Palavras-chave fractura intertrocantérica do fémur; parafuso da anca motorizado; fixação interna
As fracturas intertrocantéricas são uma lesão comum na anca, principalmente nos idosos, e com o envelhecimento da população, a incidência de fracturas intertrocantéricas está a aumentar. O trocânter femoral é rico em fluxo sanguíneo e tem uma alta capacidade de cura após a fractura. Embora a fractura possa sarar com tratamento não cirúrgico, é propensa a complicações devido ao repouso prolongado no leito, pelo que o tratamento cirúrgico é agora favorecido. De Setembro de 2004 a Outubro de 2008, 307 casos de fracturas intertrocantéricas do fémur foram tratados com DHS no nosso hospital, e foram obtidos resultados satisfatórios. Wang Linqing, Departamento de Ortopedia, Hospital Lanzhou de Medicina Tradicional Chinesa e Traumatologia
1 Dados clínicos
Dos 307 casos neste grupo, 128 eram do sexo masculino e 179 do feminino; a idade variou entre 47 e 92 anos, com uma média de 72,8 anos; 141 eram do lado esquerdo e 166 do lado direito. Causas de ferimentos: queda ao andar, acidente de carro, queda de altura, esmagamento de objectos pesados, etc. O tipo de fractura foi baseado na tipologia Evans-Jenson: 46 casos de tipo I, 77 casos de tipo II, 118 casos de tipo III, 49 casos de tipo IV e 17 casos de tipo V. Houve 28 casos de doença cardíaca combinada, 74 casos de hipertensão combinada e 57 casos de diabetes mellitus. Havia 56 casos de tipo estável e 251 casos de tipo instável. Todos os pacientes receberam tracção óssea ou cutânea no membro afectado após a admissão; controlo de doenças internas e boa preparação pré-operatória.
2 Métodos de tratamento
O paciente foi colocado numa posição supina com a anca afectada elevada e o períneo apoiado por um envoltório radiográfico para contrariar a tracção. A incisão lateral do fémur é feita com cerca de 5-8 cm de comprimento, e a pele é passada através da fáscia iliotibial, tensor da fáscia larga, e músculo lateral do fémur para revelar o fémur cerca de 1 cm abaixo do trocanter maior, e na ausência de uma pequena fractura combinada do trocanter, o periósteo lateral do fémur é simplesmente incisado 6-8 cm abaixo do trocanter, e o ponto de entrada é o nível da ponta do pequeno trocanter no bordo inferior do trocanter maior. A extremidade da fractura está aproximadamente a 1,0 cm da superfície cartilaginosa do fémur, e o pino guia é seleccionado sob fluoroscopia para ser posicionado anterior e posteriormente abaixo do centro do colo femoral e lateralmente no centro do colo femoral [1], e o orifício é perfurado e roscado ao longo do pino guia, e o parafuso de tensão grossa é aparafusado, e uma placa de 3 a 8 orifícios é colocada e fixada sob pressão. No caso de uma fractura combinada do trocanter deslocado, o músculo é retirado do bordo superior do fémur, o trocanter é reposicionado por estiramento e fixado com parafusos de tensão na medida do possível, e no caso de uma fractura cominutiva, um enxerto ósseo ilíaco autólogo é removido e a drenagem de pressão negativa é colocada na ferida.
A tensão arterial, pulso, respiração, temperatura, saturação de oxigénio, fluxo e sensação de ambos os membros inferiores, especialmente o membro afectado, são verificados no pós-operatório. O principal tratamento é controlar a infecção e reduzir o inchaço sem medicamentos hemostáticos. Para lesões mais graves e trauma cirúrgico, optar pela aplicação de heparina de baixo teor molecular de cálcio; para comorbidades, continuar o tratamento activo; para osteoporose óbvia, aplicar tratamento com cálcio e vitamina D e retardar adequadamente a hora de dormir. No segundo dia pós-operatório, os pacientes devem ser colocados numa posição sentada ou semi-sentada, tossir activamente e expelir a expectoração para prevenir infecções pulmonares; virar-se regularmente para prevenir feridas no leito; os pacientes devem fazer exercícios de contracção muscular para promover a circulação sanguínea e prevenir trombose venosa profunda, e mover as articulações da anca e do joelho na cama. Para fracturas estáveis, o paciente pode movimentar-se sem peso após 2 semanas com a ajuda de muletas, e parcialmente com peso após 3-8 semanas; para fracturas instáveis, o paciente deve continuar acamado e usar sapatos não reversíveis na cabina externa do membro afectado durante 4 semanas.
3 Resultados
Todos os 307 pacientes deste grupo foram acompanhados durante 6 a 32 meses, com uma média de 23 meses. Entre eles, 7 casos de corte de unha por compressão do colo femoral e inversão da anca, e 2 casos de afrouxamento e retirada do parafuso. A função da articulação da anca baseou-se nos critérios propostos por Huang Gongyi et al [2]: excelente, sem dor, sem deformidade da articulação da anca, função normal; boa, cicatrização da fractura sem deformidade, desconforto ocasional da anca, função ligeiramente afectada, não afectando a vida; má, cicatrização da fractura deficiente, deformidade, dor persistente, função significativamente limitada, incapaz de cuidar de si própria. Neste grupo, houve 151 casos de excelente, 149 casos de bom e 7 casos de mau, com uma taxa excelente de 97,72%.
