JAAOS: Tratamento de fracturas ulnares proximais Wang Tao, Departamento de Ortopedia, Hospital Afiliado da Universidade de Qinghai
O tratamento das fracturas ulnares proximais pode por vezes ser difícil devido à anatomia mais complexa da ulna. Com a crescente compreensão da anatomia da articulação do cotovelo, bem como dos aspectos biomecânicos, surgiram alguns novos avanços no tratamento desta lesão. Uma avaliação pré-operatória detalhada é essencial, uma vez que a incapacidade de restaurar a anatomia normal do cúbito proximal pode muitas vezes resultar num comprometimento significativo da função pós-operatória do cotovelo. As opções de tratamento incluem placas anatómicas, dispositivos intramedulares, e materiais de banda de tensão forte. Para uma determinada fractura, as radiografias e as imagens CT, incluindo três reconstruções, devem ser cuidadosamente analisadas a fim de determinar a opção de tratamento mais apropriada. As fracturas coronóides, fracturas do falcão e instabilidade associada do cotovelo podem todas afectar a indicação de um determinado dispositivo de fixação interna. O conhecimento profundo dos detalhes anatómicos e das características biomecânicas da ulna proximal pode ser benéfico para melhorar o seu resultado clínico. Conceitos recentes como a angulação dorsal da ulna proximal, a importância do aspecto anteromedial do processo coronoide e a massa de fractura medial do osso falcão tiveram um grande impacto no tratamento.
O tratamento das fraturas de cotovelo apresenta frequentemente alguns desafios especiais devido à complexa anatomia da articulação do cotovelo, que está rodeada por muitos concomitantes vasculares e neurológicos importantes. Além disso, a cobertura de tecido mole mais fino aumenta a necessidade de uma manipulação intra-operatória cuidadosa e de uma gestão pós-operatória cuidadosa. Fracturas ulnares proximais mal reposicionadas podem levar a muitas complicações tais como contractura, instabilidade, artrite pós-traumática e deficiência funcional [1-4]. Muitas fracturas requerem fixação cirúrgica para permitir movimentos precoces para reduzir complicações tais como rigidez articular, instabilidade do cotovelo e artrite pós-traumática [5].
Anatomia
O cotovelo, como uma articulação troquóide, consiste em três articulações: a articulação radial ulnar proximal, a articulação radial humeral e a articulação ulnar humeral. A estabilidade da articulação do cotovelo depende da coordenação das várias estruturas ósseas e dos tecidos moles circundantes. O processo coronóide é uma estrutura estabilizadora importante, actuando como uma barreira óssea para evitar o deslocamento axial posterior do cúbito [6, 7]. O ligamento colateral medial, particularmente o feixe anterior, é a estrutura mais dominante contra a tensão valgus na articulação do cotovelo, enquanto que o ligamento colateral lateral do cúbito impede o deslocamento rotacional [3, 8]. A cabeça radial é geralmente considerada como uma estrutura relativamente menor para contrariar as tensões de rotação valgus e póstero-lateral [8, 9]. A eminência ulnar e o processo coronoide formam o maior entalhe sigmóide, que está associado ao talo humeral. A pequena entalhadura sigmóide, localizada no aspecto lateral da ulna proximal, está associada à cabeça radial e forma a articulação radial ulnar proximal. O grande entalhe sigmóide tem uma ‘área nua’ transversal na superfície articular, separando o bico do falcão do processo coronoide, e toda a superfície articular é coberta com cartilagem hialina, excepto a área nua [10].
A morfologia da ulna proximal é altamente variável, particularmente a sua angulação nas posições coronal e ulnar. A curvatura fisiológica do plano sagital da ulna proximal é conhecida como angulação dorsal da ulna proximal (PUDA) [11, 12]. A PUDA está presente em 96% da população e está altamente correlacionada (r=0,86) entre o cotovelo esquerdo e direito dos indivíduos [11]. A PUDA média é de aproximadamente 6° e situa-se normalmente a 5 cm distal da ponta do falcão. Foi demonstrado que o PUDA interage com a mobilidade total da articulação (ROM) do cotovelo, com o maior ângulo valgo dorsal, o ponto final da extensão do cotovelo diminui significativamente [12]. Puchwein et al [13] estudaram o ângulo médio proximal do valgo ulnar, que é o ângulo de intersecção entre o eixo do falcão e o eixo do cúbito médio, e foi de aproximadamente 14° ± 4°. Os autores descobriram também que o ângulo médio de flexão anterior era de 6° ± 3°. Na prática clínica, é necessário tirar radiografias do cotovelo saudável para melhor orientar o tratamento cirúrgico. Isto é útil para determinar a morfologia anatómica normal da ulna proximal, especialmente estas características anatómicas onde as diferenças individuais são significativas [11, 14, 15].
