrana termoplástica. O departamento de radioterapia do Hospital do Cancro da Academia de Ciências Médicas utiliza geralmente um Pilar C, que permite manter o pescoço numa posição hiperextendida. A concepção da área alvo deve depender das circunstâncias específicas, tais como o tipo de patologia, extensão da lesão e a presença ou ausência de invasão dos gânglios linfáticos. Em geral, um campo pequeno é utilizado para cancros altamente diferenciados e um campo grande para cancros pouco diferenciados ou indiferenciados. Os limites superior e inferior devem ser determinados pela extensão da invasão tumoral e pela extensão da metástase dos gânglios linfáticos, com base no princípio de incluir todo o corpo tiroidiano e a drenagem linfática regional. Para o carcinoma indiferenciado, o bordo superior deve incluir os gânglios linfáticos cervicais superiores e o bordo inferior deve atingir o nível da bifurcação traqueal para incluir os gânglios linfáticos mediastinais superiores. . CTV1 A. Área tratada selectivamente (ou área de baixo risco): 50Gy-54Gy para administração geral. B. Área altamente suspeita de envolvimento: 59.4Gy-63Gy. Figura 6 Técnica de irradiação em cunha diagonal de duas frentes Figura 7 Campos padrão para irradiação convencional do cancro da tiróide Figura 9 Técnica de irradiação híbrida de raios X de alta energia e feixe de electrões programas) variam ligeiramente. O fraccionamento convencional da dose: 200 cGy em fracções, uma vez por dia, 5 vezes por semana, 5.000 cGy no campo grande, seguido de uma redução no campo para 6.000-7.000 cGy para áreas residuais, tendo o cuidado de não exceder a dose tolerada da medula espinal. As directrizes no estrangeiro recomendam: para lesões com . . VII. Semanalmente
Semanalmente
Semanalmente
Semanalmente
Indicações: Fraqueza congénita ou danos ao justo qi após cirurgia ou radioterapia. Indicações: Comumente visto após radioterapia ou em deficiência vegetativa. Sopa de ervas chinesa: Zhi Bai Di Huang Wan mais redução Indicações: Comumente associado com supressão de medula óssea ou insuficiência vegetativa após radioterapia. Tónicos representativos: Liu Wei Di Huang Wan com redução. Indicações: Depressão ou irritabilidade, bom tai-hui, distensão e dor no peito ou abdómen. Sopa de ervas chinesa: Yuhu Tang de algas marinhas ou Hanxia Houpu Tang com redução. Sintomas de indicação: catarro claro e fino, urina clara e comprida, fezes soltas, boca pálida sem sede, tez baça baça, etc. /cirurgia + radioterapia externa. O papel da cirurgia é principalmente de aliviar a obstrução das vias aéreas (traqueotomia) e de remover o máximo possível do tumor, se as condições o permitirem. 1) Pacientes com DTC com risco baixo a moderado de recorrência, cuja Dx-WBS não sugere 131I de captação fora do leito da tiróide e que não têm níveis anormais de Tg de ultra-sons no pescoço e soro basal (na supressão de TSH) no seguimento. (iii) Gestão de DTC após detecção de recorrência ou metástase. A maioria dos doentes com nódulos da tiróide não apresenta sintomas clínicos. São normalmente detectados no exame físico por palpação da glândula tiróide e ultra-som do pescoço. A maioria dos nódulos da tiróide são benignos, sendo os tumores malignos responsáveis por cerca de Os sinais de cancro da tiróide são principalmente o alargamento ou nódulo da glândula tiróide, que tem uma forma irregular, adere aos tecidos circundantes e aumenta gradualmente de tamanho, de textura dura, com bordas pouco claras. （The O sítio mais comum de metástases é a zona VI, seguida das zonas III, IV, II e V. Quando a metástase linfonodal ocorre na zona cervical lateral em PTC, é predominantemente metástase de múltiplas zonas, sendo menos comum apenas a metástase de uma zona. As metástases linfáticas na zona I são raras (<3 A maioria dos cancros da tiróide são diferenciados, de crescimento relativamente lento, e as complicações graves são raras. Pode causar rouquidão, dispneia e hemoptise devido à invasão do nervo laríngeo recorrente, traqueia e outros órgãos circundantes. O objectivo é determinar o estado geral do doente e a necessidade de tratamento adequado, incluindo análises de rotina ao sangue, função hepática e renal, e função tiroideia. Se forem necessários testes invasivos ou cirurgia, são também necessários testes de coagulação e marcadores virais. Para pacientes com DTC que requerem supressão da hormona estimulante da tiróide (TSH) abaixo do limite inferior do intervalo de referência normal (especialmente em mulheres pós-menopausa), o estado de mineralização óssea de base do pré-tratamento é avaliado e monitorizado regularmente, conforme apropriado à condição médica; estão disponíveis soro de cálcio/fósforo, urina 24 horas de cálcio/fósforo e bioquímica da rotação óssea. peroxidaseanticorpos (TPOAb) e anticorpo receptor da tirotropina (TRAb). Em doentes com DTC, o TgAb é uma tiroglobulina Um aumento no volume de nódulos de 50 A glândula tiróide normal tem um elevado teor de iodo e é claramente diferente em densidade dos tecidos circundantes, que podem ser claramente visualizados no TAC, com um contraste ainda melhor após a injecção de contraste. O TAC é valioso para avaliar a extensão do tumor da tiróide, a sua relação com estruturas circundantes importantes como a traqueia, o esófago e a artéria carótida, e a presença de metástases linfonodais. A TC tem a vantagem de visualizar o grupo central de gânglios linfáticos, o grupo mediastinal superior de gânglios linfáticos e o grupo retrofaríngeo de gânglios linfáticos, e pode visualizar lesões posteriores da tiróide esternal, lesões maiores e a sua relação com as estruturas circundantes. Contudo, não é bom em doentes com lesões difusas combinadas com nódulos. No cancro recorrente da tiróide, a TC é útil para compreender a tiróide residual, avaliar a localização da lesão e a sua relação com o tecido circundante, avaliar o tamanho e localização dos gânglios linfáticos metastásicos, e avaliar a presença de metástases pulmonares. Se não houver contra-indicação para o uso de contraste de iodo, o A alta resolução dos tecidos permite uma imagem multidireccional e multi-paramétrica para avaliar a extensão da lesão e a sua relação com as estruturas vitais circundantes. As varreduras dinâmicas de melhoramento, imagens ponderadas por difusão e outras imagens funcionais podem ser utilizadas para avaliar a benignidade e a malignidade dos nódulos. A ressonância magnética da glândula tiróide não é tão popular como a ecografia e a TAC melhorada, e não é tão comummente utilizada para a imagiologia da glândula tiróide. A tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) não é recomendada como um teste de rotina para o diagnóstico do cancro da tiróide, mas pode ser considerada nos seguintes casos, quando disponível: 1) Tg elevado (>10ng/ml) no acompanhamento em doentes com DTC e iodo O -131 (131I) scan de diagnóstico de corpo inteiro (Dx-WBS) é negativo para metástases. Os doentes com cancro da tiróide devem ser avaliados rotineiramente para actividade de pregas vocais bilaterais pré-operatórias. A laringoscopia (laringoscopia indirecta ou laringoscopia de fibras ópticas) pode ser realizada. Sinais de movimento reduzido ou mesmo de pregas vocais fixas devem levantar uma elevada suspeita de compressão tumoral ou invasão do nervo laríngeo recorrente e ajudar a avaliar a condição e o risco cirúrgico. Além disso, para os pacientes com resultados clínicos ou de imagem (por exemplo, TAC do pescoço) de que se suspeita que o tumor esteja adjacente ou invadindo a traqueia, deve ser realizada uma broncoscopia pré-operatória por fibra óptica para avaliar se o tumor está a invadir toda a via aérea até à luz traqueal, a extensão da invasão e se afecta a intubação traqueal anestésica, etc., para que se possa formular o plano cirúrgico e anestésico adequado. Se a invasão tumoral do nervo laríngeo recorrente for detectada intra-operatoriamente, ou se a monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente sugerir que a função laríngea recorrente está comprometida, a avaliação laringoscópica da recuperação motora da prega vocal é indicada no pós-operatório. Em pacientes que foram submetidos a traqueostomia ou traqueostomia devido à invasão bilateral do nervo laríngeo recorrente, a avaliação laringoscópica do movimento da prega vocal pode ser realizada para determinar o momento da remoção do tubo traqueal ou da reparação da traqueostomia. As directrizes para o diagnóstico citopatológico do cancro da tiróide consistem em secções sobre a recolha, produção e relatório de diagnóstico do FNA da tiróide. . (Quadro 3). <>Surgery
<>Surgery
. . (ii) examinar cuidadosamente, prestando atenção ao carcinoma ou nódulos microscópicos; (iii) para lesões múltiplas, se houver suspeita de malignidade, cada lesão deve ser amostrada; (iv) nos casos de suspeita de carcinoma infiltrativo vascular encapsulado ou microinfiltrativo folicular, deve ser amostrado todo o envelope do nódulo tumoral; (v) prestar atenção à relação entre a massa e o peritélio; (vi) prestar atenção ao exame do tecido peri-tiróide (músculos da cinta, gânglios linfáticos ou glândulas paratiróides). .(vii) metástases linfonodais + invasão extra-peritoneal dos gânglios linfáticos; (viii) encenação pTNM (AJCC 8ª edição); (ix) imuno-histoquímica, se necessário. III. O PTC é o tumor epitelial maligno mais comum de origem epitelial folicular com características nucleares de PTC. O PTC clássico tem duas características morfológicas básicas: características nucleares papilares e infiltrativas/PTC, com schwannomas nucleares raros e calcificações arenosas mais comuns, principalmente nos vasos linfáticos ou interstícios. A literatura relata 20 Os ninhos tumorais são frequentemente sólidos com metaplasia escamosa extensa e são propensos a invadir os ductos linfáticos intrathyroidais e o tecido extrathyroidal. A detecção molecular de rearranjos RET é comum, enquanto que as mutações BARF são raras. Cerca de 10 . O FTC é um tumor maligno de origem folicular da tiróide, sem as características nucleares do carcinoma papilífero, geralmente com um envelope e um padrão de crescimento infiltrativo. Incidência 6 O estadiamento clínico pode ser estabelecido com base na avaliação pré-operatória (história, exame físico, testes auxiliares) T . invading the prevertebral fascia, or encasing the carottid artery and mediastinal vessels
Algumas características do tumor irão afectar o seu prognóstico. Alguns dos factores mais importantes incluem o tipo de tecido, tamanho do tumor primário, invasão extraglandular, infiltração vascular, mutações BRAF, e metástases distantes. O FTC é tipicamente caracterizado por tumores isolados com um envelope e é mais agressivo que o PTC. fTC tem geralmente uma estrutura microfolicular e é diagnosticado como carcinoma devido à infiltração de células foliculares no envelope ou vasos sanguíneos. O FTC altamente invasivo é incomum e é frequentemente visto a invadir os tecidos e vasos sanguíneos circundantes intra-operatoriamente. Aproximadamente 80 O tamanho do tumor primário está associado ao prognóstico e à mortalidade. Foi demonstrado que DTC com tumores primários <1,5cm de tamanho são menos susceptíveis de desenvolver metástases distantes, enquanto tumores maiores (>1,5cm) têm uma taxa de recorrência de cerca de 33% dentro de 30 anos A taxa de detecção de metástases distantes é maior em doentes com cancro da glândula eosinofílica e naqueles com idade >40 anos (35 O prognóstico geral para DTC é bom, com uma taxa de mortalidade relativamente baixa. No entanto, a taxa de recorrência da doença varia consideravelmente em função das características clinicopatológicas. Os doentes foram estratificados em 3 níveis de risco de recidiva com base em características patológicas intra-operatórias tais como lesões residuais, tamanho e número de tumores, subtipos patológicos, invasão vascular do envelope, metástase e extravasamento dos gânglios linfáticos, níveis de Tg pós-operatórios após estimulação TSH (sTg), e características patológicas moleculares (Tabela 7). A terapia adjuvante pós-operatória é fortemente recomendada para DTC no grupo de alto risco; a terapia adjuvante pode ser considerada no grupo de risco intermédio; 131I depuração da tiróide não é geralmente indicada no grupo de baixo risco, mas a terapia endócrina deve ser considerada.
