Visão geral
O cancro esofágico é o tipo de tumor mais comum na China, sendo o mais comum o maligno. A China tem a maior incidência de cancro de esófago do mundo, e a sua taxa de mortalidade é a mais elevada do mundo.
Diagnóstico
Os métodos de diagnóstico mais utilizados são a radiografia de bário, a citologia esfoliativa e a endoscopia de fibras ópticas. Com o avanço da tecnologia, o TAC do tórax e a ecografia endoscópica do esófago também têm sido utilizados na prática clínica. Os 3 primeiros exames são essenciais, especialmente a endoscopia de fibra óptica, que é superior ao exame de raio-X em termos de localização, determinação do comprimento, detecção de um segundo cancro e a exclusão de estrangulamentos benignos.
A radiografia de bário não revela facilmente lesões no cancro do esófago precoce, e o médico examinador pode falhar o diagnóstico se fizer as coisas habituais, tais como engrossar e diluir excessivamente o bário, engolindo-o, ou simplesmente tendo uma visão frontal e lateral. É importante ajustar a refeição de bário, fazer o paciente engoli-la em pequenas dentadas e observá-la cuidadosamente em múltiplos eixos.
Os primeiros sinais radiográficos incluem.
(i) pregas de mucosa espessadas, tortuosas ou tracejadas, ou margens de esófago peludo.
(ii) Pequenos defeitos de enchimento, mais ou menos achatados, com um diâmetro mínimo de aproximadamente 0,5 cm.
(iii) Pequeno nicho ulcerado, de 0,2 a 0,4 cm de diâmetro.
(iv) rigidez restrita da parede do canal ou retenção de bário. Devido à natureza suave da lesão, a taxa positiva de raio-x de bário nos casos iniciais é apenas de cerca de 70%. Em casos intermédios e avançados, os sinais são claros, com um estreitamento do lúmen, defeitos de preenchimento, perda de peristaltismo, distúrbios da mucosa, nichos ulcerosos e sombras de tecidos moles em redor do segmento doente do esófago. Na forma intraluminal, um raio-x de bário mostra um grande defeito de enchimento e um alargamento da luz do segmento.
A citologia esfoliante esofágica é um método simples, indolor e pouco falso-positivo, e tem demonstrado ser a forma mais prática de rastreio de grandes áreas em áreas de alta prevalência.
Alguns autores adoptaram uma abordagem segmentar com estiramentos múltiplos para localizar o esófago. Se a distância do incisivo for igual ou superior a 25 cm, deve ser feita uma ressecção importante do esófago e reconstruído o pescoço; se a distância entre 25 e 35 cm for positiva, deve ser feita e reconstruída uma ressecção importante do arco superior do esófago; se a distância for inferior a 35 cm, o esófago pode ser ressecado e reconstruído sob o arco. No entanto, este método está sujeito a algum erro, especialmente se a lesão estiver localizada na junção dos pontos definitivos acima mencionados. A endoscopia deve ser utilizada para localizar a lesão em hospitais, quando disponível. A taxa de citologia de abcisão positiva diminui nos casos avançados. Isto deve-se à estreita manga de malha pesada que não passa pelo segmento do tumor e é digno de nota. As contra-indicações à citologia de abcesso são hipertensão, varizes esofágicas, doenças cardíacas e pulmonares graves.
Um terceiro método de diagnóstico comummente utilizado é a endoscopia. Desde a substituição gradual dos endoscópios rígidos metálicos por fibroscópios na década de 1970, a segurança e precisão do exame foi grandemente melhorada pela posição dobrável do paciente, boa iluminação e uma visão ampla (e ligeiramente ampliada).
As indicações para a esofagoscopia por fibras ópticas incluem.
(1) Pacientes sem sintomas ou com sintomas ligeiros nas fases iniciais, quando não há resultados positivos de raios X e citologia esfoliativa positiva.
(2) Descobertas de raios X que não se distinguem facilmente das lesões benignas, tais como as simétricas, estreitamentos suaves que se assemelham a estreitamentos de cicatrizes benignas ou lesões da parede submucosa que se assemelham a tumores musculares lisos.
(iii) Lesões esofágicas benignas diagnosticadas, tais como diverticula ou discôndrias pancreáticas, quando há um aumento significativo dos sintomas.
(iv) Acompanhamento de pacientes que receberam vários tratamentos para observar o resultado.
A endoscopia fibreóptica também tem contra-indicações, incluindo.
①Malignant doença;
②Severe doença cardiovascular;
(iii) infecções respiratórias agudas.
As contra-indicações a tubos metálicos no passado, tais como deformidades de corcundas e varizes esofágicas, já não são consideradas na endoscopia de fibras ópticas. No cancro do esófago precoce, a taxa de detecção de microscopia de fibra óptica é de até 85,2%, e as manifestações microscópicas precoces são.
(i) erosões limitadas são mais comuns em 53% dos casos;
(2) Congestão localizada da mucosa com fronteiras mal definidas (38,5%);
(iii) pequenas partículas grosseiras (27,4%). Outras características menos comuns foram pequenos inchaços em 9,4%, pequenas úlceras em 6,8% e pequenas placas em 6,8%. Para melhorar a taxa de detecção da endoscopia de fibra óptica, a coloração por biopsia (azul toluidina ou sulfonato de Lugol) pode ser utilizada em conjunto com o processo de exame. As descobertas microscópicas do cancro do esófago em fase média a tardia são relativamente claras e fáceis de identificar. Aparece como uma massa nodular ou tipo couve-flor, com uma mucosa congestionada e edematosa ou pálida, rígida e esofágica que sangra facilmente quando tocada, bem como úlceras e estreitamento do lúmen. Se a lesão esofágica estiver localizada no segmento superior torácico ou cervical, a broncoscopia fibrosa deve ser realizada ao mesmo tempo que a esofagoscopia para excluir extrusão ou invasão traqueal ou brônquica.
