OBJECTIVO: Investigar a eficácia clínica da fixação interna do parafuso de posicionamento percutâneo de redução fechada no tratamento de fracturas de tornozelo com rotação interna posterior. MÉTODO: Uma análise retrospectiva de 14 casos de fracturas do tornozelo pós-rotação-adução tratadas com esta técnica de Outubro de 2010 a Abril de 2014. Todos os 14 casos foram fixados com um parafuso de posicionamento percutâneo de redução fechada “tipo Guanshu”. Resultados: 14 pacientes foram completamente acompanhados durante 12-48 meses, com uma pontuação média de (95±3,2) de acordo com a escala Baird-Jackson, com 11 casos excelentes, 3 casos bons e nenhum caso mau. CONCLUSÃO: A fixação interna do parafuso de posicionamento percutâneo de redução fechada é simples, fiável e um tratamento eficaz para fracturas do tornozelo pós-rotação-internas. Wang Wei, Departamento de Ossos e Articulações, Hospital Xiaoshan, Zhejiang, China
Palavras-chave: tornozelo; fixação interna da fractura; abordagem cirúrgica
Discussão de problemas cirúrgicos sobre redução fechada e fixação percutânea de parafusos de bloqueio para o tratamento de fracturas do tornozelo (Supination-Adduction II°) WANG Wei*,Bi Dawei,YE Jiakuan,ZHONG Liang,HONG Junyi. Departamento de Ortopedia, Zhejang-XiaoshanHospital,Hangzhou311200,Zhejiang,China
ABSTRACT Objectivo: Discutir o efeito clínico da redução fechada e da fixação percutânea do parafuso de fixação para o tratamento das fracturas do tornozelo (Supination-Adduction II°). Métodos: Análise retrospectiva de 14 casos de tratamento usando CRCS de Outubro de 2010 a Abril de 2014, 9 homens e 5 mulheres, com idades entre 19-65 anos, significam 28 anos. Enquanto que 14 casos são usados “off book” de redução fechada e fixação percutânea do parafuso de fixação. Para resultados completos de 14 pacientes acompanhados durante 12-48 meses, de acordo com a média de pontuação de Baird-Jackson (95 ± 3,2) pontos, excelente em 11 casos, bom em 3 casos, nenhum caso mau. Conclusão: A redução fechada e a fixação do parafuso de fixação canulada é simples de operar, é fiável para a fixação – um método eficaz para as fracturas do tornozelo (SA II°).
Palavras-chave: Tornozelo; Fixação Interna; Métodos Cirúrgicos
As fracturas do tornozelo caracterizam-se por um deslocamento “aberto” do aspecto anterior do tornozelo (ver Figura 1). A fractura é caracterizada por um deslocamento “livro aberto” do aspecto anterior do tornozelo (ver Figura 1). De Outubro de 2010 a Abril de 2014, utilizámos esta técnica para tratar 14 casos de fracturas de tornozelo de inflexão posterior com resultados satisfatórios.
1 Dados clínicos
Havia 14 casos neste grupo, 9 homens e 5 mulheres; a idade variou entre os 19 e os 65 anos, com uma média de 28 anos de idade. Causas de lesão: 4 casos de queda de altura, 8 casos de queda de bicicleta eléctrica e 2 casos de entorse de escadas. As fracturas foram todas lesões pós-rotação-adução (SA-II°) de acordo com a tipologia Lauge-Hansen, incluindo 4 casos de fracturas de avulsão do tornozelo lateral, 8 casos de lesões do ligamento lateral do tornozelo e 2 casos de ausência de lesões estruturais laterais. Houve também nove casos de subluxação medial do talo, três casos de lesão osteocondral do talo e dois casos de fracturas incrustadas do ombro do tornozelo medial. Condições médicas comorbidas: hipertensão em 3 casos, diabetes em 1 caso, distúrbios mentais em 1 caso e osteoporose grave em 2 casos. Todos os casos foram operados electivamente, e o tempo médio entre o ferimento e a operação foi de 5 dias.
2 Métodos de tratamento
2.1 Preparação pré-operatória Após a admissão, aqueles com luxação interna grave do tornozelo ou subluxação do talar foram imediatamente reparados por manipulação (ver procedimento de manipulação fechado para detalhes) e depois descansados num molde de gesso. São efectuados testes laboratoriais e imagiológicos de rotina pré-operatórios para identificar co-injugamentos e lesões ocultas. A medicação é administrada para controlar a dor e o inchaço. Gestão e controlo activo de comorbilidades médicas e exclusão de contra-indicações à cirurgia.