(a) Tratamento cirúrgico do cancro da tiróide. O tratamento do DTC é principalmente cirúrgico, suplementado por terapia endócrina pós-operatória, terapia de radionuclídeos e, em alguns casos, terapia de radiação e terapia orientada. mtc é principalmente cirúrgico, suplementado em alguns casos por terapia de radiação e terapia orientada. No tratamento do cancro indiferenciado, um pequeno número de pacientes tem a oportunidade de se submeter a cirurgia e alguns pacientes podem ter algum sucesso com a radioterapia e a quimioterapia, mas em geral o prognóstico é pobre e o tempo de sobrevivência é curto. É também importante notar que a individualização do tratamento tumoral é importante, uma vez que a condição e os requisitos de cada paciente são diferentes, e existe um certo grau de flexibilidade no diagnóstico clínico e na gestão. Uma proporção das lesões T1 são micro carcinomas papilares de baixo risco. Devido à sua progressão relativamente lenta e baixa letalidade, a terapia conservadora, ou seja, a vigilância activa e o acompanhamento próximo, pode ser considerada para além do tratamento cirúrgico. O carcinoma papilífero de baixo risco que pode ser monitorizado de perto tem geralmente as seguintes características: (i) o tumor primário é uma única lesão, (ii) o diâmetro máximo da lesão primária é <1cm, (iii) a localização da lesão primária situa-se centralmente na glândula tiróide e não imediatamente adjacente ao peritoneu ou traqueia da tiróide, e (iv) não existem metástases linfonodais regionais na avaliação. Para além do acima referido, o historial de exposição do paciente a altas doses de radiação ionizante durante a primeira infância, a presença de metástases linfonodais regionais deve ser tida em conta. . Para MTC, recomenda-se a tiroidectomia total. No caso de MTC diagnosticado após lobectomia, recomenda-se uma tireoidectomia total. Em casos individuais, o MTC microscópico esporádico encontrado incidentalmente após a lobectomia também pode ser considerado para uma monitorização de perto. Um pequeno número de pacientes com cancro indiferenciado tem pequenos tumores no momento da apresentação e pode ter acesso à cirurgia. A maioria dos pacientes com carcinoma indiferenciado apresenta uma massa de pescoço grande e em rápida progressão e não tem qualquer hipótese de ser operada. A traqueotomia pode ser considerada se o tumor estiver a comprimir a traqueia e a causar dificuldades respiratórias. Para além da habitual reidratação, podem ser administrados dexametasona e medicamentos neurotróficos para reduzir o neuroedema após a cirurgia do cancro da tiróide. Nos doentes com tiroidectomia total, a hormona paratiróide e o cálcio devem ser controlados e os suplementos de cálcio devem ser dados aos doentes com baixo teor de cálcio. Os doentes com lesão de um nervo laríngeo sufocam-se frequentemente com alimentos e água durante a fase aguda. Se necessário, um kit de traqueotomia deve ser colocado à cabeceira da cama. Os pacientes com lesão bilateral de retorno laríngeo são geralmente tratados intra-operatoriamente com um tubo traqueal e são prestados cuidados pós-operatórios à incisão traqueal. Os pacientes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais devem receber atenção pós-operatória para exercícios funcionais no pescoço e ombro. A incidência de hemorragia pós-operatória no cancro da tiróide é cerca de 1 A probabilidade de uma lesão do nervo retrolaríngeo na cirurgia da tiróide é relatada na literatura como 0,3 A incidência de permanência pós-operatória é de aproximadamente 2 A maioria da cirurgia da tiróide é uma incisão de Classe I, com um pequeno número de incisões de Classe II envolvendo a laringe, a traqueia e o esófago. A incidência de infecção por incisão da tiróide pós-operatória é de cerca de 1 Comumente visto após dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço, apresenta-se como um volume elevado e persistente de drenagem, até 500-1000 ml por dia ou mais, na sua maioria num fluido leitoso opaco, também conhecido como fuga celíaca. A drenagem linfática prolongada pode levar à diminuição do volume, perturbações electrolíticas e hipoproteinemia. Quando ocorre uma fuga linfática, a drenagem deve ser mantida aberta. O primeiro tratamento é conservador, geralmente com jejum e nutrição parenteral, e ao longo de alguns dias a drenagem mudará gradualmente de branco leitoso para líquido transparente amarelado e a quantidade de drenagem diminuirá gradualmente. Se o tratamento conservador não for eficaz durante 1 a 2 semanas, a cirurgia deve ser considerada. As opções cirúrgicas são a ligadura do ducto torácico cervical, o retalho de tecido de transferência cervical para selar a fuga, ou a ligadura toracoscópica do ducto torácico. A incidência de efusão local após cirurgia da tiróide é aproximadamente 1 Existem várias outras complicações associadas à cirurgia da tiróide, mas a incidência é baixa, tais como pneumotórax (causado pela ruptura pleural da cirurgia da raiz cervical), síndrome de Horner (lesão da cadeia simpática no pescoço), desvio da extensão da língua devido à lesão do nervo hipoglossal, e distorção orofacial devido à lesão do ramo da borda mandibular do nervo facial. PTC com tudo o seguinte: nenhuma metástase distante; todos os tumores vistos visualmente foram completamente ressecados; os tumores não invadiram os tecidos circundantes; os tumores não eram um subtipo histológico agressivo e não invadiram vasos sanguíneos; não foram vistas metástases de iodo extra-cama em imagens de corpo inteiro se tratados com 131I; um pequeno número de metástases de gânglios linfáticos foi combinado (por exemplo, cN0, mas a patologia revelou ≤5 pequenos gânglios linfáticos metastáticos, ou seja, metástases Carcinoma papilífero da tiróide do subtipo folicular dentro da glândula; carcinoma folicular diferenciado da tiróide dentro da glândula com invasão perineural e com ou sem invasão vascular menor (<4 locais); micro carcinoma papilífero da tiróide com ou sem múltiplos focos e com ou sem positividade BRAF V600E, tudo em estratificação de baixo risco. Qualquer 1 dos seguintes: invasão tumoral microscópica de tecido mole fora da glândula tiróide; histologia invasiva (por exemplo, células altas, bootstrap, carcinoma de células colunares); carcinoma papilar da tiróide com invasão vascular; metástases de captação de iodo no pescoço visíveis em imagem sistémica se tratadas com 131I; metástases linfonodais (cN1, >5 gânglios linfáticos metastáticos em exame patológico, todos <3 cm em diâmetro máximo. BRAF V600E carcinoma positivo intraglandular da tiróide papilar (1-4 cm de diâmetro); BRAF V600E carcinoma positivo multifocal microscópico da tiróide com infiltração extraglandular. Qualquer 1 dos seguintes: infiltração extraglandular significativa; ressecção incompleta do cancro; metástases confirmadas à distância; níveis elevados de Tg pós-operatórios sugestivos de metástases à distância; metástases combinadas de grandes gânglios linfáticos Tratamento. Os doentes em risco intermédio com um pequeno número de metástases ou gânglios linfáticos, um pequeno diâmetro de envolvimento e nenhum factor de risco, como um subtipo de tecido altamente invasivo ou uma invasão vascular, podem não ser tratados com 131I se o prognóstico global não for melhorado pelo tratamento. . (iv) 131I dose de terapia de desobstrução da tiróide. (v) Objectivos da terapia de supressão da TSH. (vi) Princípios da terapia de desobstrução focal 131I aplicada em doentes com metástases locais ou distantes. O tratamento deve ser repetido aos 6-12 meses. São recomendadas doses de tratamento empírico de 100-200mCi, e para pacientes com mais de 70 anos de idade, 100-150mCi. (vii) Princípios de tratamento para doentes com Tg-positivo 131I negativos de varrimentos de corpo inteiro. VI. As indicações actualmente recomendadas para radioterapia externa são mostradas na Figura 2. A radioterapia externa pode ser considerada para pacientes que não possam ser completamente removidos cirurgicamente, ou que tenham recidiva. A radioterapia externa é frequentemente considerada útil para o controlo local destes pacientes. Ver figura 3. A terapia combinada é a principal modalidade de tratamento e é individualizada para o paciente. A radioterapia pode ser utilizada como parte de uma combinação de tratamento pré-operatório e pós-operatório. A radioterapia também pode ser utilizada, possivelmente em doses elevadas (dose recomendada 60 Gy). Para o cancro da tiróide com metástases distantes tais como pulmão, fígado, osso ou cérebro com sintomas clínicos, cirurgia ou terapia 131I combinada com EBRT ou radioterapia corporal estereotáxica pode ser considerada para aliviar os sintomas e retardar a progressão do tumor. Deve ser realizado um exame detalhado antes da radioterapia para clarificar a limpeza exacta do tumor e para preparar a área alvo: em casos de rouquidão, disfagia e chiado, isto indica que o tumor invadiu para além do corpo tiroidiano e atingiu o nervo laríngeo recorrente, o esófago e a traqueia. Exame pormenorizado do pescoço para a pesquisa de gânglios linfáticos aumentados para determinar se existem metástases linfonodais regionais. A laringoscopia pode ser realizada para determinar a presença de paralisia da corda vocal e invasão do nervo laríngeo recorrente. O ultra-som e a TC do pescoço podem ser utilizados para determinar a extensão exacta da invasão tumoral e dos gânglios linfáticos aumentados no pescoço; a TC dos pulmões, a ultra-sonografia do abdómen e a cintilografia óssea devem ser realizadas rotineiramente para excluir a possibilidade de metástases à distância. A radioterapia pós-operatória deve ser precedida de informação detalhada sobre a operação, quaisquer resultados pós-operatórios residuais e patologia pós-operatória. Pode ser utilizada radioterapia em conformidade ou radioterapia convencional. A melhor posição é supina, com uma estrutura de cabeça devidamente angulada (para assegurar a máxima extensão da cabeça) e apoio de cabeça, e com a cabeça, pescoço e ombros imobilizados com uma membrana termoplástica. O departamento de radioterapia do Hospital do Cancro da Academia de Ciências Médicas utiliza geralmente um Pilar C, que permite manter o pescoço numa posição hiperextendida. A concepção da área alvo deve depender das circunstâncias específicas, tais como o tipo de patologia, extensão da lesão e a presença ou ausência de invasão dos gânglios linfáticos. Em geral, um campo pequeno é utilizado para cancros altamente diferenciados e um campo grande para cancros pouco diferenciados ou indiferenciados. Os limites superior e inferior devem ser determinados pela extensão da invasão tumoral e pela extensão da metástase dos gânglios linfáticos, com base no princípio de incluir todo o corpo tiroidiano e a drenagem linfática regional. Para o carcinoma indiferenciado, o bordo superior deve incluir os gânglios linfáticos cervicais superiores e o bordo inferior deve atingir o nível da bifurcação traqueal para incluir os gânglios linfáticos mediastinais superiores. . A. Área tratada selectivamente (ou área de baixo risco): 50Gy-54Gy para administração geral. B. Área altamente suspeita de envolvimento: 59.4Gy-63Gy. Figura 6 Técnica de irradiação em cunha diagonal de duas frentes Figura 7 Campos padrão para irradiação convencional do cancro da tiróide Figura 9 Técnica de irradiação híbrida de raios X de alta energia e feixe de electrões programas) variam ligeiramente. O fraccionamento convencional da dose: 200 cGy em fracções, uma vez por dia, 5 vezes por semana, 5.000 cGy no campo grande, seguido de uma redução no campo para 6.000-7.000 cGy para áreas residuais, tendo o cuidado de não exceder a dose tolerada da medula espinal. As directrizes no estrangeiro recomendam: para lesões com Reacções acima do grau 3 são raras, com a maior incidência de faringite (<10 . VII. Semanalmente
Semanalmente
Semanalmente
Semanalmente
Indicações: Fraqueza congénita ou danos ao justo qi após cirurgia ou radioterapia. Indicações: Comumente visto após radioterapia ou em deficiência vegetativa. Sopa de ervas chinesa: Zhi Bai Di Huang Wan mais redução Indicações: Comumente associado com supressão de medula óssea ou insuficiência vegetativa após radioterapia. Tónicos representativos: Liu Wei Di Huang Wan com redução. Indicações: Depressão ou irritabilidade, bom tai-hui, distensão e dor no peito ou abdómen. Sopa de ervas chinesa: Yuhu Tang de algas marinhas ou Hanxia Houpu Tang com redução. Sintomas de indicação: catarro claro e fino, urina clara e comprida, fezes soltas, boca pálida sem sede, tez baça baça, etc. /cirurgia + radioterapia externa. O papel da cirurgia é principalmente de aliviar a obstrução das vias aéreas (traqueotomia) e de remover o máximo possível do tumor, se as condições o permitirem. 1) Pacientes com DTC com risco baixo a moderado de recorrência, cuja Dx-WBS não sugere 131I de captação fora do leito da tiróide e que não têm níveis anormais de Tg de ultra-sons no pescoço e soro basal (na supressão de TSH) no seguimento. (iii) Gestão de DTC após detecção de recorrência ou metástase.
Tabela 2 TBSRTC diagnostic grading criteria
I Espécime de líquido cistoso não-diagnóstico/ insatisfatório
Baixa quantidade de células epiteliais
Outros (por exemplo, muito sangue que obscurece as células, secura excessiva das células, etc.) Ⅱ Benigno
Consistente com nódulos foliculares benignos (incluindo nódulos adenomatosos e nódulos colóides, etc.) Consistente com a tireoidite de Hashimoto
Consistente com tiroidite subaguda
III Células atípicas de importância indeterminada / lesões foliculares de importância indeterminada IV Neoplasia folicular / neoplasia folicular suspeita
Se for tumor eosinófilo, especificar V Suspeito de tumor maligno
Suspeita de carcinoma papilífero da tiróide Suspeita de carcinoma medular da tiróide Suspeita de carcinoma metastático
Suspeita de linfoma VI Maligno
Carcinoma papilífero da tiróide Carcinoma hipofractorado da tiróide Carcinoma medular da tiróide Carcinoma indiferenciado da tiróide Carcinoma de células escamosas da tiróide
Carcinoma de componente misto (especificar componente) Malignidade metástática
Linfoma de não-Hodgkin outro
Tabela 3 Risco maligno e gestão clínica de TBSRTC por classificação diagnóstica
Diagnóstico de classificação
Risco de malignidade
5
~10 
Repetir o FNA (sob orientação de ultra-sons)
Benigne
0 a 3
Células atípicas de significado indeterminado/
10
~~30
Repetição de FNA/ testes/operações moleculares
Lesões foliculares de significado indeterminado
Neoplasma folicular/suspicioso folicular25
~40
Testes moleculares/cirurgia
Tumours
Suspiciosamente maligno
50
~75
Malignant
97
~99
<>Surgery
É importante padronizar o diagnóstico histopatológico da glândula tiróide para que diferentes níveis de hospitais e diferentes patologistas possam estar na mesma plataforma para comunicar uns com os outros sobre a gestão de pacientes.
As notas para o envio de patologia congelada incluem.
(1) Tiróide: (1) Enviar o espécime para o departamento de patologia o mais depressa possível após o isolamento sem qualquer fixador.
(ii) Se o nódulo tumoral for <5 mm, considerar marcar o tumor (por exemplo, incisão ou suturas de amarração).
(iii) O diagnóstico de tumores foliculares da tiróide, incluindo tumores juncionais e carcinoma folicular, requer a observação pós-operatória da amostra como um todo e uma amostragem adequada para confirmar o diagnóstico. (2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e exactidão do diagnóstico patológico das partições enviadas para exame.
(2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e precisão do diagnóstico patológico. (2) Enviar os espécimes para exame logo que possível após a separação, mantê-los frescos, colocá-los em bolsas de plástico transparente ou caixas de espécimes, selá-los bem e enviá-los para o departamento de patologia. ③Small Os espécimes não devem ser deixados fora do corpo durante demasiado tempo para evitar secar e tornar impossível congelar a película ou observá-la com precisão ao microscópio. ④If os grânulos de areia são encontrados nos gânglios linfáticos sob o microscópio de patologia, devem ser
secções em série para procurar provas de metástase. ⑤ Não é raro que os gânglios linfáticos sejam negativos para congelamento intra-operatório e para cortes profundos de parafina pós-operatória para mostrar cancro metastásico, que precisa de ser comunicado ao paciente e à família como consentimento informado e assinado antes da congelação.
Orientações de diagnóstico: isto é, o que deve ser incluído no relatório de patologia: (i) localização do tumor, número e tamanho das lesões; (ii) tipo de patologia, subtipos, fibrose e calcificação; (iii) invasão coróide e nervosa (pequena invasão nervosa perto do peritoneu ou ramos do nervo laríngeo recorrente); (iv) envolvimento do peritoneu da tiróide; (v) invasão dos músculos da alça; (vi) presença de outras lesões na glândula tiróide circundante, tais como tiroidite linfocítica crónica, bócio nodular
(vii) Diagnóstico diferencial.
(a) Classificação histológica do cancro da tiróide.
De acordo com a definição da OMS, a classificação histológica dos tumores da tiróide divide-se principalmente em tumores epiteliais primários, tumores primários não epiteliais e tumores secundários. A classificação é apresentada no Quadro 4.
Quadro 4 Classificação histológica dos tumores da tiróide da OMS
I. Tumores epiteliais primários
A. Tumor epitelial folicular
Benigne: adenoma folicular.
Secção transversal: tumores foliculares de potencial maligno indeterminado, tumores altamente diferenciados de potencial maligno indeterminado, tumores foliculares não invasivos com núcleos papilares, tumores hialinos metacrónicos.
Maligno: cancro da tiróide, incluindo (1) cancro da tiróide diferenciado: PTC, FTC, carcinoma eosinofílico.
FTC, carcinoma eosinofílico; (ii) PDTC; (iii) ATC.
B. MTC
C. Tumores mistos de epitélio folicular e de células parafoliculares
II. Tumor primário não epitelial
A. Paragangliomas e tumores mesenquimais
B. Tumores do sistema linfo-haematopoiético
C. Tumores das células germinativas
D. Outros
III. Tumores secundários
A tiróide tem duas células endócrinas distintas com funções diferentes. Cerca de 95 
de tumores da tiróide surgem do O resto deriva principalmente de células parafoliculares da tiróide. Os tumores mistos de células epiteliais foliculares e parafoliculares são raros, e as células tumorais tanto de origem epitelial folicular como parafolicular são de origem histológica.
É controverso se se trata de um tumor separado da tiróide. O linfoma da tiróide é o tumor mais comum de origem não epitelial da glândula tiróide e pode ocorrer independentemente da glândula tiróide ou como parte de um tumor linfático sistémico. Os sarcomas da tiróide e as malignidades secundárias da glândula tiróide são menos comuns na prática clínica.
a 40 
metaplasia escamosa em 20 a 40 casos. A invasão linfovascular é comum; a invasão vascular é pouco comum, mas pode ocorrer. Imunofenótipo: positivo para TG, TTF1, PAX8 e CK de largo espectro; geralmente negativo para CK20, CT e marcadores neuroendócrinos. O subtipo folicular representa aproximadamente 40% do PTC 
, e é predominantemente folicular em crescimento. É predominantemente folicular em crescimento e tem o cariótipo do clássico PTC.
Existem 14 subtipos de PTC, incluindo micro PTC, encapsulado, folicular, esclerose difusa, peneira-mulberry, hipercelular, célula colunar, bootstrap, sólido/em forma de feixe, eosinófilo, tipo piora, célula clara, fuso celular, e carcinoma papilífero com fibromatose/fascite-em forma de interstício. Os tipos hipercelulares, espigões, células colunares e sólidos são geralmente considerados como PTC invasivos com genótipos relativamente complexos e um prognóstico mais pobre do que os tipos clássicos.Tipo esclerosante difuso: mais frequentemente visto em mulheres jovens com alargamento difuso bilateral ou unilateral dos lobos da tiróide com as características serológicas da tiroidite auto-imune. As características morfológicas geralmente incluem esclerose acentuada, um grande número de corpos de cascalho, um fundo de tiroidite linfocítica crónica, e frequentemente ninhos sólidos de células tumorais com metaplasia escamosa extensa que invadem prontamente os gânglios linfáticos intrathyroidal
a 15 
metástases distantes ocorrem em cerca de 10 de casos, mais comumente para o pulmão. A metástase mais comum é para o pulmão. A sobrevivência sem doenças é mais curta, mas a mortalidade não é significativamente diferente da do tipo comum.Subtipo de célula alta: ≥30
As células cancerígenas são mais de 2-3 vezes mais altas do que largas, com abundante citoplasma eosinofílico e um típico cariótipo PTC, muitas vezes em filas simples ou arranjos paralelos. É mais agressivo do que o tipo clássico e é mais susceptível de desenvolver invasão extrathyroidal e metástases distantes. A maioria dos casos tem uma mutação BRAF (60 
a 95 
).
mas não exprime p63, TG, TTF1, ER, β-linked proteins e CK19.Shoe tipo unha: um subtipo raro de PTC com comportamento agressivo e um prognóstico relativamente pobre. O diagnóstico requer que pelo menos 30% das células tumorais tenham um padrão micropapilar do tipo bootstrap. A presença de um pequeno número de estruturas micropapilares bootstrap é também significativa e deve ser notada no relatório de patologia. Em contraste com o PTC clássico, o PTC com bootstrap mostra frequentemente a propagação extraglandular, metástases linfonodais ou metástases distantes, e responde mal à terapia de radioiodo, resultando num aumento da mortalidade. A detecção molecular de mutações BARF é a base.
a 10 
. Os subtipos incluem.
