I. Radioterapia A radioterapia é um dos tratamentos básicos para tumores malignos, mas antes dos anos 90, a radioterapia era raramente administrada a doentes com CHC devido à sua fraca eficácia e aos danos que provocava no fígado. A radioterapia (3DCRT), a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e a radioterapia estereotáxica (SBRT) tornaram-se cada vez mais sofisticadas e amplamente utilizadas, oferecendo novas oportunidades para a utilização da radioterapia no tratamento do CHC. A maturidade crescente e a utilização generalizada da IMRT e da radioterapia estereotáxica (SBRT) têm proporcionado novas oportunidades para o tratamento do cancro do fígado. Tanto académicos nacionais como estrangeiros relataram prática clínica e investigação sobre o uso de técnicas modernas de radioterapia de precisão no tratamento do CHC inoperável, e para pacientes seleccionados de CHC, a taxa de sobrevivência de 3 anos após a radioterapia pode atingir 25%-30%. É geralmente aceite que a radioterapia pode ser considerada para pacientes com carcinoma hepatocelular cujo tumor está confinado e não pode ser removido cirurgicamente devido à má função hepática, ou cujo tumor está localizado numa estrutura anatómica importante que não pode ser removida tecnicamente, ou cujos pacientes recusam a cirurgia. Além disso, os pacientes com metástases distantes podem por vezes ser tratados com cuidados paliativos para controlar a dor ou aliviar a pressão. (i) Indicações para radioterapia para carcinoma hepatocelular. 1. é principalmente indicado para: ① bom estado geral, por ex. KPS ≥ 70, função hepática Child-Pugh grau A, lesão única; ② aqueles com lesões residuais após cirurgia; ③ aqueles que necessitam de tratamento local do tumor do fígado, caso contrário, surgirão complicações graves, por ex. obstrução do portal hepático, embolia tumoral no portal e veias hepáticas; ④ tratamento paliativo de metástases à distância, por ex. metástases linfonodais, metástases supra-renais e metástases ósseas quando Pode aliviar os sintomas do paciente e melhorar a sua qualidade de vida. 2. Indicações para a radioterapia como instrumento importante no tratamento abrangente do carcinoma hepatocelular: ① CHC confinado ao fígado: a radioterapia combinada com a intervenção da artéria hepática pode melhorar significativamente a eficiência e a taxa de sobrevivência; ② CHC com trombose de cancro: a radioterapia pode visar a trombose cancerígena que surge após tratamento cirúrgico ou intervencional, bem como a trombose cancerígena no foco primário (incluindo a trombose cancerígena na veia cava inferior), o que pode prolongar a sobrevivência dos pacientes no grau C; ③ CHC com metástase linfonodal: radioterapia (iii) CHC com metástases linfonodais: a radioterapia melhora significativamente a sobrevivência em doentes com CHC com metástases linfonodais; (iv) CHC com metástases supra-renais: a radioterapia pode aliviar os sintomas nas metástases supra-renais, mas não há evidência de que a radioterapia possa prolongar a sobrevivência; (v) CHC com metástases ósseas: a radioterapia tem como objectivo aliviar os sintomas e assim melhorar a qualidade de sobrevivência, mas não há evidência de que possa prolongar a sobrevivência; (vi) ICC: a radioterapia pode prolongar a sobrevivência em doentes com margens positivas após ressecção e ICC não previsível. e pacientes com TCI incontestável. A radioterapia para o carcinoma hepatocelular é sobretudo paliativa por natureza, com fraca eficácia, e mesmo que possa prolongar a sobrevivência, é relativamente curta e ainda não pode substituir o tratamento convencional para o carcinoma hepatocelular; no entanto, outras terapias para as condições clínicas acima referidas não demonstraram melhor eficácia ou evidência médica mais forte, pelo que a radioterapia é ainda uma das importantes opções de tratamento disponíveis, especialmente para as metástases extra-hepáticas. (ii) Técnicas de radioterapia para o carcinoma hepatocelular. 