O falcão impede o cúbito de se deslocar para a frente em relação ao úmero distal [16, 17]. O tendão tricipital termina na superfície óssea posterior do falcão ulnar, enquanto uma camada de musculatura no lado profundo do tecido tendinoso termina directamente no falcão [18]. A rede sagital dos principais músculos do cotovelo, constituída principalmente pelos tríceps, bíceps e braquialis, todos apontam dorsalmente (Fig. 1). O coracobrachialis intacto contraria o deslocamento posterior e a tensão de inversão [19]. O processo coronoide consiste na ponta, o corpo, as facetas anteromedial e anterolateral e os nós elevados [3]. O feixe anterior do ligamento colateral medial termina na tuberosidade elevada. O músculo úmero e a cápsula articular anterior estão ligados à superfície óssea distal à ponta do processo coronóide, com uma pequena quantidade de processo coronóide ósseo proximal a ele e uma grande quantidade de cartilagem sobreposta localizada dentro da cápsula articular [20].
Figura 1 Este esquema mostra o vector líquido da força muscular do cotovelo apontando dorsalmente (seta). O bico do falcão actua como apoio para evitar que o cúbito se desloque para a frente (linha vermelha). O processo coronoide contraria principalmente o deslocamento posterior do ulna e actua como suporte contra a tensão de inversão (linha azul). O ligamento colateral lateral ulnar (ou feixe ulnar do ligamento colateral lateral) está também ligado à ulna proximal. O ponto de terminação está localizado no aspecto lateral do cúbito proximal na crista do músculo rotador posterior, mesmo ao lado do entalhe radial do cúbito e desta crista.
Mecanismo de lesão
As fracturas do cúbito proximal são geralmente o resultado de violência directa ou indirecta na articulação do cotovelo e são na sua maioria lesões de baixo consumo energético, representando aproximadamente 21% de todas as fracturas do antebraço proximal [21]. As fracturas da ponta do coronoide são vistas como resultado da violência cumulativa da rotação externa e do impacto do coronoide com o talo. Se todas as estruturas forem normais nas radiografias, excepto uma simples fractura da ponta coronóide, deve ser considerada a possibilidade de subsequente auto-reposição da articulação do cotovelo em luxação ou subluxação. A tríade do terror é causada pela violência sobreposta de valgo e postero-lateral [22, 23]. A chamada tríade consiste principalmente numa fractura coronal, fractura da cabeça radial e luxação do cotovelo de tal forma que o ligamento colateral lateral é lesionado. Além disso, a inversão do cotovelo e a violência de rotação medial posterior podem resultar em fracturas anteromediais do processo coronoide [19]. As características da lesão dependem da direcção da rotação, com tensões rotacionais posteriores que levam à tríade do terror, enquanto que a violência rotacional anterior leva a lesões que são sobretudo instabilidade rotacional medial após rotação interna.
A violência directa ao osso falcão resulta geralmente em fracturas cominutivas, enquanto que as lesões indirectas, tais como as fracturas de avulsão devidas à contracção do tríceps, tendem a ter um tipo de fractura transversal ou oblíqua [16]. As fracturas cominutivas do bico do falcão podem ser acompanhadas por uma massa de fractura intermédia envolvendo a superfície articular, o que por vezes é difícil de detectar. O conhecimento adequado deste tipo de massa de fractura intermédia é essencial para restaurar a planicidade à superfície articular ulnar humeral e para evitar que um grande entalhe sigmóide desenvolva uma estenose induzida medicamente que poderia levar a um impingimento.
Avaliação diagnóstica
Uma história completa e um exame físico completo são essenciais em qualquer paciente com trauma de membro superior. Os doentes com fracturas ulnares proximais têm geralmente dores e inchaços localizados, e muitos têm deformidades significativas na aparência. O alcance de movimento (ROM) da articulação é na sua maioria significativamente reduzido, e as fracturas do osso falcão têm geralmente uma extensão limitada do cotovelo. Uma avaliação cuidadosa da função neurológica vascular pode revelar alguma co-injúria. Em doentes com lesões de alta energia e luxações por fractura, deve ser dada especial atenção à possibilidade de danos estruturais em tecidos moles e vasculares-neuronais. O exame cuidadoso dos tecidos moles da pele pode por vezes fornecer pistas úteis para o estado das estruturas profundas, e o estado da cobertura dos tecidos moles é uma consideração muito importante em termos do momento da cirurgia. Embora a síndrome do espaçador fascial seja relativamente incomum nestas lesões, pode estar presente um inchaço grave se uma fractura ulnar proximal for combinada com uma fractura mais distal do antebraço.