4 Discussão
4.1 Princípios de tratamento das fracturas intertrocantéricas As fracturas intertrocantéricas femorais têm sido tratadas por métodos não cirúrgicos devido à idade do doente e à combinação de muitas doenças internas. Embora a cura da fractura pudesse eventualmente ser obtida, trouxe frequentemente complicações mais graves ao doente, tais como úlceras de decúbito, infecções do tracto urinário, pneumonia, entropião da anca, etc., com uma elevada taxa de mortalidade. Com a melhoria da tecnologia médica, propomos que quando o estado geral do paciente o permitir, tentemos tratar a fractura o mais cedo possível com cirurgia para reduzir o tempo passado na cama, facilitar o exercício físico precoce, reduzir a carga cardíaca do paciente, reduzir as complicações, reduzir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida do paciente.
4.2 O DHS foi concebido para fixar a extremidade proximal da fractura através de um parafuso de tensão no colo femoral, estendendo eficazmente a força do segmento proximal da fractura fixado pelo fixador interno, com uma estrutura de placa na outra extremidade para fixar a extremidade distal da fractura. A força que actua na cabeça femoral pode ser decomposta numa força de cisalhamento virada para dentro que desloca a fractura e uma tensão compressiva que insere a fractura, com o prego DHS a fazer um movimento axial dentro da manga, o que tem não só um efeito estático compressivo mas também um efeito dinâmico compressivo que O prego DHS move-se axialmente dentro da manga e tem não só um efeito hidrostático mas também um efeito de compressão dinâmica, contrariando eficazmente a tesoura de inversão. Está em conformidade com as características biomecânicas da extremidade superior do fémur e permite o exercício precoce da musculatura articular e actividades precoces de suporte de peso, o que favorece a recuperação da função dos membros. No entanto, não é eficaz para fixação interna na presença de defeitos corticais femorais mediais; a integridade relativa do córtex lateral do trocanter maior é necessária; o corte de unhas de compressão pós-operatória do colo femoral e a inversão da anca é principalmente observada em pacientes idosos e instáveis, e o reposicionamento intra-operatório da fractura é muitas vezes difícil. O mau alinhamento do córtex medial após fixação interna não restabelece o papel de suporte do córtex femoral medial posterior. Embora o parafuso da anca esteja localizado dentro do colo femoral, ainda pode causar rotação e deslocamento após a fixação óssea, uma vez que as fracturas intertrocantéricas são frequentemente cominuídas e têm pouca estabilidade. O corte do osso pelo parafuso da cabeça do prego também pode levar ao deslocamento da fractura. De acordo com Xu Xinxiang [3], a fixação interna da fractura deve fixar rapidamente o lado de pressão do osso fragmentado, caso contrário levará facilmente a uma falha na fixação interna. Se não for fixo, a perda do suporte do teste de pressão durante o suporte de peso do membro deve levar à inversão da anca ou à inversão da anca com corte da cabeça superior do colo do fémur. A principal prevenção é restaurar a máxima estabilidade do córtex femoral medial posterior intra-operatoriamente, com enxerto ósseo ilíaco se necessário, e tempo prolongado de suporte de peso para fracturas instáveis. A ênfase no reposicionamento e fixação do trocânter inferior pode também restabelecer o suporte do osso no lado da pressão, partilhar o stress compressivo suportado pela fixação interna e evitar a inversão da anca. Yin Chengzhong et al [4] sugeriram que um parafuso de tensão deveria ser aparafusado paralelamente ao colo do fémur através do trocânter maior para reforçar a sua resistência à rotação, se possível, acima do parafuso da anca. Em casos de osteoporose, o parafuso deve ser roscado a 1 a 2 cm da extremidade e aparafusado em mais 5 mm. Em casos de osteoporose significativa ou fixação cirúrgica deficiente, a actividade portadora de peso prematura deve ser absolutamente limitada. Em quatro dos sete casos com maus resultados, o peso precoce resultou na inversão da anca. O reposicionamento pré-operatório da tracção reduz o tempo de operação e de sangramento; a pequena incisão e exposição intra-operatória reduz o risco de cirurgia; a cirurgia é menos traumática e a recuperação pós-operatória é mais rápida, reduzindo as complicações da cirurgia e facilitando a cura precoce da fractura e a recuperação da função da anca. Este método tem alcançado bons resultados na prática clínica e tem sido comummente utilizado. No entanto, existem ainda algumas complicações que merecem a nossa atenção devido à idade do paciente, ao tipo de fractura, à qualidade do osso, à técnica cirúrgica, à escolha das indicações cirúrgicas e aos exercícios pós-operatórios. Concluindo, quando se utiliza uma pequena incisão DHS para tratar fracturas intertrocantéricas do fémur, as indicações devem ser compreendidas de acordo com a idade do paciente, a qualidade do osso e o tipo de fractura. No caso de fracturas instáveis em idade avançada e osteoporose, outros métodos de fixação interna podem ser considerados e exercícios funcionais pós-operatórios devem ser razoavelmente orientados para minimizar a ocorrência de complicações.
Referências
[1] Zhang CH, He XJ, Lan BNS, et al. Análise da eficácia do tratamento da anca de potência para fracturas intertrocantéricas instáveis do fémur em idosos [J]. China Orthopaedic Injury, 2005,18(4) 196-197.
[2] Huang GY, Wang FQ. Análise da eficácia da pregagem da cabeça de ganso no tratamento das fracturas intertrocantéricas do fémur [J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 1984,4(6):34-39.
[3] Xu Xinxiang, Liu Y, Li Tansheng, et al. Várias questões básicas no actual tratamento da fixação interna de fracturas [J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 1996,4:204.
[4] Yin C Z, Cai X H, Ren J, et al. Avaliação da eficácia do DHS no tratamento das fracturas intertrocantéricas instáveis do fémur [J]. Journal of Bone and Joint Injury, 2003,18(4):275.