(1) carcinoma folicular, microinfiltrativo (invasão de envelope apenas); (2) carcinoma folicular, infiltração vascular intraperitoneal; (3) carcinoma folicular, infiltração extensa. as metástases dos gânglios linfáticos são menos comuns no FTC do que no PTC e é mais provável que ocorram à distância. as mutações comuns ao FTC incluem mutações pontuais RAS, fusões PAX8-PPARG, mutações promotoras de TERT, etc. As mutações BRAF e as fusões RET são incomuns. As mutações BRAF e as fusões RET são incomuns.
Os tumores celulares Hürthle são um grupo de tumores com 75 
Adenoma de células Hürthle (adenoma eosinofílico) e carcinoma de células Hürthle (carcinoma eosinofílico). <>br />3.
O MTC é um tumor maligno de origem celular parafolicular (folicular) da tiróide. Incidência 2 
a 3 
, esporádicos e familiares, esporádicos, representando cerca de 70% de todos os carcinomas mielóides. A forma esporádica é responsável por cerca de 70% de todos os carcinomas medulares 
e é mais provável que ocorra no A faixa etária é de 50-60 anos, com casos familiares a ocorrer numa idade mais jovem, representando cerca de 30% 
A morfologia microscópica do MTC é variada e pode assemelhar-se a qualquer malignidade da tiróide, com estruturas típicas sendo sólidas, lobuladas, tubulares ou insulares. As células tumorais são altamente variáveis em tamanho e podem ser redondas, poligonais, em forma de célula plasmática ou em forma de fuso. Os núcleos são de baixa a moderadamente heterogéneos e a actividade de fissão nuclear é relativamente baixa.
Subtipos: Existem diferentes tipos baseados em características celulares e estruturais; papilares/pseudopapilares, foliculares (ductal/glandulares), células do fuso, células gigantes, células transparentes, eosinófilas, melanóticas, subtipos escamosos, semelhantes a paragangliomas, semelhantes a angiossarcomas, pequenas células, e carcinoma medular da tiróide intraperitoneal.
Indicadores imunohistoquímicos: pode expressar calcitonina, marcadores neuroendócrinos (CD56, sinaptofisina, cromogranina A), TTF-1, PAX8 e CEA; não expressa TG.
4.
Os PDTC são tumores malignos que mostram uma diferenciação limitada das células foliculares e são intermediários na morfologia e comportamento biológico entre DTC e ATC. Os principais padrões histológicos são insulares, semelhantes a feixes e sólidos.
O PDTC pode ser acompanhado de proporções variáveis de componentes carcinoma diferenciados, mas estudos demonstraram que mesmo na presença de 10 
de componentes PDTC é acompanhado por um comportamento agressivo e um mau prognóstico. O índice Ki-67 do PDTC situa-se geralmente entre 10 
, e o índice Ki-67 está normalmente entre 10 
a 40 
Pacientes com metástases distantes tais como pulmão, osso e cérebro. Os principais padrões histológicos são sarcomatóides, oncocitários e epitélioides, que podem ocorrer sozinhos ou em proporções diferentes, ou com diferenciação escamosa focal ou diferenciação heterogénea; são geralmente acompanhados de necrose, numerosos schwannomas nucleares e invasão vascular. Imunohistoquímica: TTF1 e TG são geralmente negativos, PAX8 é positivo em aproximadamente metade dos casos, CK pode ser positivo em áreas de diferenciação de epitélioides, e LCA, marcadores miogénicos e marcadores de melanoma são utilizados principalmente para o diagnóstico de exclusão. Diagnóstico diferencial: outros tipos de tumores altamente malignos como o sarcoma mixogénico, melanoma maligno e linfoma de grandes células. Os tumores primários da tiróide altamente malignos de origem não-folicular e parafolicular são também geralmente classificados como ATC, por exemplo, carcinoma espinocelular, sarcoma, carcinoma epidermoide mucinoso, etc.
(b) Encenação do cancro da tiróide.
(cTNM). A encenação patológica (pTNM) pode ser obtida com base na patologia pós-operatória. Os critérios específicos de encenação são apresentados nas Tabelas 5 e 6 (AJCC 8ª edição).
Quadro 5 Definição de encenação TNM
T Grading
Para carcinoma papilífero da tiróide, carcinoma folicular, carcinoma hipofractorado, carcinoma de células Hürthle e indiferenciado
carcinoma indiferenciado
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor
T1
Tumor confinado à glândula tiróide com um diâmetro máximo de ≤2cm
T1a
Tumour ≤1cm diâmetro máximo
T1b
Diâmetro máximo do tumor >1cm, ≤2cm
T2
Diâmetro máximo do tumor >2cm, ≤4cm
T3
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide, ou em grande parte invadindo o músculo da banda extra-tiróide
T3a
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide
T3b
Grande invasão da banda tiróide externa, independentemente do tamanho do tumor (a banda inclui: esternocleidomastoideo, esternocleidomastoideo, metacleidomastoideo, escafóide)
T4
Muito invasivo fora da banda extra-tiróidea
T4a
invasão da laringe, traqueia, esôfago, nervo antral laríngeo e tecidos moles subcutâneos
T4b
Para carcinoma medular da tiróide
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor
T1
Tumor confinado à glândula tiróide com um diâmetro máximo de ≤2cm
T1a
Diâmetro máximo do tumor ≤1cm
T1b
Diâmetro máximo do tumor >1cm, ≤2cm
T2
Diâmetro máximo do tumor >2cm, ≤4cm
T3
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide, ou em grande parte invadindo o músculo da banda extra-tiróide
T3a
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide
T3b
Invasão grande do músculo da banda extra-tiroidal, independentemente do tamanho do tumor
T4
localmente avançado
T4a
Moderadamente progressivo, tumor de qualquer tamanho, invadindo órgãos cervicais periféricos fora da tiróide
órgãos e tecidos moles como a laringe, traqueia, esófago, desnervação laríngea e tecidos moles subcutâneosT4b
N gradação
N critérios de classificação (para todos os cancros da tiróide)
NX
Méstases dos gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliadas
N0
Não há evidência de metástase de gânglios linfáticos
N1
Metástase dos gânglios linfáticos regionais
N1a
Metástases para as zonas VI e VII (incluindo paratraqueal, pré-traqueal, laríngea anterior/Delphian
ou mediastino superior) gânglios linfáticos, quer unilateralmente quer bilateralmente
N1b
Méstases unilaterais, bilaterais ou contralaterais dos gânglios linfáticos na região cervical lateral (incluindo as regiões I, II
III, IV ou V zonas) ou metástases linfonodais retrofaríngeas
M grading
M critérios de classificação (para todos os cancros da tiróide)
M0
Sem metástases distantes
M1
com metástases distantes
Quadro 6 Encenação TNM do cancro da tiróide
Carcoma papilar ou folicular (diferenciado)
Idade <55 anos
T
N
M
I
Período0
II
Período1
Age ≥ 55 anos
I
Período1
0/x
0
2
0/x
0
II
Período1 a 2
1
0
3a a 3b
0
III
Período4a
0
IVA
Período4b
0
IVB
Período1
Carcinoma medular (todos os grupos etários)
Etapa I
Etapa I1
0
0
II
Período2 a 3
0
0
III
Período1 a 3
1a
0
IVA
4a
0
1 a 3
1b
0
IVB
Período4b
0
IVC
Período1
IVA
fase1 a 3a
0/x
0
Fase IVB
1 a 3a
1
0
3b a 4
0
IVC
Período1
a id=”post-30238-2. Correlatos prognósticos de cancro da tiróide”>/a> Correlatos prognósticos de cancro da tiróide
Tipo de tecido: As taxas de sobrevivência dos doentes com PTC são geralmente boas, mas a mortalidade tumoral varia consideravelmente entre subtipos específicos. Destes, os tipos hipercelulares, de calçado, de célula colunar e sólidos são os subtipos agressivos.
de FTCs altamente invasivos irão metástases distantes, que podem levar a cerca de 20 
de pacientes morrem dentro de poucos anos após o diagnóstico. O mau prognóstico está intimamente relacionado com a idade do doente no momento do diagnóstico, a fase alta do tumor e a grande dimensão do tumor.
O prognóstico para PTC é semelhante ao da FTC, tendo ambos um bom prognóstico se o tumor estiver confinado à tiróide, tiver menos de 1cm de diâmetro, ou for minimamente metastástico. Se estiverem presentes metástases distantes e alta invasividade, o prognóstico é pobre.Tamanho do tumor primário: Os carcinomas papilares <1cm são chamados carcinomas microscópicos e são normalmente encontrados no exame físico, com uma taxa de mortalidade quase nula e um baixo risco de recidiva. No entanto, o cancro microscópico nem sempre é um tumor com baixo risco de recidiva. Por exemplo, cerca de 20
de cancros microscópicos multifocais Há também um risco de metástases distantes.
e 7 para tumores maiores (>1,5cm) 
.Invasão local: aproximadamente 10
of O DTC invade os órgãos/estruturas circundantes e a taxa de recorrência local é aproximadamente o dobro da dos tumores não-invasivos. Os doentes com cancro invasivo têm também uma taxa de mortalidade aumentada, com aproximadamente 1 em cada 3 doentes a morrer.
). A localização mais comum de metástases distantes é o pulmão, seguido de osso, fígado e cérebro. As metástases à distância tornam o prognóstico pior.
Tabela 7 Clinicopathological features of DTC recurrence risk stratification
Câncer de tiróideapilar (encontrando-se todos os seguintes): sem gânglios linfáticos regionais ou metástases distantes
nenhum tumor residual sem extravasamento da maior parte do tumor
subtipo histológico não maligno
sem focos de captação de iodo fora do leito da tiróide no primeiro scan nuclear pós-operatório de corpo inteiro sem invasão vascular
cN0 ou menos de 5 pequenas metástases de gânglios linfáticos (<0,2cm de diâmetro)
subtipo folicular PTC, localizado dentro da tiróide, não quebrando o envelope; microscópio papilífero da tiróide
Carcinoma, na tiróide, unifocal ou multifocal, pode ter mutação BRAF V600E
FTC, localizado na glândula tiróide, bem diferenciado, com invasão de envelope e sem invasão vascular, ou apenas invasão vascular mínima
risco médio (risco médio de recidiva)
Reune qualquer 1 dos seguintes.
Microinvasão de tecido peri-tiroidal
primeira imagem nuclear pós-operatória com captação de iodo na lesão do pescoço
Subtipo altamente maligno (hipercelular, célula colunar, esclerose difusa, etc.) com invasão vascular
cN1 ou pN1 com mais de 5 metástases de gânglios linfáticos, metástases com menos de 3 cm de diâmetro
Microcarcinoma Papilar Multifocal da tiróide com ou sem mutação BRAF V600E
Reune qualquer 1 dos seguintes.
Invasão significativa de restos de tumor de tecido mole à volta da tiróide
metástases distantes
Tg elevado de soro pós-operatório sugestivo de metástases distantes
pN1 e metástases dos gânglios linfáticos metastáticos ≥3cm em diâmetro
Invasão vascular extensa do cancro folicular da tiróide (>4 invasões vasculares)
Para além do acima referido, devem ser tidos em conta factores específicos tais como o historial de exposição a altas doses de radiação ionizante durante a infância, o historial familiar de cancro da tiróide, e a presença de hipertiroidismo. Se for acompanhada de perto, é normalmente necessária uma reavaliação de 6 em 6 meses. Se a avaliação revelar a progressão do tumor primário (por exemplo, 2-3 mm de diâmetro, novas lesões tumorais, ou gânglios linfáticos regionais metastáticos clinicamente suspeitos), considerar a interrupção do tratamento conservador e proceder à cirurgia.
Para lesões T3 que são grandes ou invadiram os músculos extraperitoneais da tiróide, recomenda-se a tiroidectomia total. No entanto, para lesões mais próximas do peritoneu da tiróide, que podem não ser grandes per se, mas que invadiram os músculos extraperitoneais, pode ser indicada a excisão do lóbulo e istmo afectados, juntamente com a excisão dos músculos invasores. É aconselhável pesar os benefícios e riscos da cirurgia.
Para lesões T4 que invadiram as estruturas circundantes, recomenda-se geralmente a tiroidectomia total.
（T4b lesões são geralmente consideradas inoperáveis, mas a possibilidade de cirurgia é determinada caso a caso e pode requerer colaboração multidisciplinar entre cirurgia vascular, ortopedia e neurocirurgia. No entanto, em geral, as lesões T4b são difíceis de ressecar completamente, têm um mau prognóstico, estão associadas a riscos cirúrgicos mais elevados e têm mais complicações pós-operatórias. O tratamento cirúrgico requer uma avaliação cuidadosa da condição, com enfoque sobre se o paciente irá beneficiar da cirurgia. Por vezes é necessária uma terapia de descompressão paliativa, tal como uma traqueotomia para aliviar a dispnéia.Gestão dos gânglios linfáticos regionais: linfonodos da zona central (zona VI): cN1a A zona central afectada deve ser limpa. Se a lesão estiver de um dos lados, recomenda-se que a zona central seja limpa para incluir a ranhura traqueo-esofágica afectada e a traqueia anterior. A região laríngea anterior também faz parte da zona central, mas o gânglio linfático anterior da laringe
As metástases para os nós são incomuns e podem ser geridas individualmente. Em doentes com cN0, a zona central pode ser considerada na presença de factores de alto risco (por exemplo, lesões T3 a T4, carcinoma multifocal, historial familiar, historial de exposição da primeira infância à radiação ionizante). Para pacientes de baixo risco com cN0 (sem factores de alto risco associados), isto pode ser individualizado. A depuração da zona central é realizada ao nível da borda superior da artéria inominada na borda inferior, ao nível do osso hióide na borda superior e na borda medial da artéria carótida comum, incluindo a traqueia anterior, na borda lateral. O sulco traqueoesofágico direito requer atenção ao tecido gordo linfático profundo ao nível do nervo laríngeo recorrente. A central
A área central deve ser limpa com cuidado para proteger o nervo laríngeo recorrente e, se possível, as glândulas paratiróides e o seu fornecimento de sangue, e se a preservação in situ das glândulas paratiróides não for possível, o autotransplante de paratiróides deve ser realizado.
Gestão dos gânglios linfáticos cervicais laterais (zonas I-V): As metástases dos gânglios linfáticos cervicais laterais são mais comuns nas zonas III e IV, seguidas das zonas II e V. A zona I é menos comum. A dissecção dos gânglios linfáticos cervicais laterais é recomendada como dissecção terapêutica, ou seja, quando N1b é confirmado por avaliação pré-operatória ou congelamento intra-operatório. Recomenda-se que a dissecção cervical lateral seja realizada nas zonas II, III, IV e VB, sendo as zonas IIA, III e IV as mínimas. A zona I não precisa de ser limpa rotineiramente. Um diagrama esquemático das divisões do pescoço e as divisões específicas de cada zona são mostradas na Figura 1 e na Tabela 8.
A excisão cirúrgica de gânglios linfáticos específicos tais como gânglios linfáticos parafaríngeos e gânglios linfáticos mediastinais superiores é recomendada ao mesmo tempo quando se considera a metástase na imagem.
O tratamento cirúrgico do MTC é ligeiramente mais agressivo do que o do DTC, com o objectivo de ressecção completa.