Para as fracturas simples não compensadas, uma visão positiva e lateral do cotovelo é geralmente suficiente. Qualquer incongruência da articulação humero-ulnar ou humero-radial deve ser notada na radiografia e todos os fragmentos de fractura possíveis devem ser identificados. A razão radiocapitellar (RCR) pode ser medida em filmes laterais para avaliar o alinhamento da cabeça radial (Fig. 2). a RCR é a razão da distância mínima entre o eixo da cabeça radial e o centro da tuberosidade umeral ao diâmetro da tuberosidade umeral. O RCR é uma medida útil na avaliação do deslocamento da cabeça radial em relação à tuberosidade umeral. Um alinhamento deficiente é determinado se o valor RCR estiver fora do intervalo normal de -5% a 13% [24].
PUDA e RCR estão intimamente relacionados. Num estudo biomecânico inédito, descobrimos que um desalinhamento de 5° da PUDA pode levar à subluxação da cabeça radial na articulação braquioradial [25]. Portanto, em algumas fracturas complexas, é importante tomar radiografias contralaterais do cotovelo a fim de avaliar a PUDA normal do paciente, uma vez que uma placa de bloqueio recta pode muitas vezes alterar a relação anatómica normal e assim impedir o reposicionamento bem sucedido da articulação brachioradialis.
A TC deve ser realizada se a fractura for cominutiva, se houver uma massa de fractura intermédia, ou se houver suspeita de uma fractura anteromedial coronoide, e se as indicações para a TC forem amplas. Acreditamos que o exame CT, juntamente com a reconstrução 3D, ajuda a determinar com maior precisão o tipo de fractura e o deslocamento da massa da fractura, o que é útil no planeamento pré-operatório de uma operação racional.
Fig. 2 Alinhamento da cabeça radial medido pela razão entre a cabeça radial e o centro da tuberosidade humeral. a RCR é a razão entre a distância mínima entre o eixo da cabeça radial e o centro da tuberosidade humeral e o diâmetro da tuberosidade humeral. a, fazendo uma linha de prumo através do centro da cabeça radial para a superfície articular. b, desenhando um contorno circular da tuberosidade humeral e medindo o seu diâmetro. c, determinando o centro da tuberosidade humeral (+). d, medindo a distância mínima entre a linha de prumo da cabeça radial e o centro da tuberosidade humeral. a distância mínima entre ela e o centro da tuberosidade umeral.
Sistema de fracturas
Há muitas maneiras de descrever o estadiamento das fracturas ulnares proximais e o sistema ideal de estadiamento das fracturas deve ser capaz de orientar as decisões de tratamento e determinar o prognóstico final.
Fracturas do bico do falcão
Morrey [26] propôs uma encenação Mayo de fracturas do osso falcão baseada na estabilidade da articulação do cotovelo, deslocamento da fractura e grau de cominuição. tipo I é uma fractura sem ou com ligeira deslocação; tipo II, uma fractura deslocada mas com boa estabilidade do cotovelo; e tipo III uma grande massa de fractura presente na superfície articular do osso falcão e instabilidade da articulação do cotovelo. Cada tipo é ainda dividido em dois subtipos, A e B, representando respectivamente fracturas não cominutivas e cominutivas [16, 27].
O subtipo Schatzker divide as fracturas do falcão em seis tipos [16, 28] (Figura 3) e inclui a presença de uma massa de fractura intermédia em alguns tipos de fracturas, tais como o subtipo Mayo [26] para as fracturas dos tipos II e III e o subtipo Schatzker [28] para as fracturas dos tipos B e D.
Figura 3 A tipologia de Schatzker de fracturas do falcão é ilustrada. A, Tipo A, fractura transversal simples; B, Tipo B, fractura transversal com colapso da face articular central; C, Tipo C, fractura oblíqua simples; D, Tipo D, fractura cominutiva do falcão; E, Tipo E, fractura oblíqua com linha de fractura distal ao talar; F, Tipo F, fractura do falcão com fractura da cabeça radial, geralmente combinada com um rasgão do ligamento colateral medial. (Reimpresso de Hak DJ, Golladay GJ: Olecranon fractures: Treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2000;8[4]:266-275).