2.2 Abordagem cirúrgica A anestesia peridural contínua é normalmente utilizada. Após anestesia bem sucedida, o paciente é colocado numa posição supina com um saco de areia debaixo da anca afectada, e o campo é rotineiramente desinfectado e rebocado. O operador segura o calcanhar do pé com uma mão e coloca o peixe grande entre os calcanhares com a outra mão no tornozelo interno, puxa para a frente, roda o pé para a frente e rapta o pé afectado enquanto aplica pressão lateral de aperto no tornozelo interno, estende dorsalmente o tornozelo a 90° e reposiciona a extremidade da fractura do tornozelo interno (fazendo um livro fechado), que é mantido por uma pinça de reposicionamento de dois pontos em forma de bola. A continuidade da linha óssea subcondral da tíbia distal foi restaurada e a largura da cavidade articular medial foi igual à largura da cavidade articular entre o tálus e a tíbia distal. O tornozelo medial foi dividido em quatro quadrantes de pregar, A, B, C e D. Os quadrantes A e D foram escolhidos como os quadrantes de pregar e foram inseridos dois parafusos (ver Figura 1). A máquina de arco em C é utilizada novamente para fluoroscopia para ajustar o ângulo, posição e profundidade dos pinos guia a um nível satisfatório, e depois a profundidade é medida. Em osteoporose grave, foram acrescentadas anilhas para evitar que os parafusos aparafusassem no córtex ósseo durante a compressão. Em quatro casos com fracturas de I° avulsão do tornozelo externo, três dos quais com ossos grandes, também os fixámos com uma incisão e reposicionamento do pino de fio “8”, e num caso com um osso pequeno, fixámo-lo com uma incisão e uma sutura de âncora metálica. Após fixação satisfatória, o comprimento do parafuso foi novamente verificado por fluoroscopia frontal e lateral na máquina de arco em C para avaliar o reposicionamento, e as imagens foram armazenadas, impressas e arquivadas. Os pinos guia são removidos, irrigados e a pequena incisão percutânea é finamente suturada. Uma ligadura elástica é aplicada com pressão.
2.3 Gestão pós-operatória Pós-operatória O tornozelo afectado é travado e elevado numa posição neutra. Após a ressuscitação da anestesia, a flexão axial e a extensão do tornozelo podem ser iniciadas assim que a dor for tolerada. No segundo dia pós-operatório, o paciente pode usar uma cinta e movimentar-se com um peso parcial, tanto quanto o tornozelo afectado possa tolerar. No pós-operatório, o doente foi tratado com fitoterapia chinesa para tonificar o fígado e os rins, regular o qi e o sangue, e fortalecer os músculos e ossos, juntamente com agentes desidratantes ocidentais para reduzir o inchaço, medicamentos antibacterianos para prevenir infecções incisionais, e analgesia multimodal.
3 Resultados do tratamento
3.1 O sistema de escala de pontuação conjunta do tornozelo Baird-Jackson [1] foi utilizado para avaliar a eficácia. O sistema de classificação consistiu em sete itens incluindo dor, estabilidade do tornozelo, capacidade de caminhar, capacidade de correr, capacidade de trabalhar, amplitude de movimento do tornozelo e resultados radiológicos. 96-100 foi considerado excelente, 91-95 foi considerado bom, 81-90 foi considerado aceitável e 0-80 foi considerado mau.
3.2 Resultados da avaliação dos resultados Houve 14 casos neste grupo, todas as incisões sararam na fase I e nenhuma fixação endófita falhou. De acordo com a pontuação do tornozelo de Baird-Jackson, a pontuação média pós-operatória dos 14 casos foi (95±3,2), 11 casos foram excelentes, 3 casos foram bons, e não houve casos e houve casos pobres.
4 Discussão
4.1 Mecanismo e características da deslocação da fractura Este tipo de fractura ocorre quando o talo é deslocado medialmente, atingindo o tornozelo medial e produzindo uma fractura oblíqua ou quase vertical interna do tornozelo medial, que é acompanhada por um certo ângulo de inversão e rotação interna, fazendo com que a fractura comece antes do tornozelo medial e depois depois posterior ao tornozelo medial, ou seja, uma lesão “livro aberto”. Isto pode ser julgado pelo facto de, em alguns casos, a fractura levantar do aspecto anterior do tornozelo, enquanto o aspecto cortical posterior do tornozelo permanece contínuo. No caso de fracturas rotacionais do tornozelo, os danos nas estruturas mediais determinam a estabilidade da articulação do tornozelo [2], pelo que se deve conseguir um reposicionamento anatómico do tornozelo medial.
4.2 Reposicionamento e fixação efectiva da fractura Após manipulação fechada deste tipo de fractura, se houver uma tendência para a fractura ser recolocada, uma pinça de reposicionamento de dois pontos em forma de bola pode ser utilizada para manter a fractura no lugar e manter o reposicionamento. Os dentes mediais da pinça de reposicionamento podem ser pinçados no centro geométrico do tornozelo medial e os dentes laterais da pinça de reposicionamento podem ser colocados na proeminência óssea acima do tornozelo lateral. Com base nas características deste tipo de fractura e no alinhamento da linha de fractura, o ponto de entrada do prego deve ser escolhido o mais próximo possível do aspecto anterior do tornozelo medial, ou seja, dentro dos quadrantes A e D. Os parafusos podem ser colocados tanto com perpendicular à linha de fractura como com um perpendicular à linha de fractura e o outro oblíquo ao topo para resistir à tensão de corte.
4.3 Gestão das lesões estruturais laterais Este tipo de fractura ocorre quando há fractura por avulsão e lesão ligamentar lateral do tornozelo lateral. Para fracturas deslocadas do tornozelo externo, pode ser utilizada fixação interna com fio de banda de tensão “8” ou âncoras de sutura de metal. Em casos de fracturas laterais não deslocadas do tornozelo ou lesões nos ligamentos laterais, a travagem assistida pós-cirúrgica com gesso ou cinta é uma opção para atrasar o rolamento do peso. A reconstrução do ligamento lateral é viável se o paciente com uma lesão do ligamento lateral desenvolver instabilidade distal das estruturas laterais do tornozelo. Clinicamente, alguns pacientes têm apenas uma fractura mais vertical do tornozelo medial sem lesão das estruturas laterais do tornozelo. Isto pode dever-se ao facto de os ligamentos laterais do paciente serem muito frouxos, permitindo que o tálus inverta e subluxe medialmente contra o tornozelo medial para produzir a fractura sem se combinar com lesão das estruturas laterais [3].
4.4 Gestão de outras lesões estruturais e reabilitação pós-operatória No caso de uma fractura incrustada do ombro do tornozelo medial, é necessária a extracção e o enxerto ósseo para suportar a fractura enquanto se fixa a articulação do tornozelo [4]. Em casos de lesão osteocondral talar, esta pode ficar sem tratamento na fase I. A longo prazo, a reparação artroscópica por microfractura ou enxerto autólogo de cartilagem é indicada dependendo das necessidades individuais. A elevação pós-operatória do membro afectado reduz a probabilidade de complicações da ferida. Travar o tornozelo numa posição neutra impedirá a contractura do pé torto e do tendão de Aquiles. Exercícios protectores de flexão e extensão pós-operatória podem prevenir a rigidez das articulações, reduzir o edema e melhorar a confiança do paciente na recuperação. Os pacientes devem ser instruídos a transitar gradualmente para actividades de peso total com base em imagens de acompanhamento clínico.
Em conclusão, a utilização de pregos ocos fechados de redução percutânea no tratamento das fracturas pós-rotação-adução do tornozelo requer a consideração do deslocamento “livro aberto” da fractura interna do tornozelo e redução “livro fechado” combinada com fixação com um parafuso de fixação de acordo com o princípio da banda de tensão para assegurar uma redução eficaz e uma forte fixação interna. Esta é a única forma de assegurar uma redução eficaz e uma forte fixação interna. Ao mesmo tempo, é importante abordar os danos estruturais associados ao tornozelo externo, a fractura embutida do ombro do tornozelo interno e os danos na superfície da cartilagem do talo para assegurar a estabilidade e integridade da articulação, tanto interna como externamente, e para reduzir a incidência de artrite traumática da articulação do tornozelo.
REFERÊNCIAS
1. 2. 3, Wang JZ, Zhang JZ, Yu KWR Foot and Ankle Surgery People’s Health Press, 2006,134. 4, Gui J Liu [Wu XB Luo CF] Principles of AO in the treatment of fractures, 2ª edição, Shanghai Science and Technology Press, 2010, 660. figura de acompanhamento. 1a 1b 1c 1d 1e 1f Fig. 1 Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, fractura do tornozelo esquerdo (Lauge-Hansen II°) resultante de uma queda numa bicicleta alimentada por bateria. 1a, 1b, 1c, TC pré-operatória e reconstrução. 1d, modelo de TC pré-operatória delineando os quatro quadrantes de colocação das unhas A, B, C e D. 1e, 1f, 4ª semana de pós-operatório, filmes DR frontais e laterais mostrando o crescimento da crosta óssea na extremidade da fractura, sem retracção do parafuso, movimento normal do tornozelo e sem dor.