Alguns MTCs são cancros mielóides hereditários e podem ser tratados através da detecção de mutações da linha germinal no gene RET
（This pode ser diagnosticado através de testes de mutações da linha germinal no gene RET (através de testes genéticos de células somáticas ou de leucócitos sanguíneos). Neste grupo, recomenda-se a tiroidectomia total e a dissecção do gânglio linfático cervical. No caso do MEN II, deve ser dada atenção à avaliação da situação sistémica. O feocromocitoma, por exemplo, pode precisar de ser tratado antes de se considerar a cirurgia da tiróide.a id=”pós30238-4. Tratamento cirúrgico do carcinoma indiferenciado”>/a> Tratamento cirúrgico do carcinoma indiferenciado
Os cuidados pós-operatórios devem ser prestados a doentes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais. Um plano de tratamento adjuvante pós-operatório deve ser desenvolvido e comunicado ao paciente de acordo com o estadiamento patológico e a estratificação do risco.
(ii) Complicações pós-operatórias comuns.
As complicações cirúrgicas são outras condições relacionadas com a cirurgia que ocorrem durante o tratamento cirúrgico de uma doença.
a 2 
, na sua maioria dentro de 24 horas após a cirurgia. A principal manifestação é um aumento da drenagem, que parece ser o resultado do aumento do fluxo. Os principais sintomas são aumento, drenagem sanguinolenta, inchaço do pescoço e dificuldade de respiração do paciente. Se a drenagem for superior a 100 ml/h, a hemorragia activa é considerada e deve ser efectuado um desbridamento imediato para parar a hemorragia. Em caso de problemas respiratórios, as vias respiratórias devem ser controladas primeiro, e em situações de emergência a incisão à beira do leito pode ser aberta para aliviar primeiro a compressão traqueal pelo hematoma. Os factores de risco de hemorragia pós-operatória no cancro da tiróide incluem a hipertensão coexistente, doentes que tomam anticoagulantes ou aspirina.
a 15.4 
Com lesão do nervo supraglótico, a voz do paciente fica abafada no pós-operatório. A gestão intra-operatória da artéria supraglótica deve ser realizada com dissecção estreita da glândula tiróide para reduzir a probabilidade de lesão do nervo supraglótico.
As técnicas de neuromonitorização intra-operatória (IONM) podem ajudar a localizar o nervo laríngeo recorrente intra-operatoriamente, a detectar a sua função após a espécime ter sido baixada e a localizar o segmento lesado se houver lesão nervosa. A IONM é recomendada quando disponível para cirurgia secundária, em casos como grandes massas da tiróide, e em casos em que há paralisia nervosa pré-existente de um dos lados.
A dissecção fina ao longo do peritoneu, a exposição intra-operatória do nervo laríngeo recorrente, o uso apropriado de instrumentos energéticos e o uso padrão de IONM podem reduzir a probabilidade de lesão nervosa.
～15 
, principalmente depois da tiróide total A principal manifestação é a hipocalcemia pós-operatória. A principal manifestação é a hipocalcemia pós-operatória, com os doentes a experimentar formigueiro nas mãos e pés, formigueiro à volta da boca ou tremores das mãos e pés, que é aliviado por gotejamento intravenoso de cálcio. Para o hipoparatiroidismo temporário, o cálcio pode ser dado para aliviar os sintomas, com a adição de osteopontino, se necessário. A dosagem profiláctica pode ser considerada para reduzir os sintomas pós-operatórios. No hipoparatiroidismo permanente, são necessários suplementos de cálcio e vitamina D para toda a vida. Deve ser prestada atenção intra-operatória à dissecação fina ao longo do períneo e à protecção do fornecimento de sangue ao preservar as glândulas paratiróides in situ, sendo recomendado o transplante autólogo para as que não possam ser preservadas in situ. Algumas técnicas de coloração podem ser utilizadas para ajudar na identificação intra-operatória das glândulas paratiróides, por exemplo, contraste negativo de nano-carboneto.
. Risco de infecção incisional
Os factores incluem cancro, diabetes, imunodeficiência, etc. Os sinais de infecção incisional incluem febre, drenagem turva, vermelhidão e escorrimento da incisão, aumento da temperatura da pele e dor local com pressão. Em caso de suspeita de infecção incisional, o tratamento antibiótico deve ser dado prontamente e a incisão deve ser aberta e alterada se houver um abcesso. As infecções incisionais superficiais são mais fáceis de detectar, mas as infecções incisionais profundas muitas vezes não são facilmente detectadas precocemente e podem ser combinadas com ultra-sons para determinar a efusão incisional profunda. Em casos raros, a infecção pode causar ruptura e hemorragia de grandes vasos sanguíneos no pescoço, com risco de vida.a id=”post-30238-6. Efusão local (seroma)”> Efusão local (seroma)
a 6 
. Quanto maior for a extensão da operação, maior será a probabilidade da sua ocorrência, principalmente associada ao espaço morto residual pós-operatório. A retenção de um tubo de drenagem na área operativa ajuda a reduzir a formação de fluidos locais. O tratamento inclui um controlo rigoroso, aspirações múltiplas de agulhas e drenagem por pressão negativa.
Figura 1 Compartimento dos gânglios linfáticos cervicais
Tabela 8 Divisões anatómicas do compartimento linfonodal cervical
Divisões anatómicas
Subdivisões
Borda superior Borda inferior Borda inferior Borda anterior (borda medial) Borda posterior (borda lateral)
ⅠA união mandibular diástase contralateral diástase anterior ventral ipsilateral diástase anterior ventral ⅠB diástase mandibular diástase posterior diástase anterior diástase ventral hioide
IIA
Base craniana Margem plana do submarino Hyoid
Plano Paranasal Stromus hyoidus
IIB Plano paranasal Fronteira posterior do músculo esternocleidomastoideo
III nível de subglottis nível submarginal de cartilagem subcricóide IV nível de clavícula de cartilagem subcricóide
Músculos esternocleidomastoideo e trapézio
Borda externa do músculo esternocleidomastoideo Borda posterior do músculo esternocleidomastoideo
VA
Vértice de intersecção
Bordo inferior do nível de cartilagem cricóide
Borda posterior do músculo esternocleidomastóideo Borda anterior do músculo rombóide
Nível VB da borda inferior da cartilagem cricóide Clavícula
VI Osso hióide Borda superior do talo esternal Artéria carótida comum contralateral Ipsilateral artéria carótida comum
VII Borda superior do talo esternal Borda superior da artéria carótida comum Artéria desconhecida (esquerda)
V. 131I terapia para cancro diferenciado da tiróide
baixo risco de recorrência
Medium-risk stratification
(qualquer metástase linfonodal ≧ 3 cm de diâmetro); invasão vascular extensa do carcinoma folicular da tiróide (>4 invasões vasculares).
(>4 invasão vascular).
(ii) Indicações para o tratamento 131I.
131I terapia não é recomendada para pacientes na estratificação de baixo risco.
(iii) Contra-indicações à terapia 131I.
131I terapia é recomendada para lesões de entrada de iodo que não podem ser removidas cirurgicamente. A dose máxima tolerada é de 150 mCi.
A radioterapia por feixe externo (EBRT) só é utilizada numa pequena proporção de pacientes. Em princípio, a radioterapia deve ser utilizada em conjunto com a cirurgia, principalmente como radioterapia pós-operatória.
A implementação exacta deve depender de factores como a ressecção cirúrgica, tipo de patologia, extensão da lesão e idade: (i) para cancros menos malignos, tais como PTC ou FTC bem diferenciados, a intervenção só deve ser considerada quando a reoperação não for possível. ② A radioterapia pós-operatória pode ser considerada quando o tumor envolve áreas mais importantes (por exemplo, parede traqueal, tecidos pré-vertebrais, laringe, parede arterial ou trombose de aneurisma venoso) que não podem ser removidas cirurgicamente e a 131I terapia é ineficaz ou não se espera que seja eficaz. (iii) Em pacientes mais jovens, o tipo patológico é geralmente bem diferenciado e a sobrevivência a longo prazo com tumor é possível mesmo na presença de metástases recorrentes, e tanto a terapia 131I como a reoperação são tratamentos eficazes; a irradiação externa deve ser aplicada com cautela. Para PDTC ou ATC com metástases linfonodais residuais ou extensas após a cirurgia, a radioterapia pós-operatória extensa deve ser dada prontamente para minimizar a recidiva local e melhorar o prognóstico.
(i) Indicações para radioterapia.
DTC
T4
ECE extensiva de gânglios linfáticos
Idade >60 anos
R1/2 ressecado
R2/não resectável
sem absorção de iodo
Absorvente de iodo mas
Idade >45 anos
EBRT
IMRT recomendado
Figura 2.
As indicações para radiação externa incluem: (i) aqueles com tumores residuais visuais significativos que não podem ser removidos cirurgicamente e não podem ser controlados apenas pela terapia de radionuclídeos; e (ii) aqueles com lesões residuais ou recorrentes pós-operatórias que não absorvem iodo. MTC
MTC
Ressecável cirurgicamente
Cirurgia
Finalidade cirúrgica: R0 (prego cheio + espaço para o pescoço)
pT4
ECE extensiva
R2
Radioterapia adjuvante
IMRT recomendado
Figura 3.a id=”pós30238-4. Radioterapia paliativa para lesões metastáticas distantes do cancro da tiróide”>/a> Radioterapia paliativa para lesões metastáticas distantes do cancro da tiróide
(ii) Técnicas EBRT.
Simulação de tomografia computorizada: tomografia computorizada em espiral, todos os pacientes devem ser examinados com contraste de iodo para melhoramento, espessura da camada de 3mm, borda superior deve incluir a abóbada craniana e a borda inferior deve incluir todo o tecido pulmonar; carregamento para o sistema de planeamento.
O tratamento actual do campo é sobretudo um grande tratamento de campo, que precisa de incluir as áreas de drenagem dos gânglios linfáticos no pescoço e no mediastino superior.Cama tumoral (GTVtb): Inclui a área de invasão tumoral pré-operatória e a extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos metastáticos, e deve ser considerada como uma GTVtb para delinear em casos de irregularidade cirúrgica.
O limite superior do CTV2 situa-se geralmente ao nível da ponta da mastoide e o limite inferior ao nível do arco aórtico (se houver metástase linfonodal patologicamente confirmada no mediastino superior, o limite inferior deve ser deslocado para baixo, conforme o caso).
>> classe de imagem=”wp-image-30394″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225944-word-image.jpeg” /><
GTVtb
p
Figura 4. níveis típicos de delineamento da área alvo para o cancro da tiróideDose prescrita (Figura 5):
C. Área com patologia positiva na ponta de corte: 63Gy-66Gy. D. Área com restos visuais: 66Gy-70Gy.
E. Limites normais dos tecidos: dose máxima à medula espinal ≤ 4000 cGy; dose média à glândula parótida ≤ 2600 cGy; dose máxima à laringe ≤ 7000 cGy (não devem estar presentes pontos quentes na região da laringe).
Figura 5 Dimensões típicas da distribuição da dose de IMRT para o cancro da tiróideTécnicas de radioterapia convencional:
>> classe de imagem=”wp-image-30398″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225951-word-image.png” /> Irradiação de campo anterior único E-wire ( Contudo, é de notar que este método tem uma resposta cutânea elevada e, portanto, não pode ser utilizado sozinho para alcançar uma dose radical, mas pode ser utilizado em conjunto com raios X de alta energia para alcançar uma dose radical.
Figura 8 Distribuição de doses para irradiação de campo anterior único com feixe de electrões 20 MeV> classe de imagem=”wp-image-30400″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225953-word-image.jpeg” /> raio-x e raio-e- A técnica de irradiação híbrida (Figura 9): primeira irradiação de raios X de alta energia de frente para trás em campo grande ou irradiação de raios X de campo anterior único, irradiação contínua de raios X com um bloco de chumbo de 3 cm no centro do pescoço anterior em DT 36-40Gy, e irradiação com electrões de energia apropriada no bloco de chumbo, ou seja, assegurando uma dose suficiente para a área alvo, mantendo a exposição à medula espinal dentro da gama de dose segura.
Figura 10 Dose-distribution-for-small-dome-field-irradiation-technique (10MV X-rays)Fonte de radiação: raios X de alta energia Cobalto-60 ou 4-6MV, raios de electrões 8-15 MeV.
70 Gy é normalmente dada para lesões com resíduos visuais, 66 Gy para resíduos microscópicos ou áreas onde o tumor foi removido cirurgicamente, 60 Gy para resíduos microscópicos de alto risco (incluindo o leito da tiróide, o sulco traqueo-esofágico e a zona de drenagem linfática VI) e 54-56 Gy para áreas microscópicas de baixo risco (incluindo as zonas III-V e os gânglios linfáticos mediastinais superiores). EBRT complications
Reacções acima do grau 3 são raras, com a maior incidência de faringite (<10 
), sendo as restantes reacções <5 
.
O tratamento médico tradicional é principalmente a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada e a imunoterapia são novos tratamentos sistémicos que surgiram nos últimos anos. No DTC e MCT, a quimioterapia é ineficaz, enquanto que a terapia orientada é eficaz até certo ponto. O principal tratamento médico para o ATC é a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada tem alguma eficácia.
(i) Terapia direccionada molecular.
O cancro diferenciado da tiróide tem alta expressão do factor de crescimento endotelial vascular e dos seus receptores, bem como alterações genéticas tais como mutações BRAFV600E, rearranjos RET e mutações pontuais RAS. Os inibidores multicinase que actuam sobre estes alvos podem prolongar a sobrevivência sem progressão mediana e resultar na contracção do tumor em alguns pacientes.
O inibidor multikinase sorafenibe pode ser considerado para doentes com cancro da tiróide diferenciado, sintomático, avançado e refractário da radioiodina. As indicações para o sorafenibe na China são: cancro progressivo da tiróide diferenciado por radioiodo com recidiva local ou metástase.
Para um progresso rápido e inoperante do MTC avançado, a terapia orientada aprovada na China é o anlotinib.
(ii) Quimioterapia.
Para as fases IVA e IVB ATC, a quimioterapia pode ser considerada, para além da radioterapia. A quimioterapia pode ser usada em conjunto com a radioterapia ou administrada adjuvante após a radioterapia. Os medicamentos utilizados incluem paclitaxel, antraciclinas e platina, tal como listados no Quadro 9. Para quimioterapia simultânea, o regime de quimioterapia recomendado é o regime semanal.
Para a fase IVC do cancro da tiróide indiferenciado, a quimioterapia sistémica pode ser considerada. Os regimes recomendados para o cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC incluem paclitaxel em combinação com platina, doxorubicina em combinação com doxorubicina, paclitaxel sozinho, e doxorubicina sozinho. Os regimes específicos são mostrados no Quadro 10.
(iii) Imunoterapia.
Isto ainda se encontra na fase de investigação clínica. Para doentes com cancro da tiróide que tenham falhado outros tratamentos e cuja doença ainda esteja a progredir, recomenda-se a participação em estudos clínicos relacionados com a imunoterapia.
Tabela 9 Quimioterapia adjuvante para cancro da tiróide indiferenciado nos estádios IVA e IVB ou Tabela 10 Regimes de quimioterapia para cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC<>Protocolo
Drug/dose
Frequência
Paclitaxel/carboplatina
Paclitaxel 60-100 mg/m2, carboplatina AUC 2 mg/m2 IV
Paclitaxel/carboplatina
Paclitaxel 135 a 175 mg/m2, carboplatina AUC 5 a 6 mg/m2
IV
Docetaxel/Doxorubicin
Docetaxel 60 mg/m2 IV, doxorubicina 60 mg/m2 IV
(deve ser suportado por filgrastim de polietileno glicolado)
Docetaxel/Doxorubicin
Docetaxel 20 mg/m2 IV, doxorubicina 20 mg/m2 IV
Paclitaxel
60-90 mg/m2 IV
Paclitaxel
135 a 200 mg/m2 IV
Doxorubicina
60 a 75 mg/m2 IV
Doxorubicina
20 mg/m2 IV
Nota: AUC, área sob a curva concentração-tempo; IV, gotejamento intravenoso
< VIII.
Na investigação moderna, combinada com o conhecimento dos médicos antigos, acredita-se que os factores emocionais são a principal causa da doença, para além da deficiência, catarro, estase, calor, toxicidade e dieta.