Fracturas coronais
Em 1989, Regan e Morrey [29] classificaram as fracturas coronais em três tipos, principalmente com base em vistas laterais: tipo I, uma fractura de “avulsão” da ponta do processo coronoide; tipo II, envolvendo ≤50% do processo coronoide; e tipo III, >50% do processo coronoide. as fracturas do tipo III foram subdivididas em A As fracturas de tipo III são subdivididas em tipo A, sem luxação de cotovelo, e tipo B, com luxação de cotovelo.
O’Driscoll et al. propuseram mais tarde um segundo método de dactilografia, baseado no sítio anatómico da fractura coronoide na TC, que era de natureza mais descritiva. Este sistema de encenação anatómica divide o processo coronoide em três componentes principais: a ponta, o aspecto anteromedial e a base. As fracturas da ponta coronoide estão divididas em dois subtipos: fragmentos de fracturas ≤2 mm e >2 mm (Fig. 4).
A figura 4 ilustra o subtipo O’Driscoll de fractura coronóide [23]. a, tipo 1; b, tipo 2, tipo 2 é subdividido em subtipos 1, 2 e 3, com a correspondente gravidade crescente de fracturas coronóides anteromediais. c, tipo 3, tipo 3 é dividido em dois subtipos, sendo o primeiro subtipo sem fractura da base do coronoide e o segundo subtipo uma fractura da base do coronoide em combinação com o bico de uma águia. As figuras A e B mostram imagens axiais do cotovelo proximal, mostrando uma secção transversal do pescoço radial e da cabeça radial (linha pontilhada embutida na figura) e o bordo inferior da superfície articular. Os três componentes do processo coronoide (ponta, superfície anteromedial e nó elevado) são visíveis nesta secção transversal.
A importância disto raramente é realçada na literatura para os casos em que tanto o falcão como os processos coronoides são fracturados.O’Driscoll et al [23] fornecem uma breve descrição desta lesão combinada no segundo subtipo do tipo 3 do seu sistema de dactilografia. O tratamento desta lesão complexa do cotovelo para alcançar o resultado desejado depende em grande parte de um cuidadoso planeamento pré-operatório (Fig. 5).
Figura 5 Fractura complexa envolvendo o processo coronoide, falcão e cabeça radial. a, imagem sagital de TC mostrando uma fractura complexa envolvendo o processo falcão e coronoide, subtipo 2 do tipo 3 com referência à classificação O’Driscoll. b, vista lateral da fractura mostrando que o caso da figura A foi reposicionado anatomicamente e fixado com uma placa de bloqueio.
Fractura de Monteggia
A lesão de Monteggia foi descrita pela primeira vez em 1814 como uma fractura do cúbito proximal com luxação da cabeça radial [30]. Tipo I é uma luxação anterior da cabeça do rádio com uma fractura da ulna proximal em ângulo anterior; tipo II, uma luxação posterior da cabeça do rádio com uma fractura da ulna proximal em ângulo posterior; e tipo III, uma luxação lateral ou anterolateral da cabeça do rádio com uma fractura da ulna proximal. tipo IV, uma luxação anterior da cabeça do rádio com fracturas da ulna proximal e do raio proximal [3]. Júpiter et al [32] modificaram a fractura de Monteggia O estadiamento do Bado foi modificado para subdividir as fracturas do tipo II e descrever a morfologia das fracturas proximais da ulnar. as fracturas do tipo IIA localizam-se no entalhe sigmóide maior; as fracturas do tipo IIB localizam-se na epífise proximal distal ao processo coronóide; as fracturas do tipo IIC são fracturas diafisárias; e as fracturas cominutivas do tipo IID da extremidade proximal do cúbito [33].
Tratamento
Tal como afirmado nos princípios AO de tratamento de fracturas, os principais objectivos da fixação da fractura são o reposicionamento anatómico, a fixação estável, a protecção dos tecidos moles e o movimento articular precoce para prevenir complicações associadas [34].
Tratamento não operatório
O tratamento não operatório das fracturas coronoides é indicado para articulações estáveis do cotovelo, fracturas com ponta coronoide simples ≤2 mm, ou pequenas fracturas envolvendo <15% da altura coronoide [19]. Após um curto período de travagem de cotovelo, os exercícios de mobilidade conjunta são iniciados o mais cedo possível. As fracturas coronóides simples estão frequentemente associadas a danos ligamentares e, portanto, no início da reabilitação, o cotovelo deve ser rotineiramente avaliado para relações articulares coerentes e para determinar a presença de instabilidade.
