Há dois meniscos em cada lado do joelho chamados menisco medial e o menisco lateral. Quando visto de cima, o menisco é uma estrutura em forma de lua crescente com os seus bordos ligados à cápsula articular. O menisco tem forma de cunha em secção longitudinal, com arestas grossas e um centro fino, que se adapta à forma da superfície articular do côndilo femoral e do planalto tibial e serve para aprofundar a articulação do joelho. O menisco tem uma função muito importante para a articulação do joelho, transferindo o peso do corpo para a tíbia e distribuindo a carga uniformemente sobre o planalto tibial, estabilizando a articulação do joelho, especialmente em joelhos com falta de ligamentos cruzados anteriores – o menisco é uma estrutura estabilizadora secundária para a articulação do joelho. O menisco também tem um efeito lubrificante, amortecedor, absorve a energia do impacto e proporciona um grau de propriocepção. A evolução da cirurgia meniscal Nos anos 50, os médicos concordaram que para as lesões meniscais, o menisco deveria ser completamente removido. Nessa altura, pensava-se que se a remoção não fosse completa, haveria restos do menisco deixados para trás, o que poderia levar à regeneração do menisco e assim criar novos problemas. Posteriormente, o importante papel do menisco foi gradualmente reconhecido e também se sabia que a osteoartrite do joelho se desenvolveria 10-15 anos após a meniscectomia completa. Como resultado, a meniscectomia parcial foi cada vez mais adoptada e muitas técnicas foram desenvolvidas para reparar o menisco com suturas. No entanto, nem todas as lesões meniscais são reparáveis. Para meniscos irreparáveis, é necessária uma meniscectomia parcial ou total. Contudo, o que deve ser feito por um jovem paciente que teve de se submeter a uma meniscectomia total e que desenvolveu sinais precoces de osteoartrite e dores no joelho após a cirurgia? Esta questão é um desafio para o clínico. Carl Wirth realizou o primeiro transplante de menisco na Alemanha entre 1970 e 1980. Esta foi certamente uma grande notícia para muitos pacientes jovens com meniscectomia total. Estatísticas de 2002 mostram que, desde 1991, mais de 4.000 transplantes alogénicos de menisco foram realizados em todo o mundo, com cerca de 800 casos por ano. O transplante meniscal está agora a tornar-se uma opção dominante para o tratamento da dor articular precoce e da osteoartrite após a meniscectomia total. Quando é necessário um transplante de menisco? 1. o paciente tem menos de 45 anos de idade. 2. os pacientes que tenham sido submetidos a meniscectomia total ou maior e que tenham dores no compartimento correspondente do joelho com um defeito meniscal, e que tenham falhado o tratamento não cirúrgico, podem ser considerados para transplante meniscal. Para estes pacientes, a “situação ideal” é aquela em que a extremidade inferior tem uma linha de força normal, o joelho é estável e o joelho começa a apresentar alterações degenerativas precoces. No entanto, a maioria das lesões meniscais estão associadas a outras lesões. Apenas cerca de 20% dos enxertos meniscais são realizados isoladamente, e a maioria destes pacientes também apresentam algum grau de patologia condral. Os restantes 80% das lesões concomitantes requerem tratamento cirúrgico. As mais comuns são lesões ligamentares (mais frequentemente LCA, mas também LCP, PLC ou lesões ligamentares compostas), anomalias da linha de força (compartimento medial em valgo interno do joelho ou compartimento lateral em valgo externo do joelho), e lesões condral (lesão simples de grau IV da ponte exterior com exposição sub-condral do osso). Nestes casos, é necessário realizar a cirurgia apropriada de melhoramento da linha de força ou reconstrução ligamentar em conjunto com o enxerto de menisco. 4. em pacientes com deficiência de LCA, o transplante meniscal pode melhorar ainda mais a estabilidade do joelho após a reconstrução do LCA devido à deficiência meniscal. Alguns pacientes não alcançam uma estabilidade satisfatória após a reconstrução do LCA sozinhos e podem alcançar uma melhor estabilidade e melhor função do joelho se for realizado um transplante meniscal. 5. não há sinais óbvios de osteoartrose do joelho. Quando é que um transplante de menisco já não é adequado? 