(a) Tratamento discriminatório.
No tratamento do cancro da tiróide, a medicina chinesa é actualmente utilizada em conjunto com cirurgia, quimioterapia e radioterapia para reduzir a carga de quimioterapia, radioterapia e tratamento pós-operatório, para reduzir os efeitos secundários, para melhorar a força física, para melhorar o apetite e para controlar a doença.
É também utilizado como terapia adjuvante e suporte terminal para o tratamento do cancro da tiróide. A segunda opção é optar pelo tratamento de medicina pura chinesa sem cirurgia ou radioterapia.
Indicações: Pacientes no período peri-operatório, durante a radioterapia, terapia orientada, recuperação pós-tratamento e fase tardia.
Métodos de tratamento: tónicos orais, medicamentos de patentes chinesas, preparações de patentes chinesas, outros métodos médicos chineses
(aplicação externa, acupunctura, etc.).
(ii) Opções de tratamento.
Fórmulas representativas: Oito Tang Precioso, Angelica Sinensis Sopa Tónica de Sangue, Dez Sopa Tónica Perfeita, Tonic Zhong Yi Qi Tang com
Diminuir. deficiência de fígado e rim
Fórmula de ervas chinesas: Yang He Tang combinado com a pílula Han Xia Xie Scrofula, mais redução. 6.
Indicação: massas supérfluas, crescendo rapidamente ou parecendo metástase. Remédio herbal chinês: Xihuangwan ou Xiaojin Dan mais ou menos.
(a) Modalidades de tratamento integrado multidisciplinar para o cancro da tiróide.
O cancro da tiróide, especialmente o DTC, tem um bom prognóstico, baixa mortalidade e um longo período de sobrevivência. Geralmente requer um processo de tratamento multidisciplinar e abrangente, incluindo cirurgia, patologia, diagnóstico por imagem, medicina nuclear, radioterapia, endocrinologia, oncologia médica, etc. Deve ser implementado um tratamento individualizado e preciso para diferentes pacientes ou diferentes fases de tratamento para o mesmo paciente.
O tratamento e acompanhamento do cancro da tiróide deve ser orientado por surtos. Deve ser desenvolvido um plano de tratamento abrangente em consulta com os departamentos de medicina nuclear, endocrinologia, radioterapia e oncologia médica, dependendo do estado do paciente.Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de baixo risco, a cirurgia + terapia de substituição exógena de tiroxina ou terapia de supressão de TSH pós-operatória é suficiente.
(b) Acompanhamento pós-operatório do cancro da tiróide.
O objectivo do acompanhamento a longo prazo dos doentes com cancro da tiróide é: 1. monitorizar aqueles que estão clinicamente curados para detecção precoce de tumores e metástases recorrentes; 2. observar dinamicamente o progresso da doença e a eficácia do tratamento para aqueles com DTC recorrentes ou que sobrevivem com tumores, e ajustar o plano de tratamento; 3. monitorizar a eficácia da terapia de supressão de TSH; 4. Para monitorizar o progresso e o regime de tratamento; 3.Depressão da tirotropina exógena é necessária após cirurgia DTC. O grau de supressão da TSH é determinado pelo risco de recidiva pós-operatória. Após cada ajuste de dose de tiroxina exógena oral, a função tiroideia é revista em intervalos de seguimento de 4-6 semanas, que podem ser prolongados, conforme apropriado, uma vez atingido o ponto de equilíbrio desejado.
(em estado suprimido TSH) não são elevados, Dx-WBS não é necessário.
(ii) Em doentes com DTC com risco moderado a elevado de recorrência, a Dx-WBS no seguimento a longo prazo pode ser valiosa na detecção de lesões tumorais, com um intervalo recomendado de 6 a 12 meses. A Dx-WBS pode ser indicada se o paciente tiver um aumento progressivo dos níveis de Tg durante o acompanhamento ou se houver suspeita de uma recorrência de DTC.CT e MRI não são rotineiramente realizados como parte do acompanhamento do DTC. A TC ou RM do tórax cervical deve ser realizada se: (i) a recorrência do gânglio linfático for tão extensa que a extensão não possa ser descrita com precisão por ultra-sons; (ii) a lesão metastática pode ter invadido o tracto aerodigestivo superior e for necessária uma avaliação adicional da extensão da invasão; (iii) houver um aumento dos níveis séricos de Tg (>10ng/ml) ou TgAb em doentes de alto risco. No caso de Dx-WBS negativo, o contraste contendo iodo deve ser evitado se for possível a terapia 131I de seguimento. Se for realizado um TAC melhorado com contraste de iodo, recomenda-se 131I terapia 4 a 8 semanas após o exame.
Podem ocorrer recorrência regional local ou metástases no tecido residual da tiróide, tecidos moles do pescoço e gânglios linfáticos, e podem ocorrer metástases distantes no pulmão, osso, cérebro e medula óssea. As opções de tratamento para lesões recorrentes ou metastáticas são, por ordem de preferência, a ressecção cirúrgica (para aqueles com potencial cura cirúrgica), 131I terapia (para aqueles com absorção de iodo), radioterapia externa, observação com supressão de TSH (para aqueles com nenhuma ou lenta progressão do tumor e sem envolvimento assintomático de áreas importantes como o sistema nervoso central), quimioterapia e nova terapia medicamentosa direccionada e ensaios clínicos medicamentosos aprovados (para aqueles com doença em rápida progressão). O regime de tratamento final deve ter em conta as necessidades do paciente. O plano de tratamento final deve ter em conta o estado geral do paciente, as co-morbilidades e a resposta anterior ao tratamento. Pacientes com tiróide completamente desobstruída com níveis de Tg de soro persistentemente elevados (>10ng/ml) no seguimento, mas sem lesões na imagem. Neste grupo de pacientes, o paciente pode receber
Se for encontrada uma lesão de DTC ou os níveis séricos de Tg forem reduzidos após tratamento com Dx-WBS, a terapia 131I pode ser repetida, caso contrário a terapia 131I deve ser interrompida e a terapia de supressão de TSH deve ser o pilar principal.
(iv) Acompanhamento pós-MTC.
O acompanhamento pós-operatório da função tiroideia é consistente com o DTC, com a excepção de que a terapia supressora de TSH não é necessária. A calcitonina sérica e a CEA são os marcadores bioquímicos mais específicos para MTC e são obrigatórios no acompanhamento. Os doentes cujos níveis séricos de calcitonina e CEA pós-operatórios voltaram ao normal podem ser acompanhados com referência a DTC de baixo risco; aqueles cujos níveis séricos de calcitonina e CEA não caíram no intervalo normal mas estão em níveis mais baixos podem ser acompanhados com referência a DTC de alto risco.
Para pacientes com níveis elevados de parâmetros bioquímicos, recomenda-se um acompanhamento atento.
ApêndiceOrientações sobre o cancro do tiróide (Edição 2022) Grupo de Desenvolvimento e Validação(por último, por ordem de nome)
Chefe de equipa: Liu Shaoyan, Xu Zhengang
Membros: Wang Ping, Wang Yu, Zhu Yiming, Sun Hui, Yang Ankui, He Xiaohui, Lin Yansong, Yi Junlin, Luo Dehong, Fang Jugao, Shi Bingyin, Qin Jianwu, Gao Ming, Guo Liang, Huang Tao, Ge Minghua, Lu Hazhen, Liao QuanOrientações para o Tratamento do Cancro do Tiroide(edição de 2022)
I. Visão Geral
O cancro da tiróide é um tumor maligno originário do epitélio folicular ou parafolicular da glândula tiróide, e é a malignidade mais comum da cabeça e do pescoço. Nos últimos anos, a incidência de cancro da tiróide aumentou rapidamente em todo o mundo, e de acordo com o Registo Nacional de Tumores, a incidência de cancro da tiróide em mulheres em áreas urbanas na China ocupa o 4º lugar entre todos os tumores malignos em mulheres. A incidência de
O cancro da tiróide na China continuará a crescer a uma taxa anual de 20 
. O número de cancros da tiróide na China continuará a crescer a uma taxa de 20 , enquanto o PTC e o FTC são colectivamente conhecidos como Carcinoma diferenciado da tiróide (DTC). Os diferentes tipos patológicos de carcinoma da tiróide diferem significativamente em termos de patogénese, comportamento biológico, padrão histológico, apresentação clínica, tratamento e prognóstico. O prognóstico para DTC é geralmente melhor, enquanto que o prognóstico para ATC é extremamente pobre com um tempo médio de sobrevivência de 7 a 10 meses, e o prognóstico para MTC está algures no meio.
(i) Vigilância e rastreio de grupos de alto risco.
O rastreio de tumores da tiróide não é recomendado para a população em geral. No entanto, as pessoas com elevado risco de desenvolver cancro da tiróide devem ser rastreadas o mais cedo possível se tiverem um historial de: 1. exposição à radiação na cabeça e pescoço da infância ou exposição a precipitação radioactiva; 2. historial de terapia de radiação sistémica; 3. DTC, MTC ou neoplasia endócrina múltipla (MEN) tipo II, polipose familiar, certas síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, neoplasia endócrina múltipla); e 4. história anterior ou familiar de síndromes de cancro da tiróide (por exemplo, síndrome de malignidade múltipla, síndrome de Carney, síndrome de Werner e síndrome de Gardner).
(ii) Manifestações clínicas.
5 
~10 ~10 = “wp-image-30242″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225851-word-image.png” /> . Em combinação com hiper- ou hipotiroidismo, podem ocorrer as manifestações clínicas correspondentes. Nódulos benignos da tiróide ou tumores malignos podem ser comprimidos, frequentemente contra a
Podem comprimir a traqueia e o esófago, provocando o seu deslocamento. Se o tumor maligno invadir localmente as estruturas dos órgãos circundantes, podem também ocorrer sintomas como rouquidão, disfagia, hemoptise e dispneia. As células tumorais MTC secretam substâncias activas como a calcitonina e a 5-hidroxitriptamina, que podem causar diarreia, palpitações e ruborização.
O nódulo pode inicialmente mover-se para cima e para baixo com movimentos de deglutição, mas em fases posteriores pode não se mover. Se houver uma metástase nos gânglios linfáticos do pescoço, os gânglios linfáticos do pescoço podem ser aumentados à palpação. A compressão ou invasão de nervos simpáticos pode causar a síndrome de Horner. Invasão e metástase
). As metástases linfonodais raras incluem sítios retrofaríngeos/parafaríngeos, intraparotídeos, e axilares.
O ATC pode progredir rapidamente e pode causar graves problemas respiratórios.
Testes laboratoriais de rotina
soro cálcio/fósforo, cálcio/fósforo urinário de 24 horas, marcadores bioquímicos de rotação óssea.a id=”post-30238-2. Hormonas da tiróide, auto-anticorpos da tiróide e marcadores tumorais”>/a> Hormonas da tiróide, auto-anticorpos da tiróide e marcadores tumorais
(tiroglobulina, Tg) é um importante coadjuvante do teste da tiroglobulina. Os níveis de Tg no soro são também influenciados pelo nível de TgAb, que, quando presente, reduz o valor do imunoensaio quimioluminescente do soro Tg e afecta a exactidão do controlo da condição por Tg. A presença de TPOAb, uma enzima chave na síntese das hormonas da tiróide, precede geralmente a disfunção da tiróide e está envolvida no processo de destruição de tecidos no desenvolvimento da tiroidite de Hashimoto e tiroidite atrófica, causando sintomas clínicos de hipotiroidismo. Um teste TRAb positivo indica a presença de auto-anticorpos contra o receptor TSH.
(3) Testes de marcadores tumorais do cancro da tiróide: Thyroglobulin (Tg)
（Tg é uma proteína específica produzida pela glândula tiróide, mas a medida do Tg do soro não é específica para identificar nódulos benignos ou malignos da tiróide. O Tg sérico não é utilizado clinicamente para o diagnóstico pré-operatório de DTC, mas na fase de seguimento pós-tratamento de pacientes com DTC, as alterações no Tg sérico são uma ferramenta importante para identificar a recorrência de tumores e podem ser utilizadas para monitorizar a recorrência e a metástase após a DTC. Nos doentes com DTC que tiveram uma remoção completa do tecido da tiróide, o Tg sérico elevado indica a possibilidade de recorrência de tumores e deve ser investigado mais aprofundadamente. Para pacientes com DTC que não tiveram a remoção completa da glândula tiróide, ainda é recomendado que o Tg sérico seja medido regularmente (de 6 em 6 meses) após a cirurgia.
Isto inclui Tg basal (em estado suprimido TSH) e estimulação pós TSH (TSH >30mU/L). Para fornecer uma imagem mais precisa da condição, os níveis de TSH do soro podem ser aumentados para >30mU/L, descontinuando a L-T4 ou administrando tirotropina humana recombinante (rhTSH), seguida de medição de Tg, ou seja, medição de Tg de estimulação pós-STSH. Os níveis de Tg medidos após a descontinuação da L-T4 e o uso de rhTSH foram altamente concordantes. Os pacientes com DTC estratificado como intermediário ou alto risco de recorrência podem ser testados para o Tg de estimulação pós-STH, se necessário. Deve-se notar que o Tg deve ser testado ao mesmo tempo que o TgAb. Se o TgAb for elevado, não é possível determinar a presença de DTC por
Tg para determinar a presença ou ausência de recorrência de DTC. Se as células DTC forem mal diferenciadas, incapazes de sintetizar e secretar Tg ou de produzir Tg defeituosas, o seguimento com Tg também não é possível. Para gânglios linfáticos cervicais palpáveis no exame e para suspeitas de gânglios linfáticos cervicais no ultra-som, os níveis de Tg na agulha de punção dos gânglios linfáticos podem aumentar a sensibilidade da detecção de metástases dos gânglios linfáticos a partir do DTC.
Recomenda-se que a calcitonina e a CEA sejam medidas antes do tratamento e que os níveis séricos sejam monitorizados regularmente após o tratamento. Se excederem a gama normal e continuarem a aumentar, especialmente se a calcitonina for ≥150 pg/ml, a progressão ou recorrência da doença deve ser altamente suspeita. Os testes de calcitonina sérica e CEA são úteis para avaliar a eficácia e monitorizar o estado dos doentes com carcinoma mielóide.
(4) Testes moleculares para fins de diagnóstico: Para nódulos da tiróide que não podem ser identificados como benignos ou malignos por aspiração de agulha fina (FNA), podem ser efectuados marcadores moleculares como mutações BRAF, mutações RAS e rearranjos RET/PTC na amostra de punção para ajudar a melhorar o diagnóstico. A detecção de mutações BRAF em amostras de punção pré-operatórias também pode ajudar no diagnóstico e prognóstico clínico do cancro da tiróide papilar, permitindo uma gestão individualizada.
(iv) Imagiologia.a id=”post-30238-1.ultrasonografia”> Ultrasonografia
ou mais ou pelo menos 2 linhas de diâmetro aumentadas em mais de 20 
(e mais de 2 mm), então há uma indicação para FNAB; para nódulos císticos, a decisão de realizar FNAB deve ser baseada no crescimento da porção sólida.
Nos doentes com tiróide pós-operatória, deve ser prestada atenção à presença de lesões sólidas no leito operatório e à presença de gânglios linfáticos cervicais malignos durante o seguimento. O ultra-som é difícil de identificar lesões benignas e lesões recorrentes no leito operatório, e a avaliação dos gânglios linfáticos cervicais é a mesma que no pré-operatório. Indicações pós-operatórias para punção de gânglios linfáticos cervicais suspeitos: para gânglios linfáticos com um diâmetro mínimo superior a 8 mm e anomalias sugeridas por ultra-sons, pode ser considerada a citologia de aspiração de agulha fina + eluato para níveis de Tg; para gânglios linfáticos com menos de 8 mm, pode ser realizado acompanhamento se não estiverem a crescer ou a ameaçar as estruturas vitais circundantes.
O rastreio melhorado deve ser realizado rotineiramente para lesões da tiróide. Imagens de camada fina podem revelar lesões mais pequenas e mostrar claramente a relação da lesão com os tecidos e órgãos circundantes.
(ii) estadiamento pré-tratamento do MTC e elevação pós-operatória da calcitonina para metástases; (iii) estadiamento pré-tratamento e acompanhamento pós-operatório do cancro indiferenciado da tiróide; e (iv) avaliação pré-131I de pacientes com DTC invasivo ou metastático (lesões com aumento do metabolismo do PET-CT têm má absorção de iodo e podem não beneficiar do tratamento 131I).