O tratamento conservador raramente é uma opção para as fracturas coracobraquiais, mas o tratamento não cirúrgico também é possível se o paciente não for candidato à cirurgia ou se o paciente não for exigente e a fractura não for deslocada com o dispositivo de extensão do cotovelo intacto [16]. Nestes pacientes, a observação atenta é importante para verificar se a posição anatómica da fractura é mantida e se o processo de cura é suave. O cotovelo deve ser fixado em flexão máxima para evitar uma fenda na extremidade da fractura, que normalmente é maior entre 45° e 90°. Deve ser evitada qualquer extensão activa do cotovelo e do peso dos membros superiores até que a cura óssea completa seja confirmada. Para pacientes com boa adesão, os exercícios voluntários de mobilidade articular assistida devem ser realizados rotineiramente quatro vezes por dia, embora com início 2 semanas após a cirurgia. No entanto, a imobilização com uma tala removível de braço longo também pode ser aplicada até que a imagem mostre a cura da fractura.
Cirurgia
A maioria das deslocações do falcão e das fracturas de Monteggia em adultos deve ser fixada anatomicamente. Uma abordagem cirúrgica comum para as fracturas ulnares proximais é mostrada nas Figuras 6 e 7.
Fig. 6 Fluxograma para o tratamento de fracturas do falcão. c-arm: fluoroscopia de imagem, C-arm; IF: parafuso de compressão entre blocos de fracturas; ORIF: incisão e fixação interna de redução; RCR: relação humeral para radial.
a, a placa deve ser moldada com referência ao ângulo dorsal contralateral da ulna proximal.
Fig. 7 Fluxograma baseado no estadiamento de O’Driscoll para fracturas coracoides. lcl: ligamento colateral lateral; ORIF: fixação interna de incisão-redução; PUDA: ângulo ulnar dorsal proximal; ST: subtipo.
Fractura do bico da águia
As fracturas de falcão transversais isoladas, simples e não cominutivas podem normalmente ser fixadas com fio de banda de tensão posterior (TBW), o que cria uma força de compressão dinâmica na extremidade da fractura [35]. Contudo, o TBW está contra-indicado para fracturas cominutivas e certas fracturas oblíquas. Dois pinos de corte liso (1,6 mm ou 2 mm) são utilizados para cruzar a linha de fractura a partir da extremidade proximal do falcão e penetrar o córtex ulnar anterior [16, 36]. Depois de quebrar a segunda camada cortical, o pino de Kirschner deve ser devidamente retraído para evitar danificar os tecidos moles circundantes. Um ou dois fios de 18 gauge são passados em profundidade através do tendão do tríceps e depois é feito um furo ósseo transversal de 2 mm, pelo menos 2 cm distal à linha de fractura ulnar dorsal, em forma de “8”. O pino é então dobrado na direcção oposta da banda de tensão e batido profundamente no tendão do tríceps. Além disso, parafusos intramedulares podem ser utilizados para fixação longitudinal.
Este tratamento foi recentemente contestado por Wilson et al. que sugerem que a fixação prévia da placa em forma de placa das fracturas transversais do falcão pode criar maiores tensões compressivas na extremidade da fractura. Além disso, o TBW está associado a um maior risco de deslocamento secundário do que a fixação da placa e a necessidade de remover a fixação interna após o TBW é mais comum.
Fracturas por esmagamento ou fracturas oblíquas, se forem aplicadas bandas de tensão, podem resultar numa compressão excessiva do grande entalhe sigmóide e no estreitamento da superfície articular. Mais importante ainda, as estruturas de bandas de tensão não proporcionam estabilidade suficiente para fracturas complexas. Nestes casos particulares, a fixação deve ser obtida por parafusos de interfractura, bem como por placas, para se conseguir uma fixação anatomicamente forte. A fixação da placa é geralmente realizada utilizando uma abordagem de incisão posterior directa. Para fracturas complexas da articulação do cotovelo, os autores recomendam a colocação do doente na posição lateral ou supina. A paragem do tríceps deve ser protegida intra-operativamente e a fixação interna pode ser colocada directamente sobre a superfície do tendão.
Em alternativa, pode ser feita uma pequena incisão longitudinal no tendão para esconder o fio ou placa. Em alguns casos, quando existem fragmentos de fractura pequenos ou cominuídos, a fixação da sutura com Krackow ou pequenas suturas tendinosas pode ser utilizada para reconstruir a paragem do tendão do tríceps. As fracturas cominutivas da superfície articular devem ser reposicionadas anatomicamente para minimizar fissuras e passos na superfície articular, evitando grandes estenoses de entalhes sigmóides e minimizando o risco de osteoartrite precoce.
