A análise univariada mostrou que as comorbilidades pré-operatórias, o estadiamento patológico do tumor, o estado metastático dos gânglios linfáticos, o comprimento da lesão, a natureza da cirurgia e a radioterapia pós-operatória eram os principais factores que afectavam o prognóstico; enquanto a análise multifatorial mostrou que a modalidade cirúrgica, o estadiamento patológico do tumor, a metástase dos gânglios linfáticos e a radioterapia pós-operatória eram os factores independentes mais importantes que afectavam o prognóstico. Conclusão O cancro esofágico avançado tem um estádio clínico precoce e uma elevada taxa de ressecção cirúrgica radical, pelo que a sensibilização para o diagnóstico e tratamento precoces deve ser reforçada e os doentes devem ser ativamente tratados com cirurgia, se puderem tolerar a cirurgia; a abordagem cirúrgica, o estadiamento patológico do tumor, as metástases nos gânglios linfáticos e a radioterapia pós-operatória são os factores mais importantes que afectam o prognóstico. Cancro esofágico avançado; Cirurgia; Prognóstico O cancro do esófago é um dos seis tumores malignos mais comuns no mundo, com um prognóstico extremamente mau, sendo a taxa de sobrevivência a 5 anos dos doentes em estado intermédio e avançado de apenas cerca de 10,0%. A China é um dos países com elevada incidência de cancro do esófago, com uma média de 150 000 mortes por ano, a segunda mais elevada depois do cancro do estômago. O cancro do esófago é um tipo de doença tumoral comum com uma idade de início mais elevada, havendo mais homens do que mulheres, com uma taxa de incidência de cerca de 31,66/100 000 para os homens e 15,93/100 000 para as mulheres, e a idade de início é superior a 40 anos. Com o envelhecimento da sociedade, o tratamento do cancro do esófago de alto grau tornou-se um problema grave em oncologia. Com o objetivo de explorar o tratamento cirúrgico do cancro do esófago em idosos e os factores que afectam o prognóstico, foram analisados os dados clínicos de 76 casos de cancro do esófago em idosos com mais de 70 anos tratados cirurgicamente no nosso hospital, que são apresentados a seguir. 1. dados e métodos 1.1 Dados gerais De janeiro de 2003 a abril de 2007, houve 76 casos de doentes idosos com cancro do esófago submetidos a tratamento cirúrgico no nosso hospital, entre os quais 50 casos eram do sexo masculino e 26 casos do sexo feminino, sendo o rácio de homens para mulheres de 1,92∶1, e a idade dos doentes era de 70 a 84 anos, e a idade dos doentes era de (73,7±2,8) anos. O tempo decorrido desde o início dos sintomas até à consulta variou entre 0,5 e 12 meses, com uma média de (4,4±2,6) meses. O comprimento do tumor foi de (4,83±1,51)cm, dos quais 29 casos tinham mais de 5 cm; 4 casos situavam-se no segmento cervical, 10 casos no segmento torácico superior, 48 casos no segmento torácico médio e 14 casos no segmento torácico inferior. O exame anatomopatológico pós-operatório revelou 73 casos de carcinoma escamoso, 2 casos de adenocarcinoma e 1 caso de tumor carcinoide; 19 casos de tumores hiperdiferenciados, 41 casos de tumores moderadamente diferenciados e 16 casos de tumores hipodiferenciados; 33 casos de metástases nos gânglios linfáticos. 1.2 Métodos de tratamento A radiografia do tórax, a TAC do tórax, a refeição de bário gastrointestinal superior, a função pulmonar e outros exames foram efectuados antes da cirurgia para compreender de forma abrangente a relação entre o tumor e os órgãos e vasos sanguíneos circundantes, bem como a função de órgãos importantes em todo o corpo. Todo o grupo de doentes deixou de fumar 7 dias antes da operação, preparação respiratória 3 dias antes da operação e nutrição intravenosa durante 1 a 2 dias. Todo o grupo de doentes foi tratado por cirurgia, 67 casos de ressecção radical, 9 casos de ressecção paliativa, dos quais 5 casos invadiram a traqueia e 4 casos invadiram a aorta torácica. Houve 31 casos de toracotomia aberta do lado esquerdo, incluindo 25 casos de anastomose supra-arquial, 3 casos de anastomose infra-arquial e 3 casos de anastomose cervical; 45 casos de ressecção torácica direita, abdominal e cervical de tripla incisão foram efectuados com anastomose cervical. 24 casos foram tratados com radioterapia pós-operatória e 52 casos não foram tratados com terapia adjuvante pós-operatória. 1.3 Acompanhamento Foram realizados radiografia do tórax, ecografia abdominal, refeição de bário, TAC torácica e outros exames para determinar se o tumor tinha recidiva ou metástases. 1.4 Métodos estatísticos O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular a taxa de sobrevivência a 1 e 3 anos e a taxa de sobrevivência cumulativa do grupo sénior através da aplicação do software estatístico SPSS13.0. O teste Log-rank foi utilizado para analisar a taxa de sobrevivência através da análise de um único fator e comparar estatisticamente as taxas de sobrevivência, e o modelo de regressão de Cox foi aplicado para analisar a taxa de sobrevivência através da análise de múltiplos factores. 