As fracturas de avulsão da coluna intercondiliana ou do ligamento cruzado anterior da tíbia não são incomuns na prática clínica e são mais frequentemente causadas por violência a baixa velocidade durante a hiperextensão do joelho e rotação externa do fémur sob carga axial.
Meyers e McKeever desenvolveram um sistema de tipagem de imagem muito relevante clinicamente, que se divide em três tipos: tipo I para fracturas não deslocadas, tipo II para fracturas deslocadas com o aspecto posterior ainda preso à coluna intercondiliana, e tipo III para fracturas completamente deslocadas. Zaricznyj acrescenta-lhes o tipo IV como um bloco de fractura por avulsão cominutiva.
Tanto as fracturas do tipo I como do tipo II podem ser curadas por tratamento conservador, mas as fracturas do tipo II podem ser recolocadas e curar malformações após tratamento conservador. Os tipos III e IV devem ser tratados cirurgicamente, uma vez que o tratamento conservador é propenso a complicações como a não união ou a má união, resultando numa extensão e flexão limitadas do joelho e numa ambulação prejudicada.
Pandey et al. descrevem uma abordagem cirúrgica trans-artroscópica para o tratamento de fracturas da coluna intercondiliana da tíbia tipo II-IV utilizando uma agulha de cânula intravenosa e um fio não absorvível de alta resistência, conforme publicado em Techniques in Orthopaedics 2013.
Técnica cirúrgica
Após a insuflação do torniquete, é realizado um procedimento artroscópico diagnóstico através de uma abordagem anterolateral padrão. A junta e a superfície da fractura são desobstruídas do hematoma, e é utilizada irrigação constante para remover fragmentos microscópicos da massa da fractura, de modo a expor completamente a junta e o local da fractura.
Segue-se uma avaliação minuciosa dos danos cartilagíneos e meniscais e uma rápida gestão dos ferimentos. É efectuada uma avaliação artroscópica da fractura intercondiliana da coluna vertebral e a fractura é encenada.
O ligamento intermeniscal transversal (TIL) está frequentemente embutido entre o fragmento de fractura e o defeito intercondiliano da coluna vertebral e pode interferir com o reposicionamento do fragmento de fractura, que precisa de ser isolado por lente artroscópica ou tracção de sutura.
Uma incisão de 1″ de comprimento é então feita paralelamente à tuberosidade tibial e a fáscia subcutânea é separada em camadas. A ponta do jig AML é então colocada no bordo medial do defeito de laceração da fractura e um canal tibial é feito com um pino de 1,5 mm de corte imediatamente adjacente à ponta do jig e deixado no seu lugar. Da mesma forma, um canal tibial também é perfurado na borda lateral do defeito com uma agulha Kirschner (Fig. 1A).
A agulha de cânula venosa 14G é cortada com uma bobina de sutura PDS 1-0 (Fig. 1B)). A agulha de trocarte com a bobina foi inserida em cada um dos canais tibiais ao mesmo tempo que a agulha Kirschner foi retirada (Fig. 1C). Quando a ponta do trocarte aparece no defeito ósseo articular microscópico da superfície, a bobina dobrada é avançada, permitindo que o pino do trocarte seja mantido no lugar. Isto permite que o bloco fracturado seja reposto e a posição reposicionada seja mantida com um jig.
Fig. 1: A, dois pinos de cânula intravenosa dentro e fora do defeito de fratura de avulsão; B, pino de cânula intravenosa com sutura dobrada, a protrusão deve-se ao efeito elástico da própria sutura; C, pino de cânula intravenosa substituindo o pino de cânula de avulsão em posição. A pequena imagem à direita mostra uma vista in vitro da articulação do joelho.
Uma agulha de cânula intravenosa 18G com uma sutura 1-0 entra então na cavidade articular através do aspecto mais medial do aspecto superior do menisco medial, com a ponta da agulha da cânula passando pela bobina medial (Fig. 2A). É então passada posteriormente para o ligamento cruzado anterior onde se une ao bloco de fractura onde ocorreu o rasgão e para fora lateralmente a ele.