1.Division da dose de radioterapia: A experiência clínica existente mostra que uma grande divisão da radiação, como 5Gy cada vez, 3 vezes por semana e uma dose total de 50Gy, tem um forte efeito de eliminação de tumores, mas também tem um grande dano de radiação no fígado normal. A radiação fraccionada convencional, tal como 2 Gy/dose, uma vez por dia, cinco vezes por semana, numa dose total de 50-62 Gy, é bem tolerada pelo fígado normal e tem um efeito significativo de supressão de tumores. É necessária mais prática clínica e investigação para comparar qual o melhor método de segmentação; no entanto, para pacientes que necessitam de alívio clínico a curto prazo, a radioterapia de grande segmentação é mais adequada, uma vez que a regressão tumoral é mais rápida e os sintomas melhoram significativamente. 2. planeamento da radioterapia. (1) Técnica de radioterapia: Os resultados da comparação dosimétrica mostram que a radioterapia IMRT tem melhor conformabilidade de dose na área alvo e uma dose irradiada reduzida para o fígado normal em comparação com o 3DCRT. A IMRT é mais adequada para pacientes com grandes carcinomas hepatocelulares que expõem o fígado normal a doses maiores, ou pacientes com cirrose grave que não podem tolerar grandes doses de radiação. (2) Controlo da respiração: Técnicas de controlo da respiração como o coordenador activo da respiração (ABC) são recomendadas para limitar o movimento do tumor durante a radioterapia e, assim, reduzir a dose de radiação para o fígado normal. (3) Localização da área alvo: As técnicas de fusão de imagens por TC e RM, combinadas com a deposição de óleo de iodo após TACE, são recomendadas para determinar a extensão do tumor bruto (GTV) do carcinoma hepatocelular. O volume do tumor clínico (CTV) é o GTV mais 5 mm-10 mm e o volume planeado (PTV) é o CTV mais 6 mm quando é utilizado um dispositivo ABC, e é determinado pela respiração do paciente quando o ABC não é utilizado. Actualmente, alguns autores defendem duas sessões de TACE antes da radioterapia, com um intervalo de 3-6 semanas antes de reavaliar a necessidade de mais radioterapia. Este regime pode ter os seguintes benefícios: (i) podem ser detectadas e tratadas pequenas lesões de carcinoma hepatocelular; (ii) facilita a identificação de áreas alvo de tumores; (iii) facilita a conclusão da validação do plano de radioterapia antes da sua implementação; e (iv) tem o potencial de atrasar a disseminação local no fígado e atrasar o aparecimento da disseminação dentro do fígado. (iii) Complicações da radioterapia. As complicações da radioterapia incluem efeitos secundários tóxicos na fase aguda (durante a radioterapia) e lesões hepáticas na fase tardia da radioterapia (no prazo de 4 meses). 1.Acute fase (durante a radioterapia) efeitos secundários tóxicos: ①Anorexia, náuseas, vómitos, mais graves com hemorragia gastrointestinal superior, especialmente em doentes com campo de radiação envolvendo maior volume de duodeno, jejuno e estômago; ②Acute danos da função hepática: manifestados por bilirrubina ascendente e aumento do soro ALT; ③Bone supressão da medula, especialmente em doentes com grande volume de fígado irradiado, ou com hiperesplenismo. 2.Later danos causados pela radioterapia: principalmente doença hepática induzida por radiação (LER), suas manifestações clínicas e critérios diagnósticos: ① receberam doses elevadas de radioterapia ao fígado; ② ocorrem no final da radioterapia; ③ manifestações clínicas são de 2 tipos: típica LER: de início rápido, o paciente desenvolve rapidamente uma grande quantidade de ascite e aumento do fígado num curto período de tempo (ii) EVA atípica: apenas o comprometimento da função hepática: AKP > 2 vezes o valor normal ou ALT > 5 vezes o valor normal, sem aumento do fígado e ascite; (iv) Os sintomas clínicos e o comprometimento da função hepática devido ao desenvolvimento de tumores hepáticos podem ser excluídos. RILD é uma complicação radiológica grave que, quando ocorre, pode resultar em morte por insuficiência hepática num curto período de tempo em mais de 70% dos doentes; o tratamento principal é sintomático, incluindo o uso de glicocorticóides e diuréticos supra-renais, juntamente com medicação hepatoprotectora agressiva e terapia de apoio. A chave para