I. Incidência e mortalidade do cancro da próstata em todo o mundo e grandes problemas actuais na China Em 2008, registaram-se cerca de 899.000 novos casos de cancro da próstata e 258.000 mortes por cancro da próstata em todo o mundo, classificando-se em segundo lugar na incidência e sexto na mortalidade de tumores malignos em homens, respectivamente. À medida que a população mundial cresce e envelhece, prevê-se que o número de novos casos de cancro da próstata atinja 1,7 milhões por ano e 499.000 mortes devido ao cancro da próstata até 2030. A incidência do cancro da próstata varia muito consoante a região, sendo a América do Norte e a Escandinávia as regiões com maior incidência de cancro da próstata e a maior parte da Ásia, incluindo a China, com uma incidência baixa. Embora existam grandes diferenças regionais na incidência do cancro da próstata, a incidência do cancro da próstata tem aumentado significativamente na maioria dos países nos últimos 30 anos. A incidência do cancro da próstata também aumentou rapidamente em algumas regiões desenvolvidas da China. A taxa de incidência em Xangai aumentou 3,5 vezes de 1997 a 1999 em comparação com 1985 a 1987, e em 2000 a taxa de incidência atingiu 7,7 por 100.000, ultrapassando os tumores da bexiga e ficando em primeiro lugar entre os tumores do sistema geniturinário masculino. Embora a diferença na incidência do cancro da próstata entre os EUA e a China seja significativa (78 vezes, dados de 2002), a diferença na mortalidade do cancro da próstata é muito menor (16 vezes, dados de 2002). A razão entre a mortalidade tumoral e a incidência é um indicador da letalidade tumoral. Embora os Estados Unidos tenham uma das maiores taxas de incidência e mortalidade por cancro da próstata no mundo, a razão entre mortalidade e incidência é inferior à de países asiáticos como a China e ainda está a diminuir. Porque é que existe uma tal diferença? Isto porque nos EUA, devido aos testes generalizados do Antigénio Específico da Próstata (PSA) e à elevada sensibilização do público para o cancro da próstata, 75% dos pacientes com cancro da próstata são definitivamente diagnosticados apenas com um PSA elevado e 91% dos pacientes têm cancro da próstata clinicamente limitado, o que é adequado para tratamento com métodos potencialmente curativos, tais como cirurgia ou radioterapia. Desde os anos 90, a taxa de sobrevivência de 5 anos dos doentes com cancro da próstata nos Estados Unidos atingiu mais de 90%. O PSA médio é de 46,1 ng/ml. Como a maioria dos doentes tem uma doença avançada, o tratamento não é eficaz e o prognóstico a longo prazo é pobre. A detecção precoce do cancro da próstata é importante para melhorar o resultado do tratamento do cancro da próstata e para reduzir o número de mortes causadas pelo cancro da próstata. Rastreio e detecção precoce do cancro da próstata O rastreio é um meio eficaz de detecção precoce de tumores. Dois artigos publicados no mesmo número do New England Journal of Medicine em 2009 relataram os resultados de dois grandes estudos sobre o impacto do rastreio do cancro da próstata na mortalidade dos doentes. O Estudo de Rastreio Oncológico PLCO (Estudo de Rastreio Oncológico da Próstata, Pulmão, Colorectal, e Ovário (PLCO)), realizado nos Estados Unidos, envolveu 76.693 homens em 10 centros. Os participantes foram divididos em dois grupos, com um grupo a receber um teste PSA anual e um exame anal, e o outro grupo a ser submetido apenas a medidas de cuidados de saúde de rotina. Após sete anos de seguimento, os resultados mostraram uma baixa taxa de mortalidade devido ao cancro da próstata (2,0 por 10.000 no grupo de rastreio e 1,7 por 10.000 no grupo de controlo), sem diferença significativa na mortalidade específica do cancro da próstata entre os grupos de rastreio e controlo. No mesmo número da revista, foram também relatados os resultados do Estudo Europeu Aleatório de Rastreio do Cancro da Próstata (ERSPC), um estudo realizado na Europa. O objectivo do estudo era também examinar o impacto do rastreio baseado em PSA para o cancro da próstata na mortalidade dos pacientes. O estudo incluiu 162.243 homens com idades compreendidas entre os 55 e os 69 anos de sete países europeus. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos, um recebendo em média testes PSA uma vez em cada quatro anos e o outro não. Após 9 anos de seguimento, os resultados do estudo mostraram que o rastreio do cancro da próstata baseado em testes de PSA reduziu a mortalidade específica do cancro da próstata em 20%; em 11 anos de seguimento, a redução da mortalidade específica do cancro da próstata foi ainda mais evidente no grupo de rastreio, com 21%. Porque é que dois estudos semelhantes produziram resultados inconsistentes? Através de uma análise aprofundada dos dados de ambos os estudos, os investigadores descobriram que no estudo PLCO, 40% do grupo de controlo, que não deveriam ter sido testados para PSA, foram testados para PSA durante o primeiro ano do estudo, e no sexto ano do estudo, a proporção das pessoas do grupo de controlo que foram testadas para PSA tinha aumentado para 52%. Em segundo lugar, apenas cerca de metade dos participantes no estudo PLCO que tinham uma indicação para uma biopsia de punção da próstata foram realmente submetidos a uma. Além disso, as diferenças no número de participantes, tempo de seguimento, medidas de rastreio específicas, e critérios de biopsia de perfuração entre os dois estudos também tiveram impacto nos resultados. Como a implementação específica do protocolo do estudo ERSPC foi mais rigorosa, a maioria dos estudiosos acredita agora que os resultados do estudo ERSPC são mais credíveis do que os da PLCO, na medida em que o rastreio do cancro da próstata baseado em testes PSA reduz a morte dos pacientes devido ao cancro da próstata. Ao mesmo tempo, como os investigadores do ERSPC salientam, embora o rastreio do cancro da próstata baseado em testes PSA possa reduzir a mortalidade específica do cancro da próstata, o custo desta redução é significativo: por cada 1 redução nas mortes por cancro da próstata, cerca de 1.410 pessoas terão de ser rastreadas para o cancro da próstata e 48 pessoas terão de ser tratadas para o cancro da próstata. Devido a este custo, e porque o comportamento biológico do cancro da próstata varia significativamente entre pacientes, e porque existe um problema de tratamento excessivo do cancro da próstata clinicamente oculto detectado pelo rastreio, ainda existe um debate considerável entre os estudiosos sobre se o rastreio do cancro da próstata baseado em testes de PSA deve ser promovido na população, e não existe um consenso claro. Contudo, deve ser realçado que a detecção precoce do cancro da próstata, especialmente quando a maioria dos cancros da próstata detectados na China estão actualmente clinicamente avançados e perderam a sua hipótese de tratamento radical, continua a ser uma das prioridades que os médicos, especialmente os especializados em urologia, devem esforçar-se por melhorar. A combinação de exame rectal e testes de PSA é agora reconhecida como o melhor método de rastreio primário para a detecção precoce do cancro da próstata. Como teste único, o PSA tem uma maior taxa preditiva de diagnóstico positivo do cancro da próstata do que o exame rectal, e pode melhorar o diagnóstico do cancro da próstata clinicamente limitado e aumentar a hipótese de tratamento radical do cancro da próstata. Para o momento dos testes de PSA, a Sociedade Chinesa de Urologia fez recomendações específicas para o diagnóstico precoce do cancro da próstata: os testes de rotina de PSA e os exames rectais devem ser realizados em homens com mais de 50 anos com sintomas do tracto urinário inferior, e para homens com antecedentes familiares de cancro da próstata, o rastreio e acompanhamento regulares devem começar aos 45 anos de idade. A chave para reduzir a mortalidade do cancro da próstata é melhorar o resultado do tratamento do cancro da próstata de alto risco A redução da morte dos pacientes devido ao cancro da próstata é sem dúvida um dos principais objectivos do tratamento do cancro da próstata. Mas será que todos os cancros da próstata requerem um tratamento agressivo? A resposta é não. A biologia específica do cancro da próstata é complexa de paciente para paciente. Alguns cancros da próstata desenvolvem-se lentamente e os pacientes não são afectados pelo cancro da próstata durante toda a sua vida, vivendo “pacificamente” com o cancro da próstata. Alguns cancros da próstata são altamente malignos (cancro da próstata de alto risco) e desenvolvem-se rapidamente, levando rapidamente à obstrução do tracto urinário e metástases ósseas, o que pode afectar seriamente a vida e a qualidade de vida de um paciente. A chave para reduzir a mortalidade do cancro da próstata é identificar e diferenciar os cancros da próstata de alto risco, tratá-los agressivamente e segui-los de perto. Mas como podemos distinguir o cancro da próstata de alto risco? Ou que critérios específicos devemos utilizar para determinar se um doente tem um tipo