A gestão da doença de Crohn (, CD), tal como a oncologia, está cada vez mais centrada num modelo de tratamento multidisciplinar integrado. Tanto os gastroenterologistas como os internistas devem estar cientes dos princípios básicos da gestão do IBD. A incidência e prevalência da DC está a aumentar a nível mundial, com a DC a ocorrer mais frequentemente em adultos jovens, com uma idade máxima de 18-35 anos e ligeiramente mais homens do que mulheres, a DC pode ocorrer em qualquer parte do tracto gastrointestinal desde a boca até ao ânus, frequentemente num padrão segmentar ou descontínuo.
1) Que doentes devem ser considerados para a doença de Crohn?
A apresentação clínica do CD é variada. Os pacientes não estão necessariamente presentes com todos os sintomas.
(1) Manifestações gastrointestinais: diarreia e dores abdominais, possivelmente com fezes ensanguentadas.
(2) Manifestações sistémicas: perda de peso, febre, perda de apetite, fadiga, anemia, etc. O retardamento do crescimento pode ser observado em pacientes adolescentes.
(3) Complicações: fístulas, abcessos abdominais, estrangulamentos e obstruções intestinais, lesões perianais (abcessos perianais, fístulas perianais, fístulas cutâneas, fissuras anais, etc.) e, menos frequentemente, hemorragia gastrointestinal e perfuração aguda.
(4) Manifestações extra-intestinais: manifestações de pele e mucosas (por exemplo, úlceras orais, eritema nodoso e pioderma gangrenoso), danos articulares (artrite periférica, artrite espinal), lesões oculares (irite, esclerite, uveíte), colangite esclerosante primária, doença tromboembólica, etc.
Em resumo, a diarreia, a dor abdominal e a perda de peso são sintomas comuns da doença de Crohn e a presença destes sintomas, especialmente em pacientes mais jovens, deve ser considerada como uma possibilidade da doença. A doença é altamente suspeita se acompanhada de manifestações extra-intestinais ou (e) lesões perianais. Abcessos perianais e fístulas perianais podem ser a primeira apresentação num pequeno número de doentes com DC. Os princípios de tratamento são diferentes dos das fístulas anais comuns e deve ser dada alta prioridade.
2. qual é o primeiro passo para estabelecer um diagnóstico?
A colonoscopia (que deve envolver o acesso ao íleo terminal) e a biopsia é o primeiro passo para estabelecer um diagnóstico. A apresentação microscópica é geralmente segmentar e assimétrica com várias manifestações inflamatórias da mucosa, sendo as manifestações endoscópicas características lesões descontínuas, úlceras longitudinais e um aspecto sebáceo.
Os granulomas não caseiros são uma marca histológica da DC, mas nem todos os doentes com DC têm este tipo de lesão, com apenas cerca de 30% dos doentes com DC a apresentarem lesões granulomatosas não caseosas. Além disso, os granulomas não casuais podem ser observados noutras doenças como a sarcoidose e a sífilis. Portanto, os granulomas não casuais não são necessários para o diagnóstico da DC. Em contraste com a biopsia microscópica da mucosa, podem ser observadas amostras de excisão cirúrgica para mais lesões tais como inflamação transmural segmentar, úlceras lacunares, úlceras afetas, estruturas de cripta anormais, e formação de folículos linfóides.
3. que outros testes devem ser feitos após a colonoscopia?
Quer o diagnóstico de DC seja confirmado por colonoscopia ou suspeito, o envolvimento do intestino delgado e do tracto gastrointestinal superior deve ser esclarecido. A tomografia computorizada ou enterografia por ressonância magnética (CTE/MRE) ou a análise de imagens de bário do intestino delgado e gastroscopia devem ser realizadas rotineiramente para compreender as alterações inflamatórias na parede intestinal, a localização e extensão da distribuição da lesão, a presença de estrangulamentos e a sua possível natureza (estrangulamentos inflamatórios activos ou fibrosos), complicações extra-intestinais tais como formação de fístulas, abcessos abdominais ou celulite. Os resultados típicos do CTE em CD activo incluem espessamento marcado da parede intestinal (>4 mm); aumento marcado da mucosa intestinal com alterações na estratificação da parede intestinal, aumento marcado da mucosa interna e anéis de plasma externos, com um sinal de “alvo” ou “dupla auréola”; vasos mesentéricos aumentados, dilatados e distorcidos Os vasos mesentéricos são aumentados, dilatados e distorcidos, com um “sinal de pente de madeira”; a gordura mesentérica correspondente é densa e desfocada; os gânglios linfáticos mesentéricos são aumentados, etc.