2.1 Sobrevivência 76 doentes com cancro do esófago foram seguidos de novembro de 2007 (consulta externa e inquérito telefónico e por carta de seguimento) a novembro de 2009, 74 casos foram seguidos, com uma taxa de seguimento de 97,1%. 26 casos apresentaram recidiva de 6 meses a 3 anos após a cirurgia, entre os quais 3 casos de recidiva anastomótica e 11 casos de recidiva mediastínica. 24 casos apresentaram metástases nos gânglios linfáticos hepáticos, pulmonares e supraclaviculares de 5 meses a 3 anos após o seguimento. Metástases hepáticas, pulmonares e linfonodais supraclaviculares. Em todo o grupo, 34 e 16 doentes foram seguidos durante 1 e 3 anos, e as taxas de sobrevivência a 1 e 3 anos foram de 45,6% e 21,3%, respetivamente. 2.2 Complicações cirúrgicas e taxa de mortalidade Houve 22 casos de complicações pós-operatórias (28,9%), incluindo 2 casos de fístula anastomótica, 11 casos de infeção pulmonar, 3 casos de atelectasia pulmonar, 2 casos de derrame pleural, 2 casos de arritmia cardíaca, 1 caso de estenose anastomótica e 1 caso de doença celíaca. Não se registaram mortes nos 30 dias após a cirurgia. 2.3 Análise unifactorial A análise unifactorial que afectou o prognóstico, na qual as comorbilidades pré-operatórias, o estádio patológico do tumor, o estado das metástases nos gânglios linfáticos, o comprimento da lesão, a natureza da cirurgia e o estadiamento foram os factores que afectaram o prognóstico (P<0,05), ver Quadro 1. 3. Discussão À medida que a esperança média de vida da população chinesa melhora, o número de doentes com cancro do esófago em idade avançada aumenta constantemente. Atualmente, a maioria dos académicos acredita que, desde que o doente a possa tolerar e a cirurgia possa remover completamente o tumor, a cirurgia deve ser preferida e a idade não deve ser uma limitação para a cirurgia. O seu efeito terapêutico está relacionado com vários factores, tais como a história clínica do doente, o estado funcional dos órgãos vitais, a gestão perioperatória, o estadiamento patológico do tumor e o tratamento global pós-operatório. Com os avanços nas teorias e técnicas da cirurgia do esófago, nas técnicas de anestesia, na gestão perioperatória, bem como com o desenvolvimento e a melhoria das ciências e dos equipamentos conexos, verificou-se um grande progresso no resultado do tratamento cirúrgico do cancro do esófago e o fator de segurança da operação melhorou consideravelmente. Por conseguinte, nos últimos anos, cada vez mais doentes com cancro do esófago com mais de 70 anos optaram pelo tratamento cirúrgico. Anteriormente, as taxas de sobrevivência a 3 e 5 anos do tratamento cirúrgico do cancro avançado do esófago eram de 17,2% e 9,6%, respetivamente, mas as taxas de sobrevivência a 1 e 3 anos deste grupo de doentes com cancro do esófago melhoraram em comparação com as de relatórios anteriores, que eram de 44,7% e 21,1%, respetivamente. A principal razão para tal é a melhoria da sensibilização dos doentes para a saúde e a prevenção da doença, o que resultou numa deteção significativamente mais precoce do cancro do esófago. Em segundo lugar, a melhoria das competências cirúrgicas reduziu consideravelmente a ocorrência de complicações pós-operatórias e aumentou a taxa de sobrevivência a 3 anos, tendo o tratamento perioperatório necessário e o tratamento global pós-operatório desempenhado também um papel muito importante na melhoria da taxa de sobrevivência. Ao mesmo tempo, está relacionado com a nossa avaliação pré-operatória adequada e o controlo rigoroso das indicações cirúrgicas. SETO et al. referiram que a taxa de sobrevivência a 5 anos de doentes do sexo feminino com cancro do esófago era de 10,1%, significativamente melhor do que a dos homens (9,2%), e concluíram que o sexo era um fator de prognóstico para doentes idosos com cancro do esófago por razões desconhecidas. A análise deste estudo mostrou que a idade e o género não tiveram um efeito significativo na taxa de sobrevivência. Apesar do facto de os doentes de idade avançada terem menos tumores malignos, não conseguiram ter uma sobrevivência mais longa do que os doentes de idade não avançada. Os autores sugerem que isto pode estar relacionado com o facto de os próprios doentes idosos terem mais doenças subjacentes e mais complicações pós-operatórias. Numa análise univariada e multivariada das taxas de sobrevivência de 1014 doentes com cancro do esófago submetidos a cirurgia, Zhang Hailin et al. também verificaram que a diferença nas taxas de sobrevivência a 1 ano, 3 anos e 5 anos entre os doentes com segmentos superior, médio e inferior não era estatisticamente significativa e concluíram que a localização da lesão não era um fator de prognóstico independente que afectasse a sobrevivência, o que está em consonância com os resultados do presente estudo. Ma Liqin et al. analisaram as características de 99 doentes com cancro do esófago com idade superior a 70 anos e concluíram que o comprimento da lesão era um fator de prognóstico independente. ALTORKI et al. verificaram que a taxa de sobrevivência de 2 anos dos doentes com um comprimento