evitar a EIRD é conceber o plano de radioterapia de tal forma que a dose para o fígado normal seja limitada ao que pode ser tolerado. A dose tolerada de radiação para o fígado de pacientes com cancro do fígado na China é significativamente mais baixa do que a notificada no estrangeiro, uma vez que a maioria dos cancros do fígado na China têm um fígado cirrótico subjacente. De acordo com os dados domésticos. A dose tolerada para o fígado (dose média para todo o fígado) é de 23 Gy para pacientes com Chlild-Pugh classe A e possivelmente 6 Gy para pacientes com Chlild-Pugh classe B. Devem ser tomados mais cuidados em pacientes com tendência para a EIRD, incluindo a função hepática deficiente pré-existente, tal como a função hepática de Child-Pugh classe B; fígado normal com grande volume irradiado e dose elevada; pacientes com concomitância trombose cancerígena dos vasos sanguíneos, tais como os do portal e da veia cava inferior. Se o TACE for utilizado simultaneamente, o intervalo entre o TACE e a radioterapia do fígado é inferior a 1 mês. Além disso, os pacientes que desenvolvem uma insuficiência hepática aguda durante a radioterapia, tais como ≥RTOG grau II lesão hepática, têm até 60% de probabilidades de desenvolver EIRD mais tarde se a radioterapia for continuada. Portanto, a radioterapia deve ser interrompida em tais pacientes para evitar o desenvolvimento de EIRD após o tratamento. Em conclusão, a lesão hepática aguda é frequentemente reversível e facilmente reparada; enquanto que a lesão hepática tardia é frequentemente irreversível e é uma lesão grave por radiação com uma taxa de mortalidade de até 80% uma vez que ocorre. Os principais factores que contribuem para tal incluem doenças hepáticas subjacentes graves (Criança B ou C), volume excessivo de tecido hepático normal irradiado, e dose excessiva. A prevenção é fundamental, com doses de irradiação limitadas à gama tolerada (geralmente considerada como 22 Gy para a população nacional). Tratamento sistémico (terapia sistémica) A principal razão pela qual o HCC é tão difícil de tratar é que existem duas doenças muito diferentes no mesmo paciente, no mesmo órgão, ao mesmo tempo: malignidade e doença hepática crónica, afectando-se frequentemente uma à outra num círculo vicioso. O HCC é comum e altamente prevalecente na China, e a maioria dos doentes tem um historial de hepatite B e cirrose, com início insidioso e progressão rápida. （Therefore, é muito importante adoptar activamente uma combinação de métodos de tratamento, incluindo a terapia sistémica). Na maioria dos casos, os pacientes apresentam graus variáveis de anomalias da função hepática no momento do diagnóstico de cancro do fígado. Para pacientes com insuficiência hepática grave (Child-Pugh grau C), a terapia sintomática de apoio por si só é a opção mais comum e única; aqueles com função hepática normal ou quase normal (Child-Pugh grau A ou B) e nenhuma indicação de cirurgia, ablação ou terapia TACE podem ser tratados de forma sistémica. As evidências disponíveis sugerem que a terapia sistémica é preferível à terapia sintomática de suporte para pacientes com CHC avançado sem contra-indicações; pode reduzir a carga tumoral, melhorar os sintomas relacionados com o tumor e a qualidade de vida, bem como prolongar a sobrevivência e ter outros benefícios. É geralmente aceite que a terapia sistémica é indicada para pacientes com CHC avançados que desenvolveram metástases extra-hepáticas; aqueles com lesões localizadas que não são passíveis de ressecção cirúrgica, radiofrequência ou ablação por microondas e TACE, ou que não progrediram com a terapia local; aqueles com carcinoma hepatocelular difuso; e aqueles com trombose combinada do tronco da veia porta e/ou veia cava inferior. (i) Terapia com fármacos-alvo moleculares. Sabe-se que a patogénese do carcinoma hepatocelular é complexa, e a sua ocorrência, desenvolvimento e metástase estão intimamente relacionados com mutações em vários genes, vias de sinalização celular e anomalias na neovascularização, entre os quais existem vários elos chave, que são a base teórica e importantes alvos potenciais