Se houver suspeita de CD mas a colonoscopia e a radiografia do intestino delgado forem negativas, é realizada a endoscopia em cápsulas. Microscopia do intestino delgado assistida por balão para lesões confinadas ao intestino delgado suspeito de ser CD.
RM pélvica na presença de uma fístula perianal (combinada com endoscopia de ultra-som ou ultra-som perianal percutâneo, se necessário). O ultra-som do abdómen pode ser utilizado como teste primário de rastreio para suspeitas de abcessos abdominais, massas inflamatórias ou fístulas.
4) De que doenças se deve distinguir o CD?
A doença mais difícil de diferenciar da DC é a tuberculose intestinal. Também pode ser difícil diferenciar entre aqueles com uma apresentação sistémica atípica de leucoaraiosis intestinal (doença de Behcet). Outras doenças que precisam de ser diferenciadas incluem enterite infecciosa (por exemplo, enterite associada ao VIH, esquistossomose, enteropatia amebica, peste de Yersinia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, citomegalovírus), colite isquémica, enterite por radiação, enteropatias relacionadas com drogas, tais como anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs), enterite eosinofílica, várias doenças reumáticas com lesões intestinais proeminentes (por exemplo, sistémica lúpus eritematoso, vasculite primária, etc.), linfomas malignos do intestino, diverticulite, e enterite diversa.
As rotinas das fezes e os testes patogénicos necessários, testes sanguíneos, albumina sérica, electrólitos, taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C reactiva e anticorpos auto-imunes relacionados devem, portanto, ser realizados. A calprotectina fecal e a lactoferrina sérica podem ser realizadas como testes adjuvantes, se disponíveis. Os testes para excluir a tuberculose intestinal também devem ser realizados: raio-X torácico, teste de tuberculina (PPD), e teste de libertação de interferão gama (por exemplo, T-SPOTqTB), se disponível.
A DC cólica é por vezes difícil de diferenciar da UC e pode ser clinicamente diagnosticada como pendente do tipo IBDU (IBDU). A colite indeterminada (CI) é definida como uma condição em que o exame patológico após a colectomia ainda é incapaz de distinguir entre UC e DC.
5) Como deve ser feito o diagnóstico?
Com base na exclusão de outras doenças, o diagnóstico pode ser feito com base nos seguintes pontos.
(1) As pessoas com manifestações clínicas podem ser clinicamente suspeitas e podem ser organizadas mais investigações;
(2) O diagnóstico clínico pode ser feito se houver características colonoscópicas ou microscópicas do intestino delgado (se a lesão estiver confinada ao intestino delgado) e imagiologia (CTE ou MRE, ou imagiologia do intestino delgado com bário, se não estiver disponível);
(3) Se a biopsia for associada a alterações características da DC e da tuberculose intestinal pode ser excluída, o diagnóstico clínico pode ser feito;
(4) Se uma amostra ressecada cirurgicamente estiver disponível (incluindo a ressecção do segmento intestinal e dos gânglios linfáticos adjacentes à lesão), o diagnóstico pode ser confirmado patologicamente de acordo com os critérios;
(5) Para casos sem confirmação patológica, o diagnóstico clínico pode ser feito após um período de seguimento de 6 a 12 meses ou mais, com base na resposta ao tratamento e nas alterações da doença, e de acordo com o curso natural da DC. Se houver confusão com a tuberculose intestinal mas esta estiver inclinada a ser tuberculose intestinal, deve ser tratada como tuberculose intestinal durante 8 a 12 semanas e depois diferenciada.