O tratamento exaustivo baseado na cirurgia tornou-se a principal estratégia para o tratamento do cancro primário do fígado (carcinoma hepatocelular), do qual a intervenção vascular hepática com quimioembolização dupla da artéria hepática e da veia porta é um dos principais meios de terapia não cirúrgica do tumor e de prevenção pós-operatória da recidiva tumoral e das metástases, e tem conseguido uma melhor eficácia. Além disso, o efeito é melhor do que o da quimioembolização da artéria hepática (TACE) por si só. A necessidade de quimioterapia da veia porta 1.1 O fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular 90%-95% do fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular provém da artéria hepática, enquanto que a parte periférica do tumor, bem como os tecidos cancerígenos no envelope fibroso e a infiltração extra-envelope, subfoci, embolia do cancro da veia porta, etc., são principalmente fornecidos pela veia porta, que são as partes mais activas do crescimento do tumor. Estudos demonstraram que 38,5% dos pequenos carcinomas hepatocelulares têm um duplo fornecimento de sangue e 75,3% dos carcinomas hepatocelulares >3cm têm um duplo fornecimento de sangue. Além disso, os vasos do carcinoma hepatocelular não comunicam directamente com a artéria hepática, mas com a veia portal terminal do tumor e os sinusóides hepáticos, e os fármacos infundidos da artéria hepática passam por estes ramos anastomose para a veia portal antes de entrarem no tecido tumoral. Liu Pengcheng et al. injectaram suspensão de óleo de iodo através da veia portal em ratos com carcinoma hepatocelular, e observaram microscopicamente gotículas de óleo de iodo no nidus, pequenos vasos dentro do nidus, os sinusóides hepáticos e a veia central. Isto indica que a veia portal está envolvida no fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular, e a injecção de suspensão de óleo iodado através da veia portal pode causar necrose das células do carcinoma hepatocelular. 1.2 Fornecimento de sangue ao carcinoma hepatocelular após TACE Existe um extenso ramo anastomótico entre a artéria hepática e a veia porta. Como a pressão da veia porta é muito inferior à da artéria hepática, o fornecimento de sangue não pode alcançar o centro do tumor. Depois de TACE, a artéria hepática é embolizada e o sangue portal pode tornar-se o principal fornecimento de sangue ao tumor através dos ramos da anastomose. Esta é a razão pela qual o tumor não é completamente necrótico após a TACE. 1.3 Mecanismos de recorrência e metástase do carcinoma hepatocelular Mesmo após a ressecção radical do carcinoma hepatocelular, pode haver ainda pequenos focos de carcinoma no fígado restante que não podem ser detectados através de exame visual ou por imagem. O cancro é propenso à invasão precoce dos ramos portal e metástase através da veia portal. A compressão do tumor durante a cirurgia também pode levar a metástases das células tumorais que entram na veia portal ou de embolias cancerosas a serem desalojadas. Além disso, o trombo do cancro da veia portal é um dos principais factores que afectam o prognóstico do carcinoma hepatocelular, que também tem um duplo fornecimento de sangue da artéria hepática e da veia portal. Portanto, a quimioterapia da veia porta tem um valor clínico importante na prevenção da recorrência do cancro hepatocelular e da metástase da veia porta. 2) Indicações para a quimioterapia venosa portal (PVC) As características do fornecimento de sangue do carcinoma hepatocelular determinam que apenas a quimioterapia combinada da artéria hepática e da veia porta pode alcançar um melhor efeito curativo. Por conseguinte, na prática clínica, a quimioterapia venosa portal raramente é realizada isoladamente. Lai Honghao et al. concluíram que a TACE e o PVC devem ser realizados para prevenir a recorrência nos seguintes casos após hepatectomia: (1) focos de cancro >5cm, sem envelope, focos de cancro múltiplos e AFP >400ug/L; (2) doentes AFP positivos