para a terapia molecular direccionada. A terapia medicamentosa com alvos moleculares tem vantagens únicas no controlo da proliferação de tumores, prevenindo e retardando a recorrência e a metástase, bem como na melhoria da qualidade de vida dos pacientes no CHC. Nos últimos anos, a aplicação de fármacos com alvo molecular para o tratamento do CHC tornou-se um novo ponto de pesquisa e tem recebido grande atenção e foco. O sorafenibe é um inibidor multi-destinado e multi-cinase administrado oralmente que pode bloquear a angiogénese tumoral, inibindo o receptor do factor de crescimento endotelial vascular (VEGFR) e o receptor do factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR), e inibir a proliferação de células tumorais ao bloquear a via de sinalização Raf/MEK/ERK, exercendo assim um duplo efeito de inibição e bloqueio multi-destinado contra o CHC. Vários estudos clínicos internacionais multicêntricos fase III demonstraram que o sorafenibe pode atrasar a progressão do CHC e prolongar significativamente a sobrevivência de doentes com doença avançada, e tem um bom perfil de segurança. A utilização rotineira do sorafenibe é de 400mg, po. Bid; deve ser administrado com atenção ao efeito sobre a função hepática, exigindo pacientes com Child-Pugh A ou com uma função hepática de grau B relativamente boa; aqueles com boa função hepática, estadiamento precoce, e dosagem precoce beneficiarão mais. O benefício é maior nos que têm uma dosagem precoce. A combinação de sorafenibe com intervenção da artéria hepática ou quimioterapia sistémica pode resultar num maior benefício para os pacientes, como foi demonstrado por várias observações e estudos clínicos; a combinação com outros tratamentos (cirurgia, ablação por radiofrequência, radioterapia, etc.) está a ser investigada. Estão também em curso ensaios clínicos de outros novos medicamentos de alvo molecular, quer isoladamente quer em combinação com cirurgia, terapia intervencionista e quimioterapia sistémica para o tratamento do cancro do fígado. (ii) Quimioterapia sistémica. A quimioterapia sistémica refere-se à quimioterapia administrada principalmente por via oral, intramuscular ou intravenosa. A quimioterapia sistémica tem sido utilizada no tratamento do cancro do fígado desde os anos 50 e é um tratamento paliativo comum. A maioria dos agentes citotóxicos convencionais, incluindo ADM/EADM, 5-Fu, PDD e MMC, foram testados em carcinoma hepatocelular, mas todos têm baixas taxas de eficácia de agente único (tipicamente <10%) e carecem de evidência médica de alto nível de benefício de sobrevivência; apenas estudos isolados sugerem que a quimioterapia sistémica contendo ADM pode prolongar a sobrevivência global em pacientes com CHC avançado em comparação com a CBC; também A má reprodutibilidade e os efeitos secundários tóxicos significativos têm afectado seriamente a sua aplicação clínica e eficácia. Por conseguinte, durante muitos anos, os estudos relevantes têm sido relativamente poucos, de baixo nível e estagnados. 1. injecção de ácido arsénico. O trióxido de arsénio (As2O3, ácido arsenioso) é o principal componente do arsénio da medicina tradicional chinesa, e os estudiosos na China fizeram um grande avanço ao aplicar a sua injecção (injecção de ácido arsenioso) para o tratamento da leucemia promielocítica. Em 2004, os resultados de um estudo clínico colaborativo multicêntrico na China mostraram que a utilização da injecção de ácido arsenioso tinha um certo efeito paliativo no tratamento do carcinoma hepatocelular avançado, que podia controlar a progressão da doença, melhorar a qualidade de vida, aliviar a dor cancerígena e prolongar a sobrevivência dos pacientes, enquanto os efeitos adversos eram suaves e bem tolerados pelos pacientes. Na aplicação clínica, deve ser prestada atenção à selecção de doentes adequados e à prevenção e controlo activo de reacções adversas, especialmente a toxicidade hepática e renal. 