Para fracturas cominutivas, recomendamos vivamente a fixação interna com enxertia óssea. A cavidade articular é cuidadosamente lavada antes da fixação interna para remover quaisquer possíveis fragmentos ósseos residuais. Na presença de uma massa de fractura intermédia, a técnica do “parafuso home run” resulta geralmente num reposicionamento anatómico bastante satisfatório da superfície articular para fixação interna [38] (Fig. 8). Se a superfície articular for esmagada, é necessário expor directamente a superfície articular. A abordagem lateral da articulação do cotovelo pode ser utilizada como alternativa à abordagem da incisão posterior recta. Os ligamentos colaterais laterais devem ser protegidos intra-operatoriamente para evitar a instabilidade articular secundária. Para melhor visualizar e fixar a pequena fractura intra-articular embutida ou deslocada, a fractura proximal do osso falcão pode ser virada, se necessário. O maior número possível de parafusos de interfractura são aplicados numa sequência distal a proximal para fixar os fragmentos de fractura individuais e reconstruir a superfície articular.
Fig. 8 Vista lateral (A) e CT sagital (B) mostrando a presença de uma massa de fractura intermédia na fractura do falcão. c, Imagens laterais após fixação interna. A massa de fractura intermédia, que pode ser claramente mostrada na TC sagital (Fig. B), é difícil de detectar nas radiografias (Fig. A).
Em alguns casos raros, a redução anatómica e a fixação interna não é possível para fracturas do falcão. Fracturas gravemente cominutivas (por exemplo, tipo D de Schatzker) e fracturas abertas com defeitos ósseos podem não ser passíveis de tratamento cirúrgico habitual. O fragmento de fractura proximal da fixação do tendão do tríceps deve ser preservado tanto quanto possível. Por vezes as extremidades distal e proximal da fractura também podem ser aparadas com uma pinça oclusal para aplanar a superfície articular [39]. A fixação é então efectuada com parafusos de placa. Na área nua, também é aceitável um grau de perda óssea. Para evitar o encurtamento relativo do cúbito proximal simplesmente posterior ao córtex, deve ser considerado um enxerto ósseo apropriado. Após uma forte fixação cortical posterior, as lacunas presentes na superfície não articular da área nua são gradualmente preenchidas com tecido fibroso e estabilizadas. Para aumentar ainda mais a estabilidade da fixação, podem ser utilizadas suturas tendinosas para suturar através da paragem do tríceps e do túnel ósseo na prega distal. A gestão dos defeitos ósseos do falcão baseia-se em estudos biomecânicos, tais como a quantidade mínima de osso que deve permanecer para manter a estabilidade, e An et al [17] concluíram que a remoção de não mais de 50% do falcão não resultaria na instabilidade completa da articulação do cotovelo.
Recentemente, houve novos estudos baseados em modelos biomecânicos mais complexos que melhoraram a nossa compreensão desta questão. Um destes estudos mostrou que a remoção de apenas 12,5% do falcão é suficiente para alterar a estabilidade da articulação do cotovelo [40]. No entanto, este estudo também descobriu que a remoção de não mais de 75% dos falcões não resultou em instabilidade grave do cotovelo [40]. Ao executar a reconstrução da paragem do tendão do tríceps na superfície óssea, esta deve ser fixada o mais dorsalmente possível para aumentar o comprimento do tríceps. No entanto, mesmo na posição ideal, isto pode resultar numa perda de 24% de comprimento [41]. Vale a pena notar que todos os estudos biomecânicos pressupõem que todas as outras estruturas da articulação do cotovelo estão intactas. Obviamente, a menos que a fractura do falcão seja completamente irreconstruível, a remoção do falcão deve ser evitada.
Fracturas do processo coronoide
As fracturas coronóides podem ser visualizadas e fixadas através de uma abordagem posterior, medial ou lateral. Uma incisão posterior da pele com separação da aba lateral permite a gestão simultânea da lesão do ligamento colateral lateral, e o planeamento pré-operatório para a gestão cirúrgica da cabeça radial é bem adequado [42]. O processo coronóide pode geralmente ser revelado anteriormente a partir da cabeça radial, ou a fractura pode ser gerida antes da colocação de uma prótese após a ressecção da cabeça radial. O antebraço deve ser colocado numa posição anterior rodada durante a cirurgia para proteger o nervo interósseo posterior. As fracturas maiores da ponta coronoide podem ser fixadas com parafusos de compressão ou pinos de corte roscados. A fixação pode ser anterior a posterior ou posterior a anterior sob vigilância radiológica ou artroscópica. Se a fractura for cominutiva, ou se a fractura for demasiado pequena para permitir a colocação de parafusos, deve ser considerada uma técnica de fixação da sutura, em que a cápsula da articulação anterior adjacente ao processo coronoide é suturada à fractura para melhor estabilidade. Um túnel ósseo é criado perfurando um orifício do córtex ulnar dorsal no leito de fractura e passando uma sutura através dele, tendo o cuidado de perfurar dois túneis ósseos e atar um nó entre os dois orifícios para fixação. O túnel ósseo deve evitar a crista óssea dorsal e ser enviesado medialmente ou lateralmente de modo a não agitar os tecidos moles com o material de sutura. Se a perfuração for mediamente, deve-se ter o cuidado de proteger o nervo ulnar.