sem diminuição significativa da AFP ou um ressalto após 2 semanas de pós-operatório; (3) doentes AFP negativos com AFP elevado no pós-operatório. Os autores concluíram que a quimioterapia venosa portal pode ter um efeito mais imediato em pacientes inoperáveis com resultados de imagem de trombose do cancro da veia portal, desde que tenham função hepática infantil A e B e nenhuma outra insuficiência de órgãos significativa. As indicações para quimioterapia profiláctica pós-operatória devem ser: (1) tumor >5cm sem envelope ou envelope incompleto; (2) tumores múltiplos; (3) trombo do cancro da veia porta; (4) formação de trombo do cancro no tecido peri-canceroso ao exame microscópico; (5) a AFP pós-operatória não pode ser reduzida ao normal ou começa a aumentar novamente após a redução. Wang Xuan et al. defendem que a quimioembolização selectiva da veia portal pode ser considerada para pacientes com indicações de TACE para carcinoma hepatocelular intermédio e avançado, mas não deve ser aplicada àqueles com ascite maciça, icterícia e tendência a sangrar em combinação. 3.1 Colocação intra-operatória da bomba de quimioterapia venosa portal A veia gastro-retiniana direita ou a veia cólica média pode ser seleccionada para colocação intra-operatória, e a cabeça do tubo de quimioterapia pode ser fixada numa posição apropriada conforme necessário, enquanto que o corpo da bomba de quimioterapia pode ser enterrado no tecido subcutâneo. Se estas vias falharem, uma sonda biliar pode ser utilizada para aceder à veia umbilical dentro do ligamento hepático. Também pode ser possível colocar um tubo através da extremidade quebrada da veia porta na ferida hepática. Após a operação, uma bomba subcutânea é perfurada ou um tubo de quimioterapia é administrado directamente fora do corpo, seguido de uma quantidade adequada de solução de heparina para evitar a coagulação no cateter. 3.2 Punção percutânea percutânea ou colocação de tubo guiada por ultra-sons O ramo intra-hepático da veia portal é puncionado sob orientação de ultra-sons e o fármaco é injectado depois de retirar sangue ou um tubo de quimioterapia é deixado no lugar da mesma forma que um tubo de veia jugular para doseamento contínuo repetido. 3.3 Quimioterapia intraperitoneal A absorção de fármacos intraperitoneal na veia portal através do maior omento permite uma maior concentração de fármacos na veia portal, que podem ser utilizados para a quimioterapia portal. Um cateter venoso profundo é colocado na parte inferior do abdómen, conduzido através da pele e fixado fora do corpo, e selado com uma tampa de heparina. A cabeça da bomba de quimioterapia portal também pode ser colocada na cavidade abdominal com o corpo da bomba enterrado sob a pele e administrado através do corpo da bomba perfurado. Em casos de ascite, é possível a colocação de laparotomia. O medicamento quimioterápico é diluído com 500-1000 ml (menos se apropriado na presença de ascite) de soro fisiológico e depois rapidamente gotejado para a cavidade abdominal através do tubo de quimioterapia, com mudanças de posição para permitir a distribuição do medicamento quimioterápico por toda a cavidade abdominal. Ao infundir drogas mais irritantes, como a mitomicina, a lidocaína pode ser infundida primeiro para aliviar os sintomas da dor abdominal. O cateter é colocado na abertura da artéria esplénica durante o TACE e a droga é injectada de volta na veia porta através da veia esplénica para fornecer quimioterapia. A quantidade de droga utilizada na artéria esplénica é 1/2 da utilizada na artéria hepática. A combinação disto com TACE pode melhorar significativamente o resultado do tratamento da trombose do cancro da veia porta e a taxa de sobrevivência no prazo de 3 anos. 3.5 Bombeamento laparoscópico da veia portal O bombeamento laparoscópico é menos invasivo do que a cirurgia aberta. Li Zhenya et al. realizaram a quimioembolização laparoscópica da artéria hepática e veia porta em 18 casos de carcinoma hepatocelular, puxando a artéria hepática direita do omento gástrico e o ligamento redondo hepático dissecado do orifício de perfuração e colocando a bomba fora da parede abdominal, tudo com resultados satisfatórios e sem complicações devido à operação laparoscópica. 