2. regime FOLFOX. Nos últimos anos, a introdução e aplicação de medicamentos quimioterápicos de nova geração como a oxaliplatina (OXA) levou a progressos significativos na quimioterapia do cancro gastrointestinal e na melhoria do prognóstico, o que promoveu e inspirou a investigação em quimioterapia para o cancro do fígado, desafiando e questionando o conceito tradicional de que o cancro do fígado não é adequado para a quimioterapia sistémica. Uma série de observações clínicas e estudos de fase II foram realizados na China e no estrangeiro, todos sugerindo que os regimes contendo OXA são eficazes no tratamento do cancro do fígado, com maior eficiência objectiva, controlo da progressão da doença, alívio dos sintomas e sobrevivência potencialmente prolongada, sendo por isso amplamente valorizados. 2010 Estudo Internacional Multicêntrico Fase III do Regime FOLFOX 4 versus ADM de Agente Único para Quimioterapia Paliativa em Pacientes com Cancro do Fígado Avançado Não Apropriado para Cirurgia ou Tratamento Local Os resultados do estudo EACH foram publicados e demonstraram que a quimioterapia combinada contendo OXA pode proporcionar uma melhor eficácia objectiva, controlo e benefícios de sobrevivência para pacientes com CHC avançado, com um bom perfil de segurança. O estudo tem sido altamente considerado pela comunidade académica internacional e nacional, alterando o status quo da longa ausência de regimes padrão de quimioterapia sistémica para o CHC avançado e causando uma grande mudança no conceito de tratamento do cancro do fígado. Acredita-se agora que o HCC é um tumor sensível a novos regimes de quimioterapia, tais como a quimioterapia com OXA. Para pacientes com CHC avançado sem contra-indicações, a quimioterapia sistémica é claramente superior à terapia de apoio geral e é uma opção de tratamento alternativo, com as seguintes indicações principais: (1) pacientes avançados com metástases extra-hepáticas combinadas; (2) pacientes com lesões localizadas mas inadequadas para tratamento cirúrgico e quimioterapia de embolização interventiva da artéria hepática, tais como lesões hepáticas difusas ou degeneração vascular hepática; (3) pacientes com aneurismas combinados de tronco de portal ou veia cava inferior; (4) pacientes com aneurismas de artéria hepática; e (5) pacientes com aneurismas de artéria hepática. (4) doentes com obstrução vascular hepática após repetidas embolizações da artéria hepática quimioterapia (TACE) ou recaída após terapia intervencionista. Evidentemente, as indicações clínicas para a quimioterapia sistémica devem ser rigorosamente controladas, a eficácia do tratamento deve ser avaliada em tempo útil, e os efeitos adversos devem ser acompanhados de perto e prevenidos. Em princípio, a quimioterapia sistémica não deve ser administrada a doentes com uma das seguintes condições: ECOG > 2, Child-Pugh > 7; (ii) glóbulos brancos < 3,0 x 109/L ou neutrófilos < 1,5 x 109/L, plaquetas < 60 x 109/L, hemoglobina < 90 g/L; (iii) anomalias significativas na função hepática e renal, com aminotransferases (AST ou ALT) > 5 vezes os valores normais e/ou bilirrubina (3) Anormalidades significativas na função hepática e renal, com aminotransferase (AST ou ALT) > 5 vezes normal e/ou bilirrubina > 2 vezes normal, albumina sérica < 28 g/L, creatinina (Cr) ≥ limite superior do normal, clearance de creatinina (CCr) ≥ 50 mi/min; (4) Febre infecciosa, tendência a sangramento, fluido abdominal grande a médio e encefalopatia hepática. 3) Outros fármacos. Uma vez que vários estudos clínicos aleatórios internacionais (ECR) não demonstraram um benefício de sobrevivência, os triptanos, medicamentos anti-androgénicos ou octreotídeo não são recomendados como terapia sistémica contra o carcinoma hepatocelular. Contudo, o octreotídeo pode ser utilizado para controlar o carcinoma hepatocelular em combinação com hemorragia gastrointestinal e para aliviar a obstrução intestinal, com excepção do octreotídeo. (iii) Tratamento medicamentoso chinês. A medicina chinesa ajuda a reduzir a toxicidade da radioterapia e da quimioterapia, melhora os sintomas relacionados com o cancro e a qualidade de vida, e pode prolongar a sobrevivência, e pode ser utilizada como um adjunto importante no tratamento do cancro do fígado. Além do tratamento dialéctico tradicional e da utilização