As fracturas coronóides anteromediais podem geralmente ser reveladas através de uma abordagem medial da articulação, com a incisão da pele quer medial quer posterior [43]. O nervo ulnar é exposto pela primeira vez no canal do cotovelo, libertado in situ e retraído posteriormente para evitar danos no nervo. Uma incisão em “L” é feita distal e proximalmente para separar o grupo muscular flexor-pronador do epicôndilo medial do úmero, preservando o ligamento colateral medial. A cápsula articular é incisada e pode então ser fixada anatomicamente com parafusos sob visão directa ou, se desejado, com uma placa de apoio [3, 44] (Fig. 9). Em alternativa, pode ser feita uma divisão longitudinal do grupo muscular flexor-pronador antes do nervo ulnar para o revelar.
Figura 9 A, ortopantomograma do cotovelo mostrando uma grande fractura medial do aspecto anterior do processo coronoide (seta), que facilmente se perde; B, vista lateral mostrando instabilidade da articulação do cotovelo com uma relação braquioradialis anormal; C, vista lateral pós-operatória mostrando que após o reposicionamento através da abordagem medial, a fixação foi obtida com parafusos de microplaca e os ligamentos medial e lateral foram reparados com âncoras ósseas.
O processo coronoide é crítico para a estabilidade da articulação do cotovelo, e mesmo pequenos fragmentos de fractura podem ter um impacto significativo na biomecânica da articulação do cotovelo. Os fragmentos de fractura maiores devem ser reconstruídos com técnicas de fixação forte para restabelecer a sua estabilidade e maximizar a possibilidade de cura óssea.
Fracturas complexas
As fracturas coronóides combinadas com fracturas do falcão podem ser um desafio para o tratamento de fracturas proximais da ulnar. O paciente é colocado numa posição lateral ou prona e o procedimento é realizado utilizando uma abordagem posterior. O fragmento de fractura proximal do bico do falcão é rodado proximalmente em conjunto com a paragem do tríceps para expor o fragmento de fractura coronoide. É útil aplicar uma estratégia cirúrgica de reiniciar a massa da fractura da distal para a proximal. O fragmento de fractura coronoide é reposicionado na posição de cotovelo flexionado. Os tecidos moles nos lados mediais e laterais do falcão são devidamente descascados e o reposicionamento anatómico do fragmento fracturado é confirmado sob visão directa. Os ligamentos colaterais laterais devem ser preservados intra-operatoriamente ou reparados antes do fim do procedimento para manter a estabilidade do cotovelo. Uma fractura está normalmente presente na tuberosidade elevada, e levantar a tuberosidade elevada revela outros fragmentos de fractura coronal. Deve ser tomado especial cuidado para proteger o nervo ulnar ao expor qualquer fragmento de fractura medial. O fragmento de fractura intra-articular é fixado com parafusos de interfractura ou pinos de corte roscados. Finalmente, o bloco de fractura do falcão é reposto e fixado com uma placa posterior ao cúbito e osso falcão (Fig. 5). Se houver suspeita de mau alinhamento do brachioradialis, a PUDA na radiografia do cotovelo contralateral deve ser medida para restaurar o ângulo normal da ulna proximal.
Gestão pós-operacional
O programa de reabilitação pós-operatória das fracturas do falcão depende em grande parte do estado dos tecidos moles e da estabilidade da fixação. Para pacientes com boa adesão, se a fixação for segura, uma semana de imobilização pode ser utilizada para promover a cura de feridas e controlar o inchaço, seguida do início precoce dos exercícios de mobilidade articular. Depois de as imagens terem confirmado a cura óssea, podem ser realizados exercícios de mobilidade articular passiva, treino muscular e suporte de peso. Os pacientes com condições deficientes de pele e tecidos moles podem ser imobilizados com uma cinta articulada e restringidos a uma posição de extensão posterior até que a ferida tenha sarado. A flexão é gradualmente permitida com referência a um rácio controlado (por exemplo, aumento de 15° por semana), cuja taxa depende da recuperação dos tecidos moles. Se não for possível obter uma fixação forte, os exercícios de mobilidade articular devem ser adequadamente retardados e a travagem do cotovelo pode demorar 2 semanas ou mais.