Quando a agulha de trocarte é visível, a sutura é empurrada para a frente na ponta da agulha de trocarte. A sutura é agarrada com a pinça artroscópica após a saída da agulha e depois passada através do laço lateral da sutura e para fora através da incisão anterolateral (Fig. 2B). Os passos acima são repetidos, mas desta vez através do aspecto anterior do ligamento cruzado anterior (Fig. 2C). A figura 3 mostra um diagrama de uma agulha de cânula intravenosa que passa através do ligamento cruzado anterior.
Fig. 2: A, a agulha de cânula intravenosa 18G é passada percutaneamente através do menisco medial e entra pela bobina medial; B, a agulha de cânula passa pela bobina medial, depois pelo ligamento cruzado anterior, depois pela bobina lateral e sai do joelho; C, as duas suturas de PDS passam anterior e posteriormente pelo ligamento cruzado anterior e saem pela entrada anterolateral de 5,5 mm no joelho.
Figura 3: Diagrama de uma agulha de cânula intravenosa que passa através do ligamento cruzado anterior.
Mais duas suturas Ultrabraid não absorvíveis são utilizadas para substituir cada uma das duas suturas PDS iniciais por uma técnica de enfiamento repetido (Fig. 4A). Nesta altura, a agulha de trocarte saiu do canal tibial e as bobinas PDS são posteriormente enfiadas para fora do corpo (Fig. 4B). Isto permite criar tensão puxando as suturas UB para reposicionar o LCA, ajudando assim no reposicionamento do fragmento de fractura no defeito (Fig. 4C).
Fig. 4: A, a sutura PDS é substituída pela sutura UB; B, como a sutura PDS é retirada do túnel tibial, a sutura UB é puxada para fora do corpo; C, a fractura é reposicionada satisfatoriamente e a sutura UB ligada ao botão de sutura pode ser vista no interior superior direito.
Após a fractura ter sido reposicionada, as suturas UB são atadas em nós à ponte tibial ou botão de sutura entre os canais tibiais, se a ponte for demasiado estreita, isto pode ser feito dobrando o joelho a 30° e empurrando para trás na tíbia.
Finalmente, após a exploração artroscópica para confirmar que a fractura foi reposicionada e que a cruz anterior foi mantida em tensão adequada, o joelho é estendido e observado para o impacto da fossa intercondiliana.
Radiografias laterais pré-operatórias do joelho sugeriram uma fractura de avulsão intercondiliana da coluna tipo III (Fig. 5A) e radiografias simples pós-operatórias mostraram que o local da fractura tinha sido satisfatoriamente reposicionado (Fig. 5B).
Figura 5: A, radiografia lateral pré-operatória do joelho sugerindo uma fractura de avulsão intercondiliana de tipo III (seta); B, radiografia lateral pós-operatória simples mostrando uma redução satisfatória do local da fractura.
O joelho foi imobilizado numa cinta de extensão durante 2 semanas após a cirurgia. O andar sem peso com muletas e contracção estática do músculo quadríceps é possível no primeiro dia após a cirurgia. Foi permitido um movimento moderado do joelho na semana 3, peso parcial na semana 4 e peso total na semana 8.
Foram incluídos no estudo oito pacientes com fracturas de avulsão da coluna intercondiliana da tíbia, incluindo sete fracturas do tipo III de Meyer e uma fractura do tipo IV de Meyer. O tempo médio de seguimento foi de 17,25 meses (12-22) e todos os pacientes conseguiram a cura da fractura aos 12 meses de seguimento. A pontuação média de Lysholm no seguimento foi 98,12, com sete pacientes a terem um IKDC de grau A e o restante de grau B. Nenhum dos pacientes tinha qualquer deficiência na extensão do joelho e eram capazes de realizar normalmente as suas actividades pré-injúrias.
Além disso, os autores concluíram que esta técnica também é adequada para o tratamento de fracturas de avulsão da coluna intercondiliana em adolescentes com epífises imaturas, uma vez que o canal tibial tem apenas 1,5 mm de diâmetro e não danifica a placa de crescimento do osso.