de tónicos, ao longo dos anos, as autoridades reguladoras de medicamentos da China aprovaram uma série de preparações da medicina chinesa moderna para o tratamento do carcinoma hepatocelular, incluindo comprimidos anticancerígenos, canglaite, Huachansu, Eleuthero e Dextran injecção e as suas formas de dosagem oral, que têm sido amplamente utilizadas na prática clínica e acumularam muita experiência prática. Contudo, estes medicamentos estão no mercado há muitos anos e os estudos experimentais e clínicos iniciais são relativamente fracos, carecendo de provas médicas baseadas em evidências de alto nível para os apoiar plenamente. (iv) Outros tratamentos. Acredita-se geralmente que a terapia biológica pode melhorar a qualidade de vida dos doentes com cancro do fígado, ajudar a melhorar a eficácia anti-tumor e reduzir a taxa de recidivas após a cirurgia. A aplicação adequada de timidina α1 pode melhorar a função imunitária do corpo com efeitos antivirais e antitumoral adjuvantes; enquanto que a aplicação a longo prazo do interferão α e dos seus agentes de acção prolongada como terapia adjuvante após ressecção para doentes com hepatite viral relacionada com o CHC pode atrasar efectivamente a recorrência e reduzir a taxa de recidiva. Deve ser dada especial atenção ao rastreio e monitorização da carga viral (HBV DNA/HCV RNA) e da actividade da hepatite em doentes com HCC com antecedentes de hepatite B e/ou C. A replicação viral activa e a actividade da hepatite comprometem frequentemente a função hepática e afectam significativamente o fornecimento e o resultado da terapia antitumoral, devendo ser levadas a sério. Se se verificar que o vírus da hepatite se está a replicar activamente, deve ser administrada uma terapia antiviral rápida e agressiva, incluindo análogos nucleósidos, interferão alfa e as suas preparações de acção prolongada, e timidina alfa 1. Além disso, todos os aspectos do tratamento do carcinoma hepatocelular devem ser considerados de forma holística para melhorar o tratamento de suporte e sintomático, incluindo analgesia, protecção da função hepática, apoio biliar, correcção da anemia, melhoria do estado nutricional, controlo da glucose no sangue em doentes com diabetes combinada, correcção da hipoproteinemia, controlo do líquido abdominal e prevenção de complicações como hemorragias gastrointestinais. Estas medidas de apoio e tratamento sintomático são muito importantes e necessárias para reduzir a dor, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e assegurar a implementação sem problemas e a eficácia do tratamento anti-tumoral. Devido à natureza especial do CHC, que ocorre com base na doença hepática crónica ou cirrose, e é altamente maligno e complicado de tratar, dá-se especial ênfase a um tratamento multidisciplinar normalizado e abrangente; e nesta base, advoga-se um tratamento individualizado para pacientes diferentes ou para fases diferentes do mesmo paciente. Alguns estudiosos domésticos propuseram que podem ser adoptadas diferentes estratégias de tratamento de acordo com a condição física dos doentes com cancro do fígado e o sistema de pontuação ECOG, que está dividido em duas categorias: pontuação ECOG de 0-2 e 3-4. (i) Para os doentes com uma pontuação ECOG de 3-4, são frequentemente demasiado pobres em saúde geral para suportar um tratamento anti-tumoral intenso e recebem principalmente tratamento sintomático de apoio e tratamento de medicina chinesa. (ii) Para pacientes com uma pontuação ECOG de 0-2, podem ser divididos em dois grupos, Child-Pugh A/B e Child-Pugh C, com base no sistema de pontuação Child-Pugh: 1. O tratamento para pacientes com uma pontuação Child-Pugh C é basicamente o mesmo que acima. Para aqueles destes pacientes que perderam a função hepática devido a doença hepática em fase terminal, o transplante hepático é recomendado se preencherem os critérios para as indicações de transplante hepático de cancro do fígado. Actualmente, os critérios de Milão são os critérios mais utilizados para o transplante de fígado para cancro do fígado em todo o mundo. No entanto, os critérios de Milão são demasiado