de tumor <5 cm era de 19,2%, enquanto a taxa de sobrevivência de 2 anos dos doentes com um comprimento de tumor >9 cm era de apenas 1,9%. Com base nos resultados estatísticos dos dados deste artigo, os autores concluíram que o comprimento da lesão nos diferentes grupos tinha um efeito significativo na taxa de sobrevivência, porque quanto maior o comprimento da lesão, maior o grau de malignidade do tumor, maior a probabilidade de invasão local e metástases à distância e pior o prognóstico. Os resultados da análise univariada neste estudo mostraram que as comorbilidades pré-operatórias afectavam diretamente o prognóstico dos doentes operados ao cancro do esófago, porque as comorbilidades pré-operatórias de doenças cardio-cerebrais e cerebrovasculares, respiratórias, metabólicas e outras, bem como a desnutrição em doentes com diferentes graus de lesão dos órgãos-alvo correspondentes, e o declínio da função de reserva dos órgãos-alvo, que poderia facilmente levar a complicações pós-operatórias, resultando na falha de diferentes órgãos, afectando a recuperação a longo prazo dos doentes e a taxa de sobrevivência. A abordagem cirúrgica tem um maior impacto na taxa de sobrevivência dos doentes após esofagectomia. Com base nas características biológicas do cancro do esófago, do ponto de vista oncológico, a maior parte da ressecção do esófago mais a dissecção dos gânglios linfáticos nos três campos do tórax, abdómen e pescoço é a abordagem cirúrgica ideal para atingir o objetivo de cura através do controlo local do tumor. Isto requer operadores qualificados para melhorar a gestão dos gânglios linfáticos regionais no mais curto espaço de tempo possível. Tanto a ressecção completa da lesão como a remoção dos gânglios linfáticos são necessárias para garantir a segurança do procedimento. As análises unifactoriais e multifactoriais deste documento mostram que o método cirúrgico é um fator importante que afecta o prognóstico dos doentes. A relação entre o grau de diferenciação das células tumorais e o prognóstico é atualmente controversa, o que pode dever-se à fraca padronização do sistema de classificação do tumor, bem como ao papel do estadiamento do tumor como melhor referência prognóstica. Com base nos resultados do presente estudo, os autores concluíram que o grau de diferenciação do tumor não teve um efeito significativo na sobrevivência. Este estudo demonstrou que o estádio patológico do tumor e as metástases linfonodais são factores independentes que afectam o prognóstico. MATSUMOTO et al. referiram que, em doentes com metástases linfonodais negativas no exame patológico de rotina, 20% a 40% dos doentes ainda apresentavam recidiva após a cirurgia, o que sugere que as micrometástases podem ter ocorrido quando o tumor primário estava a ser tratado, o que confirma ainda mais o princípio dos “três precoces”: Este facto confirma ainda que o princípio dos “três precoces”: deteção precoce, diagnóstico precoce e cirurgia precoce é a chave para melhorar a taxa de sobrevivência. Alguns autores referiram que as células cancerígenas residuais microscópicas que ainda existem nos vasos linfáticos ou na circulação corporal após a ressecção cirúrgica do cancro primário e as metástases resultantes são a causa principal do insucesso. Foi demonstrado que a quimioterapia pós-operatória para o cancro do esófago melhora significativamente a sobrevivência pós-operatória dos doentes, e o presente estudo também confirma que a quimioterapia pós-operatória em doentes idosos com cancro do esófago também pode melhorar a sua sobrevivência, e que a radioterapia pós-operatória é um fator independente que afecta o prognóstico dos doentes na análise multifatorial. Muitos académicos no país e no estrangeiro notaram o efeito sinérgico da radioterapia e da quimioterapia. A combinação de quimiorradioterapia melhora o controlo das lesões locais do esófago, reduz a recorrência e as metástases, melhorando assim a taxa de controlo local e a taxa de sobrevivência. ROTMAN et al. concluíram que o tratamento combinado de tumores com quimioterapia e radioterapia pode impedir a expressão de genes resistentes aos medicamentos nas células tumorais, para além da sensibilização mútua dos dois. Por conseguinte, devemos ter uma atitude positiva em relação ao tratamento do cancro do esófago em idosos, utilizar vários métodos de exame para melhorar a taxa de diagnóstico precoce do cancro do esófago em idosos, avaliar completamente os doentes antes da cirurgia, reforçar a gestão perioperatória, lidar ativamente com as comorbilidades pré-operatórias, melhorar a função cardiopulmonar, aumentar a tolerância da cirurgia para os doentes idosos e escolher os métodos cirúrgicos adequados para melhorar a taxa de ressecção do tumor e a taxa de depuração dos gânglios linfáticos e reforçar o tratamento abrangente, de modo a melhorar o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico deve ser reforçado, de modo a melhorar a eficácia do tratamento cirúrgico, reduzir as complicações pós-operatórias e prolongar a sobrevivência pós-operatória.