4.Drug regime Os medicamentos quimioterápicos e a dosagem geralmente utilizados são 20~40mg de adriamicina (epi-adriamicina, epirubicina, piroplatina), 100~200mg de platina (carboplatina, platina), 500~1500mg de 5-Fu, FUDR, 10~20mg de mitomicina, 10~20mg de hidroxicamptotecina, 600~1000mg de Kinzel. A dose é aumentada ou diminuída de acordo com a função hepática e o tamanho do tumor. Os agentes embólicos comummente utilizados incluem óleo de iodo superliquidado e esponja de gelatina. A veia porta é administrada da mesma forma que a artéria hepática, com a dose reduzida para metade, ou apenas com quimioterapia de infusão, com o intervalo dependendo da recuperação da função hepática após TACE. As células imunologicamente activas também podem ser infundidas durante a quimioterapia para matar células tumorais. Liu Guangzhong relatou que a taxa efectiva total de tratamento com células LAK/IL-2 autólogas e medicamentos quimioterápicos via artéria hepática e veia porta foi de 85,7% no tratamento do carcinoma hepatocelular intermediário a avançado. Uma vez que os glicocorticóides têm funções importantes, tais como alterar a função microcirculatória e contrariar factores de permeabilidade vascular, proteger estruturas subcelulares e melhorar a estabilidade da membrana lisossomal, são frequentemente utilizados para a infusão de veias portal para reduzir os danos hepáticos causados pela quimioterapia, mas também têm efeitos imunossupressores, que podem ser prejudiciais ao controlo do tumor e devem ser utilizados com precaução. 5.1 Eficácia 5.1 Câncer de fígado nas fases média e tardia Para o cancro do fígado nas fases média e tardia que não pode ser ressecado cirurgicamente, desde que a função hepática seja boa, o método de tratamento do TACE+PVC é frequentemente utilizado e tem alcançado uma melhor eficácia. Li Ling et al. relataram que quatro pacientes com carcinoma hepatocelular foram tratados com TACE e 20-30 mg de carboplatina foram injectados na veia porta a intervalos regulares todos os dias, e um total de 4-5 g de 5-Fu foi gotejado na veia porta durante 5 dias consecutivos para quimioterapia contínua, e as massas de todos os pacientes foram significativamente reduzidas, e o trombo do cancro da veia porta principal desapareceu num caso. O estudo concluiu que a eficácia da dupla quimioembolização do carcinoma hepatocelular primário por artéria hepática transcateter e veia portal guiada por B foi melhor do que a do TACE apenas, e a eficiência global dos grupos TACE+PVE e TACE foi de 57,2% e 37,5%, respectivamente. 95,6%, 59,6% e 39,1% para o primeiro e 65,1%, 36,3% e 20,5% para o segundo, respectivamente, todos eles significativamente diferentes (p<0,05). TACE+PVE também pode reduzir o grande carcinoma hepatocelular, permitindo assim que alguns casos tenham uma hipótese de segunda fase de cirurgia. 5.2 Prevenção da recorrência pós-operatória Li Honghao et al[6] relataram que a combinação de TACE e PVC após ressecção radical do carcinoma hepatocelular primário reduziu significativamente a taxa de recorrência pós-operatória e melhorou a taxa de sobrevivência pós-operatória, que foi melhor do que a do TACE apenas no pós-operatório. a taxa de recorrência de 2 anos após o TACE+ PVC foi de 8,7%, que foi significativamente inferior aos 20% no grupo apenas do TACE. A taxa de sobrevivência de 2 anos para o primeiro foi de 91,3%, significativamente superior à taxa de 80% para o segundo, em comparação com 75% para o grupo sem quimioterapia pós-operatória. Fan Jia et al. compararam os efeitos e eficácia de diferentes modos de quimioterapia e diferentes vias de administração em quimioterapia pós-operatória para o carcinoma hepatocelular combinado com trombose venosa