O papel da TC do tórax no diagnóstico e gestão do cancro do esófago é avaliado de forma diferente. Alguns acreditam que a TC é útil para o estadiamento, determinando a probabilidade de ressecção e estimando o prognóstico. No entanto, alguns acreditam que tais exames são de pouca utilidade, e alguns autores relatam que a precisão da encenação do CT é de apenas 60%.
Segue-se um breve resumo dos resultados positivos significativos da TC.
(i) A traqueia e os brônquios podem ser invadidos, e a TC pode mostrar que a traqueia e os brônquios são espremidos e deslocados, com as suas paredes posteriores comprimidas e convexas para o lúmen, e a camada gorda entre eles e o esófago a desaparecer indiscernivelmente.
(2) O pericárdio ou a aorta pode ser invadido, se a camada de gordura entre o pericárdio e a aorta e o esófago doente desaparecer enquanto a camada de gordura na extremidade superior e inferior do local do tumor ainda estiver presente. Em alternativa, o ângulo entre a lesão esofágica e a circunferência da aorta pode ser igual ou superior a 90 graus.
(iii) Metástases dos gânglios linfáticos mediastinais e abdominais, exigindo gânglios linfáticos aumentados com mais de 1 cm de diâmetro.
A sensibilidade da TC para as metástases mediastinais é de 88% para a invasão da aorta, 98% para o traqueobrônquio e 100% para o pericárdio. A sensibilidade da TC para as metástases hepáticas foi de 78% e a especificidade foi de 100%. Numa análise objectiva, os resultados da TC não permitem a identificação de metástases em gânglios linfáticos de tamanho normal, e não é possível ter a certeza de que os gânglios linfáticos aumentados sejam devidos a inflamação ou metástases, quanto mais gânglios linfáticos metastáticos com menos de 1 cm de diâmetro. Como mencionado acima, há uma precisão limitada na identificação da invasão externa de órgãos. Portanto, um “achado positivo” apenas na TC não deve ser utilizado como motivo para renunciar à oportunidade de cirurgia.
Ultra-som endoscópico do esófago
Nos últimos anos, a endoscopia de ultra-sons de esôfago (EUS) tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica. Contudo, devido ao elevado custo do equipamento, não será amplamente utilizado num futuro previsível. O sistema endoscópico de geração de ultra-sons funciona através de uma cápsula cheia de água. Normalmente, a primeira camada de mucosa é ecogénica, a segunda camada muscular da mucosa é uma área escura e a terceira camada submucosa é ecogénica.
As vantagens deste novo método de exame são.
(i) A profundidade de infiltração da lesão dentro da parede esofágica pode ser determinada com precisão com uma precisão de 90%.
(2) Os gânglios linfáticos anormalmente aumentados fora da parede, incluindo os que estão longe da lesão, podem ser detectados com uma precisão de 70%.
(iii) Pode distinguir rápida e facilmente entre lesões localizadas dentro do esófago ou fora da parede.
No entanto, existem deficiências.
(i) O alcance de detecção é limitado a 4cm do centro do caule principal do instrumento, ou seja, a área próxima do esófago ou do estômago.
(ii) As estruturas que interferem com o ultra-som não podem estar presentes no meio.
③When o segmento lesionado é severamente estreitado a sonda não pode passar e os gânglios linfáticos adjacentes ao esófago abaixo dele não podem ser detectados.
O exame ultra-sonográfico do abdómen pode detectar metástases linfonodais retroperitoneais, metástases hepáticas, etc., que podem ajudar a determinar periodicamente e determinar as indicações de cirurgia. Especialmente em doentes cardíacos, quando são detectados gânglios linfáticos retroperitoneais retroperitoneais aumentados, o tamanho dos gânglios linfáticos aumentados pode muitas vezes ser visto como muito maior do que julgado por ultra-sons, e a doença atingiu uma fase em que a ressecção radical não é possível.
Tratamento
Na China, o esófago é um cancro comum e os dois tratamentos mais eficazes são a cirurgia e a radiação. Através da extensa prática clínica, tanto os departamentos de cirurgia torácica como de radioterapia acumularam uma grande experiência, e os resultados do tratamento estão na linha da frente dos seus homólogos internacionais.
Uma das tendências na gestão cirúrgica do cancro do esófago é a expansão gradual das indicações cirúrgicas; nos anos 60, era habitual escolher a radioterapia em vez da cirurgia para lesões localizadas nos segmentos cervicais e torácicos superiores, que representavam apenas 5% das admissões cirúrgicas. Este preconceito mudou e, desde os anos 70, um número crescente de doentes com cancro de esófago de todos os segmentos tem sido tratado cirurgicamente com resultados satisfatórios. O número de pacientes admitidos representa 15-20% de todos os casos e as perspectivas são de crescimento contínuo. Outra indicação para esta expansão é o número crescente de pacientes com cancro do esófago submetidos a tratamento cirúrgico com uma variedade de condições médicas.