Wang Hong, Meng Chunqing, Duan Deyu, Yang Shuhua, Ye Shunan, Shao Zengwu, a seleção de enxertos é um dos factores mais importantes que limitam o resultado da cirurgia reconstrutiva após lesões dos ligamentos do joelho, o que tem sido um tema de investigação nos últimos anos. À medida que a incidência de lesões dos ligamentos do joelho aumenta e o grau de lesão se torna mais complicado, especialmente após lesões simultâneas do ligamento cruzado anterior e posterior (LCA) e do ligamento cruzado posterior (LCP), os enxertos de tecido autólogo são muitas vezes difíceis de satisfazer as necessidades de reconstrução dos ligamentos, e alguns danos serão causados quando os tecidos autólogos forem retirados. O transplante de tecido autólogo é muitas vezes difícil de satisfazer as necessidades de reconstrução ligamentar, e os tecidos autólogos podem também causar alguns danos, enquanto o desenvolvimento de ligamentos artificiais e de engenharia de tecidos é ainda imaturo, pelