As fracturas instáveis do raio distal devem ser tratadas reposicionando a superfície articular do raio distal para restaurar o comprimento do raio, a inclinação palmar do punho e o ângulo de desvio ulnar. O tratamento de fracturas instáveis do raio distal por meio de fixação externa num molde de gesso falha frequentemente ou tem um elevado número de complicações. Como o conceito de tratamento da fractura do raio distal é constantemente actualizado, a aplicação de uma estrutura de fixação externa super-articular para a fractura instável do raio distal pode conseguir um bom reposicionamento, uma fixação forte, e menos complicações, o que pode obter melhores resultados.
1. dados e métodos
(1) Informação geral Neste grupo, houve 37 casos, 21 homens e 16 mulheres, com idades compreendidas entre 18-80 anos, com uma média de idade de 40 anos. Havia 2 fracturas abertas. Dois casos foram combinados com fracturas ipsilaterais da ulnar distal e dois casos foram combinados com outras fracturas do membro ipsilateral. De acordo com a classificação AO: 15 B3, 9 C2 e 13 C3. Causas de ferimentos: 22 quedas, 11 ferimentos de trânsito, 2 cortes, 2 quedas. 23 casos não tinham sido corrigidos em gesso por manipulação. O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 3 horas a 2 semanas, 7,2 dias, e as duas fracturas abertas foram tratadas por cirurgia de emergência.
(2) Método cirúrgico O exame radiológico pré-operatório foi concluído e o exame CT foi realizado, se necessário. O paciente é colocado numa posição supina com o membro afectado raptado numa plataforma que pode ser visualizada por raio-X. É feita uma pequena incisão longitudinal no raio dorsal do antebraço distal e o acesso é feito através do tendão extensor alucis longus e do extensor radial carpi radialis longus e shortus, a extremidade da fractura é exposta, a área do defeito ósseo e os fragmentos ósseos deslocados dorsais são limpos, reposicionados, enxertados e fixados com pinos de corte ou/e parafusos absorvíveis. Os pinos de fixação são fixados à base do segundo metacarpo e ao tronco proximal radial 3-4 cm acima da extremidade da fractura para restaurar o comprimento radial e os ângulos de inclinação palmar e desvio ulnar, e são fixados com suportes de fixação externa.
(3) Tratamento pós-operatório O período pós-operatório foi seguido por antibióticos de rotina durante 3 dias e cuidados diários com o tracto de pin. O treino de reabilitação foi iniciado no segundo dia após a operação, e exercícios funcionais de rotação do antebraço foram realizados sob orientação. O quadro de fixação externa pode ser removido quando o raio-X é revisto 6-8 semanas após a cirurgia e há produção de crostas ósseas e desfocagem da linha de fractura.
2. resultados
Todos os 31 casos deste grupo foram acompanhados durante 4-28 meses, com uma média de 14 meses. A duração da fixação externa foi de 6 a 8 semanas. Não houve infecções pós-operatórias no tracto das unhas, lesões neurovasculares, ou lesões tendinosas. O tempo de cura da fractura variou de 6 a 10 semanas, com uma média de 8 semanas. As radiografias pós-operatórias mostraram todas colapso da superfície articular <2 mm, ângulo de inclinação palmar 6°-12°, ângulo de desvio ulnar 15°-25° e encurtamento do eixo longitudinal radial ≤5 mm. Os resultados do tratamento foram avaliados de acordo com os critérios de avaliação funcional Dienst [1].
(1) Excelente 18 casos, sem dor, sem restrição de movimento, força de preensão normal, redução inferior a 15° na extensão e flexão;
(2) Boa 9 casos, dores fortes ocasionais, movimento limitado, função quase normal, força de preensão normal, redução de 15°-30° na extensão e flexão;
(3) 4 casos com dor frequente, ligeira restrição de movimento, função reduzida, força de preensão reduzida e extensão e flexão reduzidas em 30°-50°. Excelente taxa de 87,1%.
3. discussão
As fracturas do raio distal são comuns nos ortopédicos e as fracturas instáveis do raio distal são as principais indicações para cirurgia, incluindo.
(1) Cominuição dorsal (palmar) cortical do raio distal com deslocamento da superfície articular superior a 2 mm;
(2) Inclinação dorsal da inclinação palmar superior a 20-25°;
(3) Encurtamento radial superior a 5 mm;
(4) Instável após reposicionamento, propensa a recolocação. A fractura é difícil de repor sob tracção longitudinal, com apoio cortical insatisfatório na extremidade da fractura e tendão ou periósteo preso na extremidade da fractura. Em fracturas cominutivas intra-articulares graves com encurtamento radial significativo e sem posição de fixação efectiva para os parafusos de fixação interna, a fixação externa é o método preferido de fixação, como no caso de uma fractura intra-articular em quatro partes. A TC pré-operatória deve ser realizada para as fracturas cominutivas; o raio-X muitas vezes não determina correctamente a gravidade da fractura. GONG Xiaoying conclui que existe uma diferença significativa entre as medições de raios X e CT nas áreas de colapso de compressão da superfície articular, separação da superfície articular, cominuição severa da superfície articular, e subluxação radial do carpo. Por ordem de importância, os restabelecimentos são: comprimento radial, planicidade articular da superfície, desvio ulnar e desvio palmar.
O raio distal está no ponto em que o antebraço e o pulso convergem e desempenha um papel importante na função do antebraço e do pulso. No passado, a compreensão das fracturas da extremidade distal do rádio limitava-se apenas ao ponto de reposicionamento, e métodos de tratamento conservadores eram mais frequentemente aplicados, ou seja, reposicionamento fechado, fixação externa em gesso ou fissuras, embora os métodos fossem simples e fáceis de implementar e alcançassem resultados satisfatórios para a maioria das fracturas extra-articulares da extremidade distal do rádio. A maioria dos fragmentos de fractura não permanecem na sua posição original e estão sujeitos a recolocação. As complicações comuns do tratamento conservador são deformidade, dor, rigidez articular e artrite traumática.
medida que a importância do reposicionamento funcional e anatómico das fracturas da extremidade distal do rádio se aprofundou, os padrões económicos aumentaram e a procura de qualidade de vida aumentou, assim como a procura de tratamento das fracturas da extremidade distal do rádio, desde uma preferência pela melhoria estrutural anatómica ou por imagens até uma melhoria do resultado sintomático subjectivo do paciente. Até à data, porém, não existe nenhuma opção de tratamento absolutamente eficaz para as fracturas do raio distal. As opções cirúrgicas incluem a fixação interna com incisão, fixação externa e uma combinação de fixação interna e externa.
As técnicas comuns de fixação interna incluem a utilização de talas anatómicas em forma de “T” e talas de bloqueio do raio distal (LCP). A utilização de placas de compressão de bloqueio para fracturas no raio distal está a ganhar aceitação. A placa de compressão de bloqueio é uma placa de unha de uma só peça que impede eficazmente o afrouxamento da fixação interna e dá um forte apoio ao osso esponjoso do rádio distal, reduzindo o risco de encurtamento e colapso. concluiu que o tratamento de fracturas instáveis do raio distal com uma placa de compressão de bloqueio palmar pode conseguir uma forte fixação interna e um exercício funcional pós-operatório precoce. Contudo, existem os seguintes problemas de fixação interna: como o antebraço distal é superficial, existe um grande número de tendões, vasos sanguíneos, nervos e ligamentos, e a placa pode irritar os tecidos circundantes, afectando o movimento dos tendões e causando mesmo aderências e lesões tendinosas, que podem afectar a função da articulação da mão e do pulso; os parafusos têm de ser inseridos cuidadosamente e podem entrar facilmente na cavidade articular; após a fractura ter cicatrizado, a fixação interna tem de ser removida por uma incisão de segunda fase, o que pode facilmente causar re-injúrias.
A fixação externa da cinta de fixação restaura a anatomia normal da fractura, puxando os tecidos moles circundantes tais como tendões, bandas de suporte, periósteo e ligamentos em ambos os lados da fractura e proporcionando tracção e estabilidade apropriadas a partir da cinta de fixação externa. Ao mesmo tempo, a posição e angulação do fragmento de fractura distal é corrigida ajustando as direcções palmar-dorsal e radial-ulnar do pulso, o que expande o efeito de tracção do ligamento uniplanar, corrigindo a deformidade de encurtamento, ajudando ao reposicionamento da fractura, mantendo o contorno geral do raio distal, e restaurando o comprimento e a linha de força do raio. Em fracturas complexas do rádio distal onde a fixação externa por si só é difícil de alcançar o resultado desejado, a incisão e o reposicionamento limitados, o enxerto ósseo e a fixação interna com pinos Clinique são viáveis, não só para manter eficazmente o reposicionamento e evitar o reposicionamento da fractura, mas também para restaurar a planicidade da superfície articular, permitindo um melhor reposicionamento anatómico do rádio distal cominutivo e evitando o colapso da superfície articular nas fases média e tardia, permitindo ao paciente alcançar uma melhor recuperação funcional.
O enxerto ósseo pode ser inserido no espaço da fractura e preencher a perda óssea na extremidade da fractura, reconstruindo assim a estrutura mecânica normal do rádio distal, suportando a superfície articular, restaurando o comprimento do rádio e corrigindo a inclinação palmar e ulnar, evitando eficazmente a perda de reposicionamento e aumentando a estabilidade da extremidade da fractura. O osso ilíaco autólogo contém um grande número de factores osteocondutores e osteoindutores, que promovem a cura da fractura e reduzem o tempo de fixação externa sem complicações como a rejeição. A fixação limitada com um pino Clinique proporciona uma maior estabilidade biomecânica à extremidade da fractura e continua a estabilizar a extremidade da fractura quando a cinta é removida para exercício funcional mais tarde na fractura. Os pinos Clinique são fáceis de remover, causam poucos danos nos tecidos moles e reduzem a perda do comprimento do raio distal. lin et al. estudou a escora de fixação externa para as fracturas do raio distal e verificou que o uso combinado de pinos Clinique reduziu a perda do comprimento do raio distal e proporcionou um melhor reposicionamento e manutenção do reposicionamento. A aplicação de uma fixação de parafuso absorvível, que pode ser removida sem necessidade de retracção e é menos susceptível de retracção do prego, é superior aos resultados da fixação do pino de cartilagem.
Os fixadores externos estão também associados a complicações tais como fracturas metacarpianas, afrouxamento das unhas, infecção do tracto das unhas, lesão do ramo superficial do nervo radial, retirada do pino de Kirschner e recolocação da fractura. A nossa experiência é que a separação romba do nervo cutâneo e tecido tendinoso antes da perfuração pode evitar lesões desnecessárias; a perfuração deve ser feita sob visão directa o mais próximo possível da base do 2º metacarpo, com um prego de fixação mais fino seleccionado para passar através da camada dupla da córtex; os pacientes com osteoporose devem ser tratados para melhorar a qualidade óssea e evitar o afrouxamento do prego; parafusos absorvíveis devem ser utilizados para massas ósseas maiores.
A fixação externa superarticular é simples de executar; minimamente invasiva, com dano mínimo aos tendões, vasos sanguíneos, nervos e ligamentos; proporciona tracção duradoura contra a compressão muscular do antebraço; é ajustável e pode mudar a posição de fixação do pulso se necessário; não requer cirurgia secundária; permite exercício precoce e boa recuperação da função articular; pode ser usada para fracturas abertas; com enxerto ósseo e fixação interna com pinos de corte/ parafusos reabsorvíveis, a fixação é Tem as vantagens da estabilidade e da baixa possibilidade de recolocação e colapso da superfície articular. O tratamento de fracturas instáveis do raio distal é clinicamente eficaz.