rigorosos, privando alguns pacientes com cancro do fígado que têm potencial para alcançar bons resultados com o transplante de fígado da oportunidade de se submeterem a cirurgia. Os critérios devem ser expandidos ou melhorados adequadamente, tais como os critérios UCSF em países estrangeiros, enquanto que existem vários critérios na China, que ainda não estão unificados. Os requisitos para a ausência de invasão de grandes vasos, metástases linfonodais e metástases extra-hepáticas são relativamente consistentes, mas os requisitos para o tamanho e número de tumores variam. Após discussão exaustiva pelo grupo de peritos, foram recomendados os critérios da UCSF, ou seja, um único diâmetro do tumor ≤ 6,5 cm, ou um número de tumores múltiplos ≤ 3 e cada diâmetro do tumor ≤ 4,5 cm, e o diâmetro total de todos os tumores ≤ 8 cm. 2. Para pacientes com Child-Pugh A ou B, de acordo com o sistema de pontuação UICC-TNM, pacientes sem metástases extra-hepáticas (incluindo metástases distantes e gânglios linfáticos) ( N0M0) e pacientes com metástases extra-hepáticas (N1 ou M1). Os doentes sem metástases extra-hepáticas foram ainda divididos em dois grupos baseados na invasão vascular: os doentes com trombose do ramo portal principal ou trombose da veia cava inferior, e os doentes sem invasão vascular principal. Os ramos principais do portal foram definidos como o tronco principal do portal e os ramos de grau 1 e 2, que eram geralmente visíveis na imagem; os trombos microvasculares não foram aqui utilizados como um diferenciador porque podiam ser utilizados em decisões de tratamento pré-operatórias e porque tinham um impacto prognóstico mais forte do que os trombos microvasculares. Para pacientes com metástases extra-hepáticas existentes, recomenda-se a terapia sistémica, incluindo a terapia medicamentosa molecular orientada (sorafenibe), quimioterapia sistémica (regime FOLFOX 4 ou injecção de ácido arsenioso), terapia biológica e medicina chinesa, etc.; a radioterapia paliativa (para controlar a dor das metástases ósseas) também pode ser utilizada como apropriada. Para pacientes com trombos cancerosos nos ramos principais da veia porta (veia porta principal e ramos grau 1/2), recomenda-se a radioterapia e/ou stenting portal e TACE se não for esperada uma ressecção completa do tumor e trombo; quando o tumor e trombo podem ser ressecados na sua totalidade, recomenda-se "ressecção cirúrgica do cancro do fígado, embolização da veia porta, implantação de bomba de quimioterapia + lavagem pós-operatória da heparina porta, quimioterapia de infusão contínua + TACE". Isto pode melhorar significativamente a taxa de sobrevivência de pacientes com carcinoma hepatocelular combinado com trombose da veia porta e reduzir a taxa de recorrência de metástases após a cirurgia. Para pacientes com trombose da veia cava inferior, se a trombose for causada por compressão do tumor e o paciente estiver assintomático, o paciente pode ser tratado com TACE sem colocação de stent e observar se o tumor pode encolher. Se a embolia for causada pela invasão tumoral da veia cava inferior, recomenda-se que seja colocado um stent de veia cava inferior ao mesmo tempo que o TACE ou que seja colocado primeiro um stent, e que a radioterapia seja combinada. Todos estes pacientes, se tolerados, são recomendados para serem tratados com terapia sistémica combinada ou sequencial (por exemplo, Sorafenib, quimioterapia de regime FOLFOX 4, aplicação de injecção de ácido arsenioso e medicina chinesa, etc.). 4) Para pacientes sem invasão vascular, a estratificação adicional será baseada no número de tumores e no diâmetro máximo do tumor (tudo baseado na imagem pré-operatória). Para os pacientes com 4 ou mais tumores, recomenda-se a TACE para controlar o tumor hepático e a ressecção cirúrgica não é geralmente o primeiro tratamento a ser considerado. Estes tratamentos também podem ser combinados com a terapia de ablação. Para pacientes com 2-3 tumores e um diâmetro máximo de tumor >3cm ou um único tumor >5cm, a taxa de sobrevivência da ressecção cirúrgica é superior à do TACE, mas deve notar-se que alguns pacientes não podem ser