Com a melhoria contínua no diagnóstico e tratamento do cancro da próstata na China nos últimos anos, o tratamento tradicional do cancro da próstata radical aberto e laparoscópico tem sido amplamente utilizado na prática clínica e tornou-se actualmente a principal modalidade de tratamento para o cancro da próstata limitado. Uma margem de incisão positiva é um dos problemas mais frequentemente encontrados na cirurgia radical do cancro da próstata, mas ainda não recebeu atenção suficiente na China. Por conseguinte, é imperativo que os urologistas abordem a questão de como diagnosticar e avaliar correctamente as margens positivas, reduzir a incidência de margens positivas, e melhorar os resultados do tratamento do cancro da próstata radical. No passado, uma margem positiva era definida como um tumor ≤1mm da margem da amostra ou ≤5mm da margem distal da ponta da próstata, mas estudos demonstraram que a proximidade do tumor da margem da amostra não significa que haja tumor residual, nem aumenta a probabilidade de recorrência bioquímica ou progressão clínica após a cirurgia, pelo que não pode ser referida como uma margem positiva. Actualmente, uma margem positiva é definida como a presença de células cancerosas na superfície manchada de tinta da peça da prostatectomia. Os locais comuns estão na ponta da próstata, anterior e posterior à glândula, e menos comumente no pescoço e lados da bexiga. A outra é quando o tecido canceroso está confinado ao envelope, mas por várias razões a fáscia ou envelope peri-prostate é cortado e entra erradamente na glândula prostática, resultando no desaparecimento de parte da fáscia e do envelope e na presença de tecido canceroso na superfície manchada de tinta do espécime. Um falso positivo é quando o tecido canceroso é deixado na próstata. Uma margem positiva é um preditor independente de recorrência bioquímica após prostatectomia radical. A taxa de recorrência bioquímica a 10 anos foi de 79% naqueles com margens de corte negativas em comparação com 55% naqueles com margens de corte positivas. No entanto, é controverso se as margens positivas prevêem a progressão clínica, e devido às limitações do tempo de seguimento, não existem relatórios de margens positivas que prevejam o tempo de sobrevivência global. Como prevenir e reduzir as margens positivas O primeiro passo é seleccionar os pacientes certos para a cirurgia radical do cancro da próstata. A incidência de arestas de corte positivas pode ser prevenida e reduzida combinando PSA pré-operatório, estadiamento clínico e uma mesa de Partin com uma pontuação de Gleason perfurado. A invasão extraperitoneal é frequentemente uma mudança microscópica e as técnicas de imagem actuais ainda não alcançaram resolução suficiente para detectar uma lesão tão pequena, pelo que a imagem pré-operatória não é muito fiável na redução da positividade da aresta cortada. O passo seguinte é melhorar a técnica cirúrgica. A ponta da próstata é um local comum para margens positivas, pelo que deve ser dada uma atenção especial à manipulação cirúrgica da ponta. Por exemplo, cortar as fibras musculares do levador periprostático para identificar a junção uretral prostática; cortar o plexo venoso dorsal profundo 10-15 mm distal à próstata apical; separar a uretra 1-3 mm distal à região apical antes de a cortar; cortar a parede uretral posterior distal ao plano da uretra anterior e depois cortar acentuadamente o músculo da uretra rectal. Além disso, as técnicas de preservação do colo vesical devem ser utilizadas com cautela na prostatectomia radical, particularmente no cancro da próstata com suspeita de envolvimento perineal. Mais uma vez, rever vídeos cirúrgicos anteriores. Os vídeos cirúrgicos detalham cada detalhe da operação, especialmente para a prostatectomia radical laparoscópica. É aconselhável ter consigo um patologista para que as secções patológicas da peça cirúrgica possam ser correlacionadas com o vídeo cirúrgico para melhor ajudar o cirurgião a compreender porquê e onde ocorreram as margens positivas, e os níveis anatómicos correctos durante a cirurgia. A terapia endócrina neoadjuvante pode resultar na redução do volume da próstata e do tumor e na diminuição do tumor, mas a redução das margens de corte positivas com esta abordagem é de natureza subjectiva. Não há provas de ensaios clínicos prospectivos de que a terapia endócrina neoadjuvante atrasa a recorrência bioquímica e prolonga a sobrevivência dos doentes. Alguns estudiosos na Europa e nos Estados Unidos acreditam que uma proporção de doentes com margens positivas não experimentam recorrência bioquímica ou progressão clínica e têm um bom prognóstico, pelo que podem esperar pela observação e iniciar o tratamento quando o seu PSA sobe acima de 0,4 ng/ml. Contudo, a situação actual do diagnóstico e tratamento do cancro da próstata na China é muito diferente da da Europa e dos Estados Unidos. O estadiamento clínico dos pacientes que sofrem de cancro radical da próstata na China é geralmente mais tardio do que o dos pacientes na Europa e nos Estados Unidos, e a proporção de pacientes de alto risco é mais elevada, pelo que esperar e ver é uma opção prudente por causa disto. Estudos randomizados controlados recentes do EORTC 22911 e SWOG 8794 mostraram que a radioterapia adjuvante melhora significativamente a taxa de controlo local e prolonga a sobrevivência sem progressão bioquímica e sem progressão clínica em pacientes com margens de corte positivas após cirurgia radical do cancro da próstata, em comparação com a cirurgia de esperar para ver. Como resultado, é agora recomendado como prova para medicina baseada em provas de Classe I. Estudos controlados não randomizados de terapia endócrina adjuvante mostraram que a utilização de bicalutamida 150mg no cancro da próstata localmente avançado (fase T3-4) melhorou significativamente a sobrevivência sem progressão em pacientes em comparação com pacientes que aguardam observação, reduzindo o risco de progressão em 34%. No entanto, os resultados para pacientes com factores de alto risco, tais como margens de corte positivas, são actualmente inconclusivos e estão em curso ensaios clínicos relevantes.