de cancro da próstata de alto risco? Não existe um padrão internacional para definir cancro de próstata de alto risco, mas diferentes estudiosos e organizações académicas propuseram critérios largamente semelhantes e ligeiramente diferentes para determinar o cancro de próstata de alto risco com base nos níveis de PSA, resultados de Gleason, estadiamento clínico e outros critérios. Qual é a melhor maneira de tratar o cancro da próstata de alto risco, uma vez detectado? Existem actualmente três tipos principais de tratamento para o cancro da próstata: cirurgia radical, radioterapia e terapia endócrina. Após investigação e acompanhamento clínico a longo prazo, os estudiosos descobriram que nenhum tratamento por si só pode alcançar um resultado satisfatório para o cancro da próstata de alto risco. Para o cancro de próstata de alto risco, a radioterapia é normalmente combinada com a terapia endócrina. Vários estudos descobriram que a radioterapia combinada com a terapia endócrina melhorou a sobrevivência específica dos tumores e a sobrevivência global dos pacientes em comparação com a radioterapia ou a terapia endócrina isoladamente. Devido à elevada probabilidade de margens positivas, metástases dos gânglios linfáticos pélvicos e metástases recorrentes após a cirurgia, e à dificuldade da cirurgia, a prostatectomia radical é apenas uma das opções de tratamento “opcional” e não é amplamente utilizada no tratamento de pacientes com cancro da próstata de alto risco. Nos últimos anos, um número crescente de estudos descobriu que uma combinação de cirurgia radical e dissecção de gânglios linfáticos pélvicos não é menos eficaz do que a radioterapia. Não existem estudos clínicos prospectivos controlados aleatorizados que comparem a eficácia da radioterapia com a cirurgia radical para o cancro da próstata de alto risco. No entanto, estudos de casos prospectivos bem concebidos descobriram que, no cancro da próstata de alto risco, os pacientes tratados inicialmente com cirurgia radical tinham metástases tumorais distantes e mortalidade inferiores aos tratados inicialmente com radioterapia, embora as diferenças não fossem significativas em termos absolutos. A maioria dos autores acredita agora que a prostatectomia radical é um tratamento eficaz para o cancro da próstata de alto risco. Complicações deste procedimento não são significativamente mais comuns em centros de tratamento com experiência cirúrgica. A cirurgia radical é realizada com uma dissecção extensa dos gânglios linfáticos pélvicos e é acompanhada de perto depois. Uma questão importante para pacientes com cancro da próstata de alto risco submetidos a prostatectomia radical é se devem prosseguir com a cirurgia radical se houver metástases nos gânglios linfáticos pélvicos. Embora não haja provas de alto nível para apoiar a resposta a esta pergunta, a sabedoria convencional é que a cirurgia radical na presença de metástases dos gânglios linfáticos pélvicos não é benéfica para a sobrevivência a longo prazo e, portanto, a cirurgia radical não é recomendada. Engel et al. analisaram retrospectivamente uma coorte de pacientes com gânglios linfáticos pélvicos metastáticos e constataram que as taxas de sobrevivência global a 5 e 10 anos foram de 84% e 64% para aqueles que passaram à cirurgia radical completa; para aqueles que abandonaram a cirurgia devido à presença de gânglios linfáticos pélvicos metastáticos, as taxas de sobrevivência global a 5 e 10 anos foram reduzidas para 60%. As taxas de sobrevivência global a 5 e 10 anos foram reduzidas para 60% e 28% para aqueles que abandonaram a cirurgia devido à presença de metástases nos gânglios linfáticos pélvicos [13]. A incidência do cancro da próstata na China é ainda relativamente baixa em todo o mundo, mas a incidência absoluta está a aumentar rapidamente. A detecção precoce do cancro da próstata utilizando ensaios baseados em PSA é uma medida que precisa de ser melhorada no trabalho clínico. Após a detecção do cancro da próstata, é necessária uma maior diferenciação dos cancros de próstata de alto risco e uma combinação de cirurgia radical, radioterapia e terapia endócrina para diferentes pacientes com cancro da próstata de alto risco, a fim de alcançar bons resultados de tratamento. A cirurgia radical, como um dos tratamentos eficazes, deve ser mais amplamente utilizada em pacientes com cancro de próstata de alto risco para melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e melhorar ainda mais o resultado do tratamento do cancro de próstata de alto risco.