Lições aprendidas
Um bom planeamento pré-operatório é essencial quando confrontado com uma fractura ulnar proximal (Tabela 1). Para restaurar a forma anatómica normal da superfície articular do cotovelo, é essencial o reposicionamento anatómico e a fixação definitiva de cada fragmento de fractura. As fracturas simples podem ser tratadas com bandas de tensão ou parafusos de placa; as fracturas relativamente complexas são normalmente limitadas aos parafusos de placa. As fracturas coronais podem ser visualizadas através de uma abordagem medial, posterior (através da extremidade da fractura do falcão) ou lateral. A fim de obter um reposicionamento anatómico do fragmento de fractura da superfície articular, o fragmento de fractura intermédio precisa de ser fixado primeiro para criar uma fractura relativamente simples que facilite o reposicionamento e a fixação do fragmento de fractura proximal.
A reconstrução não anatómica da ulna proximal pode levar a um mau alinhamento ou deslocação da articulação humeral-radial. A fixação do fragmento de fractura proximal em flexão pode levar ao estreitamento do maior entalhe sigmóide e à consequente restrição do movimento. O posicionamento inadequado da fixação interna também pode levar à limitação do movimento ou dos sintomas do nervo ulnar. O mau posicionamento de parafusos ou pinos clincher pode prejudicar o movimento e danificar as superfícies articulares da cartilagem. A fluoroscopia intra-operatória é útil para avaliar a redução da fractura final e a posição da fixação interna. A estabilidade da fixação da fractura é verificada pelo movimento total da articulação do cotovelo, se a fixação interna interfere com o movimento articular e para determinar se a superfície articular é irregular. O movimento da articulação do cotovelo deve ser suave e livre de anomalias tais como raspagem e estalos.
Resultados
Os resultados clínicos da fixação interna de fracturas de falcão são descritos em várias séries de casos com amostras de tamanho reduzido (Tabela 2). Em média, houve uma perda de aproximadamente 30° de movimento da articulação ulnar humeral após a fixação interna do parafuso de placa, embora tenha havido certamente uma melhoria no movimento da articulação após a remoção da fixação interna [45-47,49,50]. 18-62% dos casos requereram a remoção da fixação interna, que é a complicação mais comum das fracturas do osso falcão. A maioria dos pacientes tinha excelentes pontuações da função do cotovelo Mayo [45-47,49]. Os pacientes com fixação da placa de fracturas do falcão tinham escores de disfunção do ombro-mão (DASH) e QuickDASH entre 9 e 17 [45-47,49]. Em estudos com seguimento a longo prazo, foi observada artrite pós-traumática em 21-48% dos pacientes [49,50]. Depois de rever a literatura ortopédica relevante, Anderson et al. encontraram uma taxa mais elevada de remoção de fixação interna em TBW (11-82%) do que em sistemas de placas (0-20%).
Aproximadamente 58% do aspecto medial anterior do processo coronóide sobressaem do tronco ulnar proximal, uma característica que também torna o aspecto medial anterior do processo coronóide mais susceptível a lesões [51]. Doornberg e Ring [52] confirmaram a importância da fixação exacta do aspecto medial anterior do processo coronóide, que de outra forma pode comprometer a estabilidade do cotovelo, levando à instabilidade de inversão, osteoartrite precoce e a uma pontuação moderada ou fraca de Broberg-Morrey.
Resumindo
As fracturas da ulna proximal podem ser um desafio mesmo para cirurgiões muito experientes. É essencial definir e depois tentar restaurar a anatomia ulnar proximal única de cada paciente. É necessária uma avaliação completa do membro ferido e dos dados de imagem associados para se chegar a um diagnóstico preciso, desenvolver um plano pré-operatório apropriado e alcançar um bom resultado. Estudos relacionados com resultados clínicos mostraram uma elevada incidência de complicações pós-operatórias, incluindo condições associadas devido a fixação interna ou artrite pós-traumática. De um ponto de vista metodológico, as decisões cirúrgicas devem ser tomadas com vista a restaurar ao máximo a anatomia e biomecânica da articulação do cotovelo. Mais investigação e melhorias em técnicas cirúrgicas e dispositivos de fixação interna seriam certamente úteis para melhorar o resultado clínico destas fracturas complexas.