(v) Avaliação da função de prega vocal.
(vi) Exame patológico.
O FNA pode ser realizado com pouca ou nenhuma pressão negativa e deve ser realizado em múltiplos ângulos e rapidamente. O número de inserções de agulha por nódulo deve ser de 1 a 3, dependendo do volume de aspiração da agulha. Para os nódulos císticos deve haver uma extracção orientada da zona sólida.Produção de FNA
Tabela 2 TBSRTC diagnostic grading criteria
I Espécime de líquido cistoso não-diagnóstico/ insatisfatório
Baixa quantidade de células epiteliais
Outros (por exemplo, muito sangue que obscurece as células, secura excessiva das células, etc.) Ⅱ Benigno
Consistente com nódulos foliculares benignos (incluindo nódulos adenomatosos e nódulos colóides, etc.) Consistente com a tireoidite de Hashimoto
Consistente com tiroidite subaguda
III Células atípicas de importância indeterminada / lesões foliculares de importância indeterminada IV Neoplasia folicular / neoplasia folicular suspeita
Se for tumor eosinófilo, especificar V Suspeito de tumor maligno
Suspeita de carcinoma papilífero da tiróide Suspeita de carcinoma medular da tiróide Suspeita de carcinoma metastático
Suspeita de linfoma VI Maligno
Carcinoma papilífero da tiróide Carcinoma hipofractorado da tiróide Carcinoma medular da tiróide Carcinoma indiferenciado da tiróide Carcinoma de células escamosas da tiróide
Carcinoma de componente misto (especificar componente) Malignidade metástática
Linfoma de não-Hodgkin outro
Quadro 3 Risco maligno e gestão clínica por classificação diagnóstica para TBSRTCDiagnóstico de classificação
Risco de malignidade
5
~10 
Repetir o FNA (sob orientação de ultra-sons)
Benigne
0 a 3
Células atípicas de significado indeterminado/
10
~~30
Repetição de FNA/ testes/operações moleculares
Lesões foliculares de significado indeterminado
Neoplasma folicular/suspicioso folicular25
~40
Testes moleculares/cirurgia
Tumours
Suspiciosamente maligno
50
~75
Malignant
97
~99
>>classeimg=”wp-image-30270″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225873-word-image.png” />>>classeimg =”wp-image-30271″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225875-word-image.png” />/a> Orientações para o diagnóstico histopatológico do cancro da tiróide
É importante padronizar o diagnóstico histopatológico da glândula tiróide para que diferentes níveis de hospitais e diferentes patologistas possam estar na mesma plataforma para comunicar uns com os outros sobre a gestão de pacientes.
As notas para o envio de patologia congelada incluem.
(1) Tiróide: (1) Enviar o espécime para o departamento de patologia o mais depressa possível após o isolamento sem qualquer fixador.
(ii) Se o nódulo tumoral for <5 mm, considerar marcar o tumor (por exemplo, incisão ou suturas de amarração).
(iii) O diagnóstico de tumores foliculares da tiróide, incluindo tumores juncionais e carcinoma folicular, requer a observação pós-operatória da amostra como um todo e uma amostragem adequada para confirmar o diagnóstico. (2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e exactidão do diagnóstico patológico das partições enviadas para exame.
(2) Linfonodos: (1) Enviar para exame separadamente para aumentar a finalidade e precisão do diagnóstico patológico. (2) Enviar os espécimes para exame logo que possível após a separação, mantê-los frescos, colocá-los em bolsas de plástico transparente ou caixas de espécimes, selá-los bem e enviá-los para o departamento de patologia. ③Small Os espécimes não devem ser deixados fora do corpo durante demasiado tempo para evitar secar e tornar impossível congelar a película ou observá-la com precisão ao microscópio. ④If os grânulos de areia são encontrados nos gânglios linfáticos sob o microscópio de patologia, devem ser
secções em série para procurar provas de metástase. ⑤ Não é raro que os gânglios linfáticos sejam negativos para congelamento intra-operatório e para cortes profundos de parafina pós-operatória para mostrar cancro metastásico, que precisa de ser comunicado ao paciente e à família como consentimento informado e assinado antes da congelação.
Orientações de diagnóstico: isto é, o que deve ser incluído no relatório de patologia: (i) localização do tumor, número e tamanho das lesões; (ii) tipo de patologia, subtipos, fibrose e calcificação; (iii) invasão coróide e nervosa (pequena invasão nervosa perto do peritoneu ou ramos do nervo laríngeo recorrente); (iv) envolvimento do peritoneu da tiróide; (v) invasão dos músculos da alça; (vi) presença de outras lesões na glândula tiróide circundante, tais como tiroidite linfocítica crónica, bócio nodular
(vii) Diagnóstico diferencial.
(a) Classificação histológica do cancro da tiróide.
De acordo com a definição da OMS, a classificação histológica dos tumores da tiróide divide-se principalmente em tumores epiteliais primários, tumores primários não epiteliais e tumores secundários. A classificação é apresentada no Quadro 4.
Quadro 4 Classificação histológica dos tumores da tiróide da OMS
I. Tumores epiteliais primários
A. Tumor epitelial folicular
Benigne: adenoma folicular.
Secção transversal: tumores foliculares de potencial maligno indeterminado, tumores altamente diferenciados de potencial maligno indeterminado, tumores foliculares não invasivos com núcleos papilares, tumores hialinos metacrónicos.
Maligno: cancro da tiróide, incluindo (1) cancro da tiróide diferenciado: PTC, FTC, carcinoma eosinofílico.
FTC, carcinoma eosinofílico; (ii) PDTC; (iii) ATC.
B. MTC
C. Tumores mistos de epitélio folicular e de células parafoliculares
II. Tumor primário não epitelial
A. Paragangliomas e tumores mesenquimais
B. Tumores do sistema linfo-haematopoiético
C. Tumores das células germinativas
D. Outros
III. Tumores secundários
A tiróide tem duas células endócrinas distintas com funções diferentes. Cerca de 95 
de tumores da tiróide surgem do O resto deriva principalmente de células parafoliculares da tiróide. Os tumores mistos de células epiteliais foliculares e parafoliculares são raros, e as células tumorais tanto de origem epitelial folicular como parafolicular são de origem histológica.
É controverso se se trata de um tumor separado da tiróide. O linfoma da tiróide é o tumor mais comum de origem não epitelial da glândula tiróide e pode ocorrer independentemente da glândula tiróide ou como parte de um tumor linfático sistémico. Os sarcomas da tiróide e as malignidades secundárias da glândula tiróide são menos comuns na prática clínica.
a 40 metaplasia escamosa em 20 a 40 casos. A invasão linfovascular é comum; a invasão vascular é pouco comum, mas pode ocorrer. Imunofenótipo: positivo para TG, TTF1, PAX8 e CK de largo espectro; geralmente negativo para CK20, CT e marcadores neuroendócrinos. O subtipo folicular representa aproximadamente 40% do PTC , e é predominantemente folicular em crescimento. É predominantemente folicular em crescimento e tem o cariótipo do clássico PTC.
Existem 14 subtipos de PTC, incluindo micro PTC, encapsulado, folicular, esclerose difusa, peneira-mulberry, hipercelular, célula colunar, bootstrap, sólido/em forma de feixe, eosinófilo, tipo piora, célula clara, fuso celular, e carcinoma papilífero com fibromatose/fascite-em forma de interstício. Os tipos hipercelulares, espigões, células colunares e sólidos são geralmente considerados como PTC invasivos com genótipos relativamente complexos e um prognóstico mais pobre do que os tipos clássicos.Tipo esclerosante difuso: mais frequentemente visto em mulheres jovens com alargamento difuso bilateral ou unilateral dos lobos da tiróide com as características serológicas da tiroidite auto-imune. As características morfológicas geralmente incluem esclerose acentuada, um grande número de corpos de cascalho, um fundo de tiroidite linfocítica crónica, e frequentemente ninhos sólidos de células tumorais com metaplasia escamosa extensa que invadem prontamente os gânglios linfáticos intrathyroidal
a 15 
metástases distantes ocorrem em cerca de 10 a 15 casos, mais comumente para o pulmão. A metástase mais comum é para o pulmão. A sobrevivência sem doenças é mais curta, mas a mortalidade não é significativamente diferente da do tipo comum.Subtipo de célula alta: ≥30
As células cancerígenas são mais de 2-3 vezes mais altas do que largas, com abundante citoplasma eosinofílico e um típico cariótipo PTC, muitas vezes em filas simples ou arranjos paralelos. É mais agressivo do que o tipo clássico e é mais susceptível de desenvolver invasão extrathyroidal e metástases distantes. A maioria dos casos tem uma mutação BRAF (60 
a 95 
).
mas não exprime p63, TG, TTF1, ER, β-linked proteins e CK19.Shoe tipo unha: um subtipo raro de PTC com comportamento agressivo e um prognóstico relativamente pobre. O diagnóstico requer que pelo menos 30% das células tumorais tenham um padrão micropapilar do tipo bootstrap. A presença de um pequeno número de estruturas micropapilares bootstrap é também significativa e deve ser notada no relatório de patologia. Em contraste com o PTC clássico, o PTC com bootstrap mostra frequentemente a propagação extraglandular, metástases linfonodais ou metástases distantes, e responde mal à terapia de radioiodo, resultando num aumento da mortalidade. A detecção molecular de mutações BARF é a base.
a 10 . Os subtipos incluem.
(1) carcinoma folicular, microinfiltrativo (invasão de envelope apenas); (2) carcinoma folicular, infiltração vascular intraperitoneal; (3) carcinoma folicular, infiltração extensa. as metástases dos gânglios linfáticos são menos comuns no FTC do que no PTC e é mais provável que ocorram à distância. as mutações comuns ao FTC incluem mutações pontuais RAS, fusões PAX8-PPARG, mutações promotoras de TERT, etc. As mutações BRAF e as fusões RET são incomuns. As mutações BRAF e as fusões RET são incomuns.
Os tumores celulares Hürthle são um grupo de tumores com 75 
Adenoma de células Hürthle (adenoma eosinofílico) e carcinoma de células Hürthle (carcinoma eosinofílico). <>br />3.
O MTC é um tumor maligno de origem celular parafolicular (folicular) da tiróide. Incidência 2 a 3 
, esporádica e familiar, representando cerca de 70% de todos os carcinomas mielóides . É responsável por cerca de 70% de todos os carcinomas medulares 
e é mais provável que ocorra no grupo etário dos 50-60 anos. Ocorre entre os 50 e 60 anos de idade, com casos familiares ocorrendo numa idade mais jovem, representando cerca de 30 
A morfologia microscópica do MTC é variada e pode assemelhar-se a qualquer malignidade da tiróide, com estruturas típicas sendo sólidas, lobuladas, tubulares ou insulares. As células tumorais são altamente variáveis em tamanho e podem ser redondas, poligonais, em forma de célula plasmática ou em forma de fuso. Os núcleos são de baixa a moderadamente heterogéneos e a actividade de fissão nuclear é relativamente baixa.
Subtipos: Existem diferentes tipos baseados em características celulares e estruturais; papilares/pseudopapilares, foliculares (ductal/glandulares), células do fuso, células gigantes, células transparentes, eosinófilas, melanóticas, subtipos escamosos, semelhantes a paragangliomas, semelhantes a angiossarcomas, pequenas células, e carcinoma medular da tiróide intraperitoneal.
Indicadores imunohistoquímicos: pode expressar calcitonina, marcadores neuroendócrinos (CD56, sinaptofisina, cromogranina A), TTF-1, PAX8 e CEA; não expressa TG.
4.
Os PDTC são tumores malignos que mostram uma diferenciação limitada das células foliculares e são intermediários na morfologia e comportamento biológico entre DTC e ATC. Os principais padrões histológicos são insulares, semelhantes a feixes e sólidos.
O PDTC pode ser acompanhado de proporções variáveis de componentes carcinoma diferenciados, mas estudos demonstraram que mesmo na presença de 10 
de componentes PDTC é acompanhado por um comportamento agressivo e um mau prognóstico. O índice Ki-67 do PDTC situa-se geralmente entre 10 
, e o índice Ki-67 para PDTC situa-se geralmente entre 10 
a 40 
Pacientes com metástases distantes tais como pulmão, osso e cérebro. Os principais padrões histológicos são sarcomatóides, oncocíticos e epitélioides, que podem ocorrer isoladamente ou em diferentes proporções, ou com diferenciação escamosa focal ou diferenciação heterogénea; são geralmente acompanhados de necrose, numerosos schwannomas nucleares e invasão vascular. Imunohistoquímica: TTF1 e TG são geralmente negativos, PAX8 é positivo em aproximadamente metade dos casos, CK pode ser positivo em áreas de diferenciação de epitélioides, e LCA, marcadores miogénicos e marcadores de melanoma são utilizados principalmente para o diagnóstico de exclusão. Diagnóstico diferencial: outros tipos de tumores altamente malignos como o sarcoma mixogénico, melanoma maligno e linfoma de grandes células. Os tumores primários da tiróide altamente malignos de origem não-folicular e parafolicular são também geralmente classificados como ATC, por exemplo, carcinoma espinocelular, sarcoma, carcinoma epidermóide mucinoso, etc.
(b) Encenação do cancro da tiróide.
(cTNM). A encenação patológica (pTNM) pode ser obtida com base na patologia pós-operatória. Os critérios específicos de encenação são apresentados nas Tabelas 5 e 6 (AJCC 8ª edição).
Quadro 5 Definição de encenação TNM
T Grading
Para carcinoma papilífero da tiróide, carcinoma folicular, carcinoma hipofractorado, carcinoma de células Hürthle e indiferenciado
carcinoma indiferenciado
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor
T1
Tumor confinado à glândula tiróide com um diâmetro máximo de ≤2cm
T1a
Tumour ≤1cm diâmetro máximo
T1b
Diâmetro máximo do tumor >1cm, ≤2cm
T2
Diâmetro máximo do tumor >2cm, ≤4cm
T3
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide, ou em grande parte invadindo o músculo da banda extra-tiróide
T3a
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide
T3b
Grande invasão da banda tiróide externa, independentemente do tamanho do tumor (a banda inclui: esternocleidomastoideo, esternocleidomastoideo, metacleidomastoideo, escafóide)
T4
Muito invasivo fora da banda extra-tiróidea
T4a
invasão da laringe, traqueia, esôfago, nervo antral laríngeo e tecidos moles subcutâneos
T4b
Para carcinoma medular da tiróide
TX
Tumor primário não pode ser avaliado
T0
Não há evidência de tumor
T1
Tumor confinado à glândula tiróide com um diâmetro máximo de ≤2cm
T1a
Diâmetro máximo do tumor ≤1cm
T1b
Diâmetro máximo do tumor >1cm, ≤2cm
T2
Diâmetro máximo do tumor >2cm, ≤4cm
T3
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide, ou em grande parte invadindo o músculo da banda extra-tiróide
T3a
Tumor >4cm e confinado à glândula tiróide
T3b
Invasão grande do músculo da banda extra-tiroidal, independentemente do tamanho do tumor
T4
localmente avançado
T4a
Moderadamente progressivo, tumor de qualquer tamanho, invadindo órgãos cervicais periféricos fora da tiróide
órgãos e tecidos moles como a laringe, traqueia, esófago, desnervação laríngea e tecidos moles subcutâneosT4b
N gradação
N critérios de classificação (para todos os cancros da tiróide)
NX
Méstases dos gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliadas
N0
Não há evidência de metástase de gânglios linfáticos
N1
Metástase dos gânglios linfáticos regionais
N1a
Metástases para as zonas VI e VII (incluindo paratraqueal, pré-traqueal, laríngea anterior/Delphian
ou mediastino superior) gânglios linfáticos, quer unilateralmente quer bilateralmente
N1b
Méstases unilaterais, bilaterais ou contralaterais dos gânglios linfáticos na região cervical lateral (incluindo as regiões I, II
III, IV ou V zonas) ou metástases linfonodais retrofaríngeas
M grading
M critérios de classificação (para todos os cancros da tiróide)
M0
Sem metástases distantes
M1
com metástases distantes
Quadro 6 Encenação TNM do cancro da tiróide
Carcoma papilar ou folicular (diferenciado)
Idade <55 anos
T
N
M
I
Período0
II
Período1
Age ≥ 55 anos
I
Período1
0/x
0
2
0/x
0
II
Período1 a 2
1
0
3a a 3b
0
III
Período4a
0
IVA
Período4b
0
IVB
Período1
Carcinoma medular (todos os grupos etários)
Etapa I
Etapa I1
0
0
II
Período2 a 3
0
0
III
Período1 a 3
1a
0
IVA
4a
0
1 a 3
1b
0
IVB
Período4b
0
IVC
Período1
IVA
fase1 a 3a
0/x
0
Fase IVB
1 a 3a
1
0
3b a 4
0
IVC
Período1
a id=”post-30238-2. Correlatos prognósticos de cancro da tiróide”>/a> Correlatos prognósticos de cancro da tiróide
Tipo de tecido: As taxas de sobrevivência dos doentes com PTC são geralmente boas, mas a mortalidade tumoral varia consideravelmente entre subtipos específicos. Destes, os tipos hipercelulares, de calçado, de célula colunar e sólidos são os subtipos agressivos.
de FTCs altamente invasivos irão metástases distantes, que podem levar a cerca de 20 
de pacientes morrem dentro de poucos anos após o diagnóstico. O mau prognóstico está intimamente relacionado com a idade do doente no momento do diagnóstico, a fase alta do tumor e a grande dimensão do tumor.