portal, e os tempos médios de sobrevivência dos grupos PVI e PVI+infusão de artérias hepáticas (IHA) foram de 14 e 17 meses, respectivamente, que foram significativamente superiores aos do grupo sem quimioterapia pós-operatória aos 7 meses, enquanto os tempos médios de sobrevivência dos grupos com quimioterapia push-in e quimioterapia de infusão contínua foram de 13 e 19 meses, respectivamente. Havia uma diferença significativa, sugerindo que a PVI ou PVI+HAI podia prolongar significativamente o tempo de sobrevivência após a cirurgia para o carcinoma hepatocelular, enquanto a eficácia da quimioterapia de infusão contínua era significativamente melhor do que a da quimioterapia push-in. A sobrevivência média pós-operatória sem tumores foi de 21 meses no grupo A, 11 meses no grupo B e 19 meses no grupo C. As taxas de recidiva intra-hepática em 2 anos foram de 19%, 62% e 24% respectivamente. Este método pode efectivamente reduzir a possibilidade de disseminação da veia porta do cancro do fígado causada pela compressão do tecido canceroso do fígado durante a cirurgia, uma vez que a veia porta é bloqueada no segmento hepático onde o cancro do fígado está localizado, enquanto o segmento hepático pode ser completamente ressecado através da coloração do segmento hepático, removendo assim quaisquer possíveis focos subclínicos de cancro no segmento. A quimioterapia intra-operatória da veia porta com embolização seguida de ressecção do carcinoma hepatocelular também tem um significado positivo na prevenção de metástases intra-hepáticas após a cirurgia. 6. principais complicações 6.1 Sangramento gastrointestinal superior A maioria dos pacientes com carcinoma hepatocelular tem cirrose, hipersplenismo, hipertensão portal e síntese deficiente de factores de coagulação, e são propensos a sangramento. Se ocorrer hemorragia, deve-se parar a quimioterapia e aplicar medicamentos hemostáticos como o complexo de trombinogénio e fibrinogénio, e se necessário, deve ser utilizado um tubo de três lúmenes para parar a hemorragia. 6.2 Falha hepática Antes da quimioterapia, a reserva hepática do doente deve ser cuidadosamente avaliada e utilizada para determinar o tipo de fármaco a ser administrado, a dose e a duração do tratamento. Proteger a função hepática administrando fluido polarizante, aminoácidos de cadeia ramificada, vitamina C, Semtex, Glicina e albumina antes e depois da quimioterapia. Se disponível, a oxigenoterapia hiperbárica pode reduzir significativamente os danos causados à função hepática pela quimioterapia. 6.3 Hemorragia abdominal A punção transhepática percutânea da veia porta pode causar hemorragia abdominal quando o cateter é retirado após a quimioterapia. 6.4 Fuga de fármacos Isto está relacionado com a técnica de punção da bomba de quimioterapia do operador. Use uma agulha especial para perfurar verticalmente a parte central da bomba do medicamento até ao fundo da bomba. Se não tiver a certeza se está no lugar, pode empurrar a solução salina primeiro para observar a fuga em redor da bomba. Deve ser dada especial atenção às drogas fortemente corrosivas como a epinamicina e a mitomicina para evitar a necrose da pele. Na quimioterapia da veia portal, o medicamento pode entrar directamente na área tumoral, o que pode aumentar a concentração local do medicamento. Ao mesmo tempo, devido à pressão relativamente baixa e ao fluxo lento da veia portal, o medicamento pode permanecer na área tumoral durante mais tempo, o que pode melhorar o efeito da quimioterapia. Se a embolização da veia portal for realizada ao mesmo tempo, o lóbulo ou segmento hepático onde o tumor está localizado pode ser atrofiado, enquanto que o lado saudável do fígado pode ser compensado para aumentar, aumentando a possibilidade de uma segunda fase de cirurgia. A quimioterapia venosa portal é de grande importância na prevenção da recorrência e metástase do cancro do fígado e no prolongamento da sobrevivência do cancro do fígado em fase média e tardia.