1. o joelho desenvolveu alterações osteoartríticas significativas: os côndilos femorais achataram-se, o espaço articular estreitou-se ou até desapareceu, o planalto tibial degenerou-se e ficou deprimido 2. a linha de força do membro inferior é anormal, o joelho é inversão ou valgo – a cirurgia de correcção da linha de força deve ser realizada antes de um transplante de menisco 3. o joelho está instável – devem ser tratados em conformidade, tais como cirurgia de reconstrução ligamentar, antes ou em simultâneo com o transplante do menisco4, fibrose do joelho, distrofia simpática reflexa ou sintomas de dor grave5, antecedentes de infecção do joelho6, obesidade excessiva7, atrofia muscular grave do membro inferior Os doentes devem O transplante meniscal tem sido acompanhado há mais de 10 anos e os resultados clínicos são satisfatórios. O transplante meniscal pode aliviar significativamente a dor no espaço articular correspondente causada pela meniscectomia. No entanto, o resultado a longo prazo do transplante meniscal e se a cartilagem articular está protegida ainda não está provado e, por conseguinte, os médicos não estão em condições de fornecer uma garantia de sucesso a longo prazo. Em pacientes jovens com meniscectomia – a osteoartrite do joelho pode desenvolver-se após 2-5 anos e deve ser considerada para transplante meniscal (enquanto que o início da osteoartrite após meniscectomia medial pode ocorrer após 10-20 anos) Em pacientes jovens com meniscectomia que tenham rompido o ligamento cruzado anterior e que apresentem uma articular precoce Para pacientes jovens com meniscectomia, se o ligamento cruzado posterior estiver ausente e se estiverem presentes alterações precoces da cartilagem articular, é necessário um transplante meniscal Que testes devem ser realizados em pessoas potencialmente em risco? Examinar o joelho numa radiografia anterior em pé a 45° e medir o espaço articular Verificar a existência de sons de fricção nos compartimentos medial e lateral do joelho Verificar a existência de dor nos compartimentos medial e lateral do joelho após o exercício Estes testes devem ser realizados pelo menos uma vez por ano É seguro utilizar um menisco de aloenxerto? O procedimento de transplante pode causar a propagação de doenças? O menisco utilizado no procedimento é proveniente de um banco de tecidos e cada dador é testado para a serologia apropriada, incluindo VIH, hepatite (B e C) e sífilis. Os enxertos meniscais são obtidos por congelação profunda e alguns são também esterilizados por irradiação gama. Embora não haja garantias de que os enxertos meniscais não causem transmissão de doenças, a incidência de transmissão de doenças após o transplante meniscal é muito baixa, de 1 em 8.000.000, e portanto a utilização de aloenxertos para o transplante meniscal é muito segura. A rejeição pode ocorrer após um transplante meniscal? O menisco é considerado “imune” porque as suas células estão encapsuladas numa matriz densa. Portanto, ao contrário dos transplantes de órgãos tradicionais, os transplantes meniscais não requerem uma correspondência rigorosa de tecidos e não requerem imunossupressão a longo prazo após a cirurgia. Não se registaram casos de rejeição após transplante alogénico de menisco. O objectivo do transplante de menisco é fornecer um novo menisco para o joelho meniscectomizado, que pode absorver as forças de impacto durante o movimento do joelho e proteger a cartilagem articular. Para reduzir a probabilidade de futura artroplastia ou retardar a cirurgia meniscal de artroplastia: desbridamento intra-articular artroscópico, corte de bordos meniscais residuais, criação de um ambiente adequado para a implantação meniscal Preparação de enxertos meniscais (menisco medial usando a técnica de pino meniscal anterior-posterior, menisco lateral usando a técnica Key-hole) Implantação de enxertos meniscais O menisco é fixado utilizando uma técnica de sutura medial a lateral, e é feita uma pequena incisão no aspecto posterior ou posterior do joelho para fixar o bloco ósseo do menisco transplantado (pinos do menisco anterior e posterior para o menisco medial, e bloco ósseo Key-hole para o menisco lateral) O paciente deve seguir os exercícios de reabilitação funcional pós-operatória exactamente como organizado pelo cirurgião e pelo reabilitador, especialmente Os requisitos de peso pós-operatórios devem ser estritamente cumpridos e o paciente deve receber aconselhamento sobre exercícios para proteger o seu “investimento”. É usado um joelheira no pós-operatório para proteger o joelho durante um período de 6 semanas. Na primeira semana pode começar a andar com uma muleta, mas deve usar um joelheira e não colocar qualquer peso no membro afectado; na terceira semana pode começar a colocar peso no membro afectado na medida em que o paciente o possa tolerar; o peso total (sem muletas) deve voltar à flexão total do joelho e à extensão por 4-6 semanas e 2-3 meses após a cirurgia Após 6 meses pode começar gradualmente a realizar actividades desportivas até voltar às actividades normais (corrida, agachamento, deslizamento lateral, passos cruzados, etc.) Pode sentar-se durante longos períodos de tempo 1 – 2 semanas após a cirurgia e iniciar o trabalho normal 3 meses após a cirurgia. Em muitos casos, os transplantes meniscais são combinados com outros procedimentos cirúrgicos, portanto, o programa específico de reabilitação deve ser orientado pelo cirurgião.