O prognóstico para PTC é semelhante ao da FTC, tendo ambos um bom prognóstico se o tumor estiver confinado à tiróide, tiver menos de 1cm de diâmetro, ou for minimamente metastástico. Se estiverem presentes metástases distantes e alta invasividade, o prognóstico é pobre.Tamanho do tumor primário: Os carcinomas papilares <1cm são chamados carcinomas microscópicos e são normalmente encontrados no exame físico, com uma taxa de mortalidade quase nula e um baixo risco de recorrência. No entanto, o cancro microscópico nem sempre é um tumor com baixo risco de recidiva. Por exemplo, cerca de 20
de cancros microscópicos multifocais Há também um risco de metástases distantes.
e 7 para tumores maiores (>1,5cm) 
.Invasão local: aproximadamente 10
of O DTC invade os órgãos/estruturas circundantes e a taxa de recorrência local é aproximadamente o dobro da dos tumores não-invasivos. Os doentes com cancro invasivo têm também uma taxa de mortalidade aumentada, com aproximadamente 1 em cada 3 doentes a morrer.
Tabela 7 Clinicopathological features of DTC recurrence risk stratification
Câncer de tiróideapilar (encontrando-se todos os seguintes): sem gânglios linfáticos regionais ou metástases distantes
nenhum tumor residual sem extravasamento da maior parte do tumor
subtipo histológico não maligno
sem focos de captação de iodo fora do leito da tiróide no primeiro scan nuclear pós-operatório de corpo inteiro sem invasão vascular
cN0 ou menos de 5 pequenas metástases de gânglios linfáticos (<0,2cm de diâmetro)
subtipo folicular PTC, localizado dentro da tiróide, não quebrando o envelope; microscópio papilífero da tiróide
Carcinoma, na tiróide, unifocal ou multifocal, pode ter mutação BRAF V600E
FTC, localizado na glândula tiróide, bem diferenciado, com invasão de envelope e sem invasão vascular, ou apenas invasão vascular mínima
risco médio (risco médio de recidiva)
Reune qualquer 1 dos seguintes.
Microinvasão de tecido peri-tiroidal
primeira imagem nuclear pós-operatória com captação de iodo na lesão do pescoço
Subtipo altamente maligno (hipercelular, célula colunar, esclerose difusa, etc.) com invasão vascular
cN1 ou pN1 com mais de 5 metástases de gânglios linfáticos, metástases com menos de 3 cm de diâmetro
Microcarcinoma Papilar Multifocal da tiróide com ou sem mutação BRAF V600E
Reune qualquer 1 dos seguintes.
Invasão significativa de restos de tumor de tecido mole à volta da tiróide
metástases distantes
Tg elevado de soro pós-operatório sugestivo de metástases distantes
pN1 e metástases dos gânglios linfáticos metastáticos ≥3cm em diâmetro
Invasão vascular extensa do cancro folicular da tiróide (>4 invasões vasculares)
Para além do acima referido, devem ser tidos em conta factores específicos tais como o historial de exposição a altas doses de radiação ionizante durante a infância, o historial familiar de cancro da tiróide, e a presença de hipertiroidismo. Se for acompanhada de perto, é normalmente necessária uma reavaliação de 6 em 6 meses. Se a avaliação revelar a progressão do tumor primário (por exemplo, 2-3 mm de diâmetro, novas lesões tumorais, ou gânglios linfáticos regionais metastáticos clinicamente suspeitos), considerar a interrupção do tratamento conservador e proceder à cirurgia.
Para lesões T3 que são grandes ou invadiram os músculos extraperitoneais da tiróide, recomenda-se a tiroidectomia total. No entanto, para lesões mais próximas do peritoneu da tiróide, que podem não ser grandes per se, mas que invadiram os músculos extraperitoneais, pode ser indicada a excisão do lóbulo e istmo afectados, juntamente com a excisão dos músculos invasores. É aconselhável pesar os benefícios e riscos da cirurgia.
Para lesões T4 que invadiram as estruturas circundantes, recomenda-se geralmente a tiroidectomia total.
（T4b lesões são geralmente consideradas inoperáveis, mas a possibilidade de cirurgia é determinada caso a caso e pode requerer colaboração multidisciplinar entre cirurgia vascular, ortopedia e neurocirurgia. No entanto, em geral, as lesões T4b são difíceis de ressecar completamente, têm um mau prognóstico, estão associadas a riscos cirúrgicos mais elevados e têm mais complicações pós-operatórias. O tratamento cirúrgico requer uma avaliação cuidadosa da condição, com enfoque sobre se o paciente irá beneficiar da cirurgia. Por vezes é necessária uma terapia de descompressão paliativa, tal como uma traqueotomia para aliviar a dispnéia.Gestão dos gânglios linfáticos regionais: linfonodos da zona central (zona VI): cN1a A zona central afectada deve ser limpa. Se a lesão estiver de um dos lados, recomenda-se que a zona central seja limpa para incluir a ranhura traqueo-esofágica afectada e a traqueia anterior. A região laríngea anterior também faz parte da zona central, mas o gânglio linfático anterior da laringe
As metástases para os nós são incomuns e podem ser geridas individualmente. Em doentes com cN0, a zona central pode ser considerada na presença de factores de alto risco (por exemplo, lesões T3 a T4, carcinoma multifocal, historial familiar, historial de exposição da primeira infância à radiação ionizante). Para pacientes de baixo risco com cN0 (sem factores de alto risco associados), isto pode ser individualizado. A depuração da zona central é realizada ao nível da borda superior da artéria inominada na borda inferior, ao nível do osso hióide na borda superior e na borda medial da artéria carótida comum, incluindo a traqueia anterior, na borda lateral. O sulco traqueoesofágico direito requer atenção ao tecido gordo linfático profundo ao nível do nervo laríngeo recorrente. A central
A área central deve ser limpa com cuidado para proteger o nervo laríngeo recorrente e, se possível, as glândulas paratiróides e o seu fornecimento de sangue, e se a preservação in situ das glândulas paratiróides não for possível, o autotransplante de paratiróides deve ser realizado.
Gestão dos gânglios linfáticos cervicais laterais (zonas I-V): As metástases dos gânglios linfáticos cervicais laterais são mais comuns nas zonas III e IV, seguidas das zonas II e V. A zona I é menos comum. A dissecção dos gânglios linfáticos cervicais laterais é recomendada como dissecção terapêutica, ou seja, quando N1b é confirmado por avaliação pré-operatória ou congelamento intra-operatório. Recomenda-se que a dissecção cervical lateral seja realizada nas zonas II, III, IV e VB, sendo as zonas IIA, III e IV as mínimas. A zona I não precisa de ser limpa rotineiramente. Um diagrama esquemático das divisões do pescoço e as divisões específicas de cada zona são mostradas na Figura 1 e na Tabela 8.
A excisão cirúrgica de gânglios linfáticos específicos tais como gânglios linfáticos parafaríngeos e gânglios linfáticos mediastinais superiores é recomendada ao mesmo tempo quando se considera a metástase na imagem.
O tratamento cirúrgico do MTC é ligeiramente mais agressivo do que o do DTC, com o objectivo de ressecção completa.
Alguns MTCs são cancros mielóides hereditários e podem ser tratados através da detecção de mutações da linha germinal no gene RET
（This pode ser diagnosticado através de testes de mutações da linha germinal no gene RET (através de testes genéticos de células somáticas ou de leucócitos sanguíneos). Neste grupo, recomenda-se a tiroidectomia total e a dissecção do gânglio linfático cervical. No caso do MEN II, deve ser dada atenção à avaliação da situação sistémica. O feocromocitoma, por exemplo, pode precisar de ser tratado antes de se considerar a cirurgia da tiróide.a id=”pós30238-4. Tratamento cirúrgico do carcinoma indiferenciado”>/a> Tratamento cirúrgico do carcinoma indiferenciado
Os cuidados pós-operatórios devem ser prestados a doentes com dissecção dos gânglios linfáticos cervicais. Um plano de tratamento adjuvante pós-operatório deve ser desenvolvido e comunicado ao paciente de acordo com o estadiamento patológico e a estratificação do risco.
(ii) Complicações pós-operatórias comuns.
As complicações cirúrgicas são outras condições relacionadas com a cirurgia que ocorrem durante o tratamento cirúrgico de uma doença.
a 2 
mais ou menos, a maioria dentro no prazo de 24 horas após a cirurgia. Os principais sintomas são aumento, drenagem sanguinolenta, inchaço do pescoço e dificuldade de respiração do paciente. Se a drenagem for superior a 100 ml/h, a hemorragia activa é considerada e deve ser efectuado um desbridamento imediato para parar a hemorragia. Em caso de problemas respiratórios, as vias respiratórias devem ser controladas primeiro, e em casos de emergência a incisão à beira do leito pode ser aberta para aliviar primeiro a compressão traqueal pelo hematoma. Os factores de risco de hemorragia pós-operatória no cancro da tiróide incluem a hipertensão coexistente, pacientes que tomam anticoagulantes ou aspirina.
~15.4 
. As causas comuns de lesão do nervo laríngeo recorrente incluem aderências tumorais ou invasão do nervo, e a causa da manipulação cirúrgica. Se o tumor tiver invadido o nervo laríngeo recorrente, o tumor pode ser removido ou o nervo pode ser removido em conjunto, dependendo da situação. Se o nervo for removido, recomenda-se a realização de um enxerto ou reparação nervosa de uma fase, se possível. Lesão de um lado do nervo laríngeo recorrente, paralisia pós-operatória das cordas vocais do mesmo lado, rouquidão e asfixia com água. A própria operação cirúrgica pode danificar o nervo laríngeo recorrente e isto não pode ser completamente evitado. As lesões do nervo laríngeo recorrente bilateral podem resultar em sofrimento respiratório com risco de vida e uma traqueotomia deve ser realizada ao mesmo tempo que a operação para assegurar uma via aérea patente.
Com lesão do nervo supraglótico, a voz do paciente fica abafada no pós-operatório. A gestão intra-operatória da artéria supraglótica deve ser realizada com dissecção estreita da glândula tiróide para reduzir a probabilidade de lesão do nervo supraglótico.
As técnicas de neuromonitorização intra-operatória (IONM) podem ajudar a localizar o nervo laríngeo recorrente intra-operatoriamente, a detectar a sua função após a espécime ter sido baixada e a localizar o segmento lesado se houver lesão nervosa. A IONM é recomendada quando disponível para cirurgia secundária, em casos como grandes massas da tiróide, e em casos em que há paralisia nervosa pré-existente de um dos lados.
A dissecção fina ao longo do peritoneu, a exposição intra-operatória do nervo laríngeo recorrente, o uso apropriado de instrumentos energéticos e o uso padrão de IONM podem reduzir a probabilidade de lesão nervosa.
～15 
, principalmente depois da tiróide total A principal manifestação é a hipocalcemia pós-operatória. A principal manifestação é a hipocalcemia pós-operatória, com os doentes a experimentar formigueiro nas mãos e pés, dormência perioral ou contracções das mãos e pés, que é aliviada por gotas de cálcio intravenosas. Para o hipoparatiroidismo temporário, o cálcio pode ser dado para aliviar os sintomas, com a adição de osteopontino, se necessário. A dosagem profiláctica pode ser considerada para reduzir os sintomas pós-operatórios. No hipoparatiroidismo permanente, são necessários suplementos de cálcio e vitamina D para toda a vida. Deve ser prestada atenção intra-operatória à dissecação fina ao longo do períneo e à protecção do fornecimento de sangue ao preservar as glândulas paratiróides in situ, sendo recomendado o transplante autólogo para as que não possam ser preservadas in situ. Algumas técnicas de coloração podem ser utilizadas para ajudar na identificação intra-operatória das glândulas paratiróides, por exemplo, contraste negativo de nano-carboneto.
a 2 
. Risco de infecção incisional
Os factores incluem cancro, diabetes, imunodeficiência, etc. Os sinais de infecção incisional incluem febre, drenagem turva, vermelhidão e escorrimento da incisão, aumento da temperatura da pele e dor local com pressão. Em caso de suspeita de infecção incisional, o tratamento antibiótico deve ser dado prontamente e a incisão deve ser aberta e alterada se houver um abcesso. As infecções incisionais superficiais são mais fáceis de detectar, mas as infecções incisionais profundas muitas vezes não são facilmente detectadas precocemente e podem ser combinadas com ultra-sons para determinar a efusão incisional profunda. Em casos raros, a infecção pode causar ruptura e hemorragia de grandes vasos sanguíneos no pescoço, com risco de vida.a id=”post-30238-6. Efusão local (seroma)”> Efusão local (seroma)
a 6 . Quanto maior for a extensão da operação, maior será a probabilidade da sua ocorrência, principalmente associada ao espaço morto residual pós-operatório. A retenção de um dreno na área operativa ajuda a reduzir a formação de fluidos locais. O tratamento inclui um controlo rigoroso, aspirações múltiplas de agulhas e drenagem por pressão negativa.
Figura 1 Subdivisão dos gânglios linfáticos cervicais
Tabela 8 Divisões anatómicas do compartimento linfonodal cervical
Divisões anatómicas
Subdivisões
Borda superior Borda inferior Borda inferior Borda anterior (borda medial) Borda posterior (borda lateral)
ⅠA união mandibular diástase contralateral diástase anterior ventral ipsilateral diástase anterior ventral ⅠB diástase mandibular diástase posterior diástase anterior diástase ventral hioide
IIA
Base craniana Margem plana do submarino Hyoid
Plano Paranasal Stromus hyoidus
IIB Plano paranasal Fronteira posterior do músculo esternocleidomastoideo
III nível de subglottis nível submarginal de cartilagem subcricóide IV nível de clavícula de cartilagem subcricóide
Músculos esternocleidomastoideo e trapézio
Borda externa do músculo esternocleidomastoideo Borda posterior do músculo esternocleidomastoideo
VA
Vértice de intersecção
Bordo inferior do nível de cartilagem cricóide
Borda posterior do músculo esternocleidomastóideo Borda anterior do músculo rombóide
Nível VB da borda inferior da cartilagem cricóide Clavícula
VI Osso hióide Borda superior do talo esternal Artéria carótida comum contralateral Ipsilateral artéria carótida comum
VII Borda superior do talo esternal Borda superior da artéria carótida comum Artéria desconhecida (esquerda)
V. 131I terapia para cancro diferenciado da tiróide
baixo risco de recorrência
Medium-risk stratification
(qualquer metástase linfonodal ≧ 3 cm de diâmetro); invasão vascular extensa do carcinoma folicular da tiróide (>4 invasões vasculares).
(>4 invasão vascular).
(ii) Indicações para o tratamento 131I.
131I terapia não é recomendada para pacientes na estratificação de baixo risco.
(iii) Contra-indicações à terapia 131I.
131I terapia é recomendada para lesões de entrada de iodo que não podem ser removidas cirurgicamente. A dose máxima tolerada é de 150 mCi.
A radioterapia por feixe externo (EBRT) só é utilizada numa pequena proporção de pacientes. Em princípio, a radioterapia deve ser utilizada em conjunto com a cirurgia, principalmente como radioterapia pós-operatória.