ressecados cirurgicamente devido a problemas de reserva de função hepática ou envelope incompleto, e recomenda-se que o TACE possa ser utilizado para estes pacientes. a escolha da cirurgia precisa de ser julgada em termos tanto da técnica de ressecção hepática como da reserva de função hepática. É geralmente aceite que uma classificação Child-Pugh de ≤7 deve ser utilizada para pacientes ressecados cirurgicamente. O transplante hepático também pode ser considerado para pacientes intolerantes ou inadequados para outras medidas de tratamento anti-cancerígeno, se cumprirem os critérios da UCSF. Até à data, não há provas de que o TACE possa reduzir a recorrência pós-operatória e prolongar o tempo de sobrevivência, e o TACE pode trazer complicações tais como aderências graves, gangrena da vesícula biliar, necrose do canal biliar e abcesso hepático, o que tornará a ressecção hepática mais difícil; por conseguinte, o TACE pré-operatório não é, em princípio, recomendado para carcinoma hepatocelular cirurgicamente ressecável. 6. Para pacientes com um único tumor de diâmetro <5cm ou um número de 2-3 tumores e um tumor Para pacientes com um único diâmetro de tumor <5cm ou um número de 2-3 tumores com um diâmetro máximo ≤3cm, a ressecção cirúrgica é o primeiro tratamento recomendado. Com base nas provas médicas disponíveis, a ablação também pode ser considerada para pacientes com tumores ≤3cm de diâmetro. As vantagens da ressecção cirúrgica são baixas taxas de recidiva metastática e alta sobrevida livre de tumores, enquanto a ablação percutânea tem baixas taxas de complicações, rápida recuperação e curta estadia hospitalar. A radioterapia também pode ser considerada para pacientes que recusam a cirurgia, ou para pacientes com doenças orgânicas significativas, tais como doenças cardíacas ou pulmonares ou contra-indicações à anestesia que não são adequadas à cirurgia. Para pacientes que não podem tolerar ou não são adequados para outras medidas de tratamento anti-cancerígeno, o transplante de fígado pode ser considerado se cumprir os critérios da UCSF (Anexo 2 e Anexo 3). (iii) Tratamento da doença subjacente. Ao escolher o tratamento para o CHC, deve ser dada ênfase ao tratamento da doença hepática subjacente (hepatite B crónica, cirrose e disfunção hepática). Quando se procede a ressecção cirúrgica ou transplante hepático, ablação local, TAI/TACE, radioterapia e terapia sistémica (terapia medicamentosa molecular orientada e quimioterapia), é aconselhável verificar e monitorizar a carga viral e a aplicação profiláctica de medicamentos antivirais; ao mesmo tempo, após a ressecção hepática Além disso, a terapia antiviral normalizada também é recomendada após a hepatectomia. Em resumo, deve ser dada alta prioridade à detecção precoce, diagnóstico e tratamento do CHC; deve ser seguido o princípio do tratamento abrangente normalizado, ou seja, a ênfase deve ser colocada numa abordagem multidisciplinar baseada na doença subjacente, no tipo patológico de tumor, no local e extensão da invasão (fase clínica), na trombose portal ou da veia cava inferior e nas metástases distantes, combinada com o estado geral do doente (pontuação ECOG PS) e o estado funcional dos órgãos (especialmente o grau de compensação da função hepática). O modelo de equipa multidisciplinar (MDT) é adoptado para realizar uma comunicação, discussão e cooperação multidisciplinar extensa e aprofundada, para formular o melhor plano de tratamento individualizado para o paciente, e para seleccionar ou combinar procedimentos cirúrgicos, intervenção da artéria hepática, ablação local, radioterapia, terapia sistémica (terapia molecular orientada, quimioterapia, bioterapia, medicina chinesa e antibióticos) de uma forma planeada e racional. O objectivo é evitar tratamentos inadequados ou excessivos, maximizar o controlo do tumor, melhorar a eficácia global, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, e prolongar a sobrevivência ou alcançar a cura. Ao mesmo tempo, o tratamento individualizado com base na tipagem molecular do cancro do fígado pode ser uma direcção importante para o desenvolvimento futuro.