A implementação exacta deve depender de factores como a ressecção cirúrgica, tipo de patologia, extensão da lesão e idade: (i) para cancros menos malignos, tais como PTC ou FTC bem diferenciados, a intervenção só deve ser considerada quando a reoperação não for possível. ② A radioterapia pós-operatória pode ser considerada quando o tumor envolve áreas mais importantes (por exemplo, parede traqueal, tecidos pré-vertebrais, laringe, parede arterial ou trombose de aneurisma venoso) que não podem ser removidas cirurgicamente e a 131I terapia é ineficaz ou não se espera que seja eficaz. (iii) Em pacientes mais jovens, o tipo patológico é geralmente bem diferenciado e a sobrevivência a longo prazo com tumor é possível mesmo na presença de metástases recorrentes, e tanto a terapia 131I como a reoperação são tratamentos eficazes; a irradiação externa deve ser aplicada com cautela. Para PDTC ou ATC com metástases linfonodais residuais ou extensas após a cirurgia, a radioterapia pós-operatória extensa deve ser dada prontamente para minimizar a recidiva local e melhorar o prognóstico.
(i) Indicações para radioterapia.
DTC
T4
ECE extensiva de gânglios linfáticos
Idade >60 anos
R1/2 ressecado
R2/não resectável
sem absorção de iodo
Absorvente de iodo mas
Idade >45 anos
EBRT
IMRT recomendado
Figura 2.
As indicações para radiação externa incluem: (i) aqueles com tumores residuais visuais significativos que não podem ser removidos cirurgicamente e não podem ser controlados apenas pela terapia de radionuclídeos; e (ii) aqueles com lesões residuais ou recorrentes pós-operatórias que não absorvem iodo. MTC
MTC
Ressecável cirurgicamente
Cirurgia
Finalidade cirúrgica: R0 (prego cheio + espaço para o pescoço)
pT4
ECE extensiva
R2
Radioterapia adjuvante
IMRT recomendado
Figura 3.a id=”pós30238-4. Radioterapia paliativa para lesões metastáticas distantes do cancro da tiróide”>/a> Radioterapia paliativa para lesões metastáticas distantes do cancro da tiróide
(ii) Técnicas EBRT.
Simulação de tomografia computorizada: tomografia computorizada em espiral, todos os pacientes devem ser examinados com contraste de iodo para melhoramento, espessura da camada de 3mm, borda superior deve incluir a abóbada craniana e a borda inferior deve incluir todo o tecido pulmonar; carregamento para o sistema de planeamento.
O tratamento actual do campo é sobretudo um grande tratamento de campo, que precisa de incluir as áreas de drenagem dos gânglios linfáticos no pescoço e no mediastino superior.Cama tumoral (GTVtb): Inclui a área de invasão tumoral pré-operatória e a extensão do envolvimento dos gânglios linfáticos metastáticos, e deve ser considerada como uma GTVtb para delinear em casos de irregularidade cirúrgica.
O limite superior do CTV2 situa-se geralmente ao nível da ponta da mastoide e o limite inferior ao nível do arco aórtico (se existirem metástases linfonodais patologicamente confirmadas no mediastino superior, o limite inferior deve ser deslocado para baixo, conforme o caso).
CTV1
GTVtb
p
Figura 4. níveis típicos de delineamento da área alvo para o cancro da tiróideDose prescrita (Figura 5):
C. Área com patologia positiva na ponta de corte: 63Gy-66Gy. D. Área com restos visuais: 66Gy-70Gy.
E. Limites normais dos tecidos: dose máxima à medula espinal ≤ 4000 cGy; dose média à glândula parótida ≤ 2600 cGy; dose máxima à laringe ≤ 7000 cGy (não devem estar presentes pontos quentes na região da laringe).
Figura 5 Dimensões típicas da distribuição da dose de IMRT para o cancro da tiróideTécnicas de radioterapia convencional:
> classe de imagem=”wp-image-30374″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225931-word-image.png” /> Irradiação de campo anterior único E-wire ( Contudo, é de notar que este método tem uma resposta cutânea elevada e, portanto, não pode ser utilizado sozinho para alcançar uma dose radical, mas pode ser utilizado em combinação com raios X de alta energia para alcançar uma dose radical.
Figura 8 Distribuição de doses para irradiação de campo anterior único com feixe de electrões 20 MeV> classe de imagem=”wp-image-30380″ src=”https://www.kiraspecialist.com/wp-content/uploads/2022/04/1651225934-word-image.jpeg” /> raios-x e electrões para A técnica de irradiação híbrida (Figura 9): primeira irradiação de raios X de alta energia de frente para trás em campo grande ou irradiação de raios X de campo anterior único, irradiação contínua de raios X com um bloco de chumbo de 3 cm no centro do pescoço anterior em DT 36-40Gy, e irradiação com electrões de energia apropriada no bloco de chumbo, ou seja, garantindo uma dose suficiente para a área alvo, mantendo a exposição à medula espinal dentro da gama de dose segura.
Figura 10 Dose-distribution-for-small-dome-field-irradiation-technique (10MV X-rays)Fonte de radiação: raios X de alta energia Cobalto-60 ou 4-6MV, raios de electrões 8-15 MeV.
70 Gy é normalmente dada para lesões com resíduos visuais, 66 Gy para resíduos microscópicos ou áreas onde o tumor foi removido cirurgicamente, 60 Gy para resíduos microscópicos de alto risco (incluindo o leito da tiróide, o sulco traqueo-esofágico e a zona de drenagem linfática VI) e 54-56 Gy para áreas microscópicas de baixo risco (incluindo as zonas III-V e os gânglios linfáticos mediastinais superiores). EBRT complications
), sendo o resto das reacções <5 
.
O tratamento médico tradicional é principalmente a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada e a imunoterapia são novos tratamentos sistémicos que surgiram nos últimos anos. No DTC e MCT, a quimioterapia é ineficaz, enquanto que a terapia orientada é eficaz até certo ponto. O principal tratamento médico para o ATC é a quimioterapia, enquanto que a terapia orientada tem alguma eficácia.
(i) Terapia direccionada molecular.
O cancro diferenciado da tiróide tem alta expressão do factor de crescimento endotelial vascular e dos seus receptores, bem como alterações genéticas tais como mutações BRAFV600E, rearranjos RET e mutações pontuais RAS. Os inibidores multicinase que actuam sobre estes alvos podem prolongar a sobrevivência sem progressão mediana e resultar na contracção do tumor em alguns pacientes.
O inibidor multikinase sorafenibe pode ser considerado para doentes com cancro da tiróide diferenciado, sintomático, avançado e refractário da radioiodina. As indicações para o sorafenibe na China são: cancro progressivo da tiróide diferenciado por radioiodo com recidiva local ou metástase.
Para um progresso rápido e inoperante do MTC avançado, a terapia orientada aprovada na China é o anlotinib.
(ii) Quimioterapia.
Para as fases IVA e IVB ATC, a quimioterapia pode ser considerada, para além da radioterapia. A quimioterapia pode ser usada em conjunto com a radioterapia ou administrada adjuvante após a radioterapia. Os medicamentos utilizados incluem paclitaxel, antraciclinas e platina, tal como listados no Quadro 9. Para quimioterapia simultânea, o regime de quimioterapia recomendado é o regime semanal.
Para a fase IVC do cancro da tiróide indiferenciado, a quimioterapia sistémica pode ser considerada. Os regimes recomendados para o cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC incluem paclitaxel em combinação com platina, doxorubicina em combinação com doxorubicina, paclitaxel sozinho, e doxorubicina sozinho. Os regimes específicos são mostrados no Quadro 10.
(iii) Imunoterapia.
Isto ainda se encontra na fase de investigação clínica. Para doentes com cancro da tiróide que tenham falhado outros tratamentos e cuja doença ainda esteja a progredir, recomenda-se a participação em estudos clínicos relacionados com a imunoterapia.
Tabela 9 Quimioterapia adjuvante para cancro da tiróide indiferenciado nos estádios IVA e IVB ou Tabela 10 Regimes de quimioterapia para cancro da tiróide indiferenciado de fase IVC<>Protocolo
Drug/dose
Frequência
Paclitaxel/carboplatina
Paclitaxel 60-100 mg/m2, carboplatina AUC 2 mg/m2 IV
Paclitaxel/carboplatina
Paclitaxel 135 a 175 mg/m2, carboplatina AUC 5 a 6 mg/m2
IV
Docetaxel/Doxorubicin
Docetaxel 60 mg/m2 IV, doxorubicina 60 mg/m2 IV
(deve ser suportado por filgrastim de polietileno glicolado)
Docetaxel/Doxorubicin
Docetaxel 20 mg/m2 IV, doxorubicina 20 mg/m2 IV
Paclitaxel
60-90 mg/m2 IV
Paclitaxel
135 a 200 mg/m2 IV
Doxorubicina
60 a 75 mg/m2 IV
Doxorubicina
20 mg/m2 IV
Nota: AUC, área sob a curva concentração-tempo; IV, gotejamento intravenoso
< VIII.
Na investigação moderna, combinada com o conhecimento dos médicos antigos, acredita-se que os factores emocionais são a principal causa da doença, para além da deficiência, catarro, estase, calor, toxicidade e dieta.
(a) Tratamento discriminatório.
No tratamento do cancro da tiróide, a medicina chinesa é actualmente utilizada em conjunto com cirurgia, quimioterapia e radioterapia para reduzir a carga de quimioterapia, radioterapia e tratamento pós-operatório, para reduzir os efeitos secundários, para melhorar a força física, para melhorar o apetite e para controlar a doença.
É também utilizado como terapia adjuvante e suporte terminal para o tratamento do cancro da tiróide. A segunda opção é optar pelo tratamento de medicina pura chinesa sem cirurgia ou radioterapia.
Indicações: Pacientes no período peri-operatório, durante a radioterapia, terapia orientada, recuperação pós-tratamento e fase tardia.
Métodos de tratamento: tónicos orais, medicamentos de patentes chinesas, preparações de patentes chinesas, outros métodos médicos chineses
(aplicação externa, acupunctura, etc.).
(ii) Opções de tratamento.
Fórmulas representativas: Oito Tang Precioso, Angelica Sinensis Sopa Tónica de Sangue, Dez Sopa Tónica Perfeita, Tonic Zhong Yi Qi Tang com
Diminuir. deficiência de fígado e rim
Fórmula de ervas chinesas: Yang He Tang combinado com a pílula Han Xia Xie Scrofula, mais redução. 6.
Indicação: massas supérfluas, crescendo rapidamente ou parecendo metástase. Remédio herbal chinês: Xihuangwan ou Xiaojin Dan mais ou menos.
(a) Modalidades de tratamento integrado multidisciplinar para o cancro da tiróide.
O cancro da tiróide, especialmente o DTC, tem um bom prognóstico, baixa mortalidade e um longo período de sobrevivência. Geralmente requer um processo de tratamento multidisciplinar e abrangente, incluindo cirurgia, patologia, diagnóstico por imagem, medicina nuclear, radioterapia, endocrinologia, oncologia médica, etc. Deve ser implementado um tratamento individualizado e preciso para diferentes pacientes ou diferentes fases de tratamento para o mesmo paciente.
O tratamento e acompanhamento do cancro da tiróide deve ser orientado por surtos. Deve ser desenvolvido um plano de tratamento abrangente em consulta com os departamentos de medicina nuclear, endocrinologia, radioterapia e oncologia médica, dependendo do estado do paciente.Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado de baixo risco, a cirurgia + terapia de substituição exógena de tiroxina ou terapia de supressão de TSH pós-operatória é suficiente.
(b) Acompanhamento pós-operatório do cancro da tiróide.
O objectivo do acompanhamento a longo prazo dos doentes com cancro da tiróide é: 1. monitorizar aqueles que estão clinicamente curados para detecção precoce de tumores e metástases recorrentes; 2. observar dinamicamente o progresso da doença e a eficácia do tratamento para aqueles com DTC recorrentes ou que sobrevivem com tumores, e ajustar o plano de tratamento; 3. monitorizar a eficácia da terapia de supressão de TSH; 4. Para monitorizar o progresso e o regime de tratamento; 3.Depressão da tirotropina exógena é necessária após cirurgia DTC. O grau de supressão da TSH é determinado pelo risco de recidiva pós-operatória. Após cada ajuste de dose de tiroxina exógena oral, a função tiroideia é revista em intervalos de seguimento de 4-6 semanas, que podem ser prolongados, conforme apropriado, uma vez atingido o ponto de equilíbrio desejado.
(em estado suprimido TSH) não são elevados, Dx-WBS não é necessário.
(ii) Em doentes com DTC com risco moderado a elevado de recorrência, a Dx-WBS no seguimento a longo prazo pode ser valiosa na detecção de lesões tumorais, com um intervalo recomendado de 6 a 12 meses. A Dx-WBS pode ser indicada se o paciente tiver um aumento progressivo dos níveis de Tg durante o acompanhamento ou se houver suspeita de uma recorrência de DTC.CT e MRI não são rotineiramente realizados como parte do acompanhamento do DTC. A TC ou RM do tórax cervical deve ser realizada se: (i) a recorrência do gânglio linfático for tão extensa que a extensão não possa ser descrita com precisão por ultra-sons; (ii) a lesão metastática pode ter invadido o tracto aerodigestivo superior e for necessária uma avaliação adicional da extensão da invasão; (iii) houver um aumento dos níveis séricos de Tg (>10ng/ml) ou TgAb em doentes de alto risco. No caso de Dx-WBS negativo, o contraste contendo iodo deve ser evitado se for possível a terapia 131I de seguimento. Se for realizado um TAC melhorado com contraste de iodo, recomenda-se 131I terapia 4 a 8 semanas após o exame.
Podem ocorrer recorrência regional local ou metástases no tecido residual da tiróide, tecidos moles do pescoço e gânglios linfáticos, e podem ocorrer metástases distantes no pulmão, osso, cérebro e medula óssea. As opções de tratamento para lesões recorrentes ou metastáticas são, por ordem de preferência, a ressecção cirúrgica (para aqueles com potencial cura cirúrgica), 131I terapia (para aqueles com absorção de iodo), radioterapia externa, observação com supressão de TSH (para aqueles com nenhuma ou lenta progressão do tumor e sem envolvimento assintomático de áreas importantes como o sistema nervoso central), quimioterapia e nova terapia medicamentosa direccionada e ensaios clínicos medicamentosos aprovados (para aqueles com doença em rápida progressão). O regime de tratamento final deve ter em conta as necessidades do paciente. O plano de tratamento final deve ter em conta o estado geral do paciente, as co-morbilidades e a resposta anterior ao tratamento. Pacientes com tiróide completamente desobstruída com níveis de Tg de soro persistentemente elevados (>10ng/ml) no seguimento, mas sem lesões na imagem. Neste grupo de pacientes, o paciente pode receber
Se for encontrada uma lesão de DTC ou os níveis séricos de Tg forem reduzidos após tratamento com Dx-WBS, a terapia 131I pode ser repetida, caso contrário a terapia 131I deve ser interrompida e a terapia de supressão de TSH deve ser o pilar principal.
(iv) Acompanhamento pós-MTC.
O acompanhamento pós-operatório da função tiroideia é consistente com o DTC, com a excepção de que a terapia supressora de TSH não é necessária. A calcitonina sérica e a CEA são os marcadores bioquímicos mais específicos para MTC e são obrigatórios no acompanhamento. Os doentes cujos níveis séricos de calcitonina e CEA pós-operatórios voltaram ao normal podem ser acompanhados com referência a DTC de baixo risco; aqueles cujos níveis séricos de calcitonina e CEA não caíram no intervalo normal mas estão em níveis mais baixos podem ser acompanhados com referência a DTC de alto risco.
Para pacientes com níveis elevados de parâmetros bioquímicos, recomenda-se um acompanhamento atento.
ApêndiceOrientações sobre o cancro do tiróide (Edição 2022) Grupo de Desenvolvimento e Validação(por último, por ordem de nome)
Chefe de equipa: Liu Shaoyan, Xu Zhengang
Membros: Wang Ping, Wang Yu, Zhu Yiming, Sun Hui, Yang Ankui, He Xiaohui, Lin Yansong, Yi Junlin, Luo Dehong, Fang Jugao, Shi Bingyin, Qin Jianwu, Gao Ming, Guo Liang, Huang Tao, Ge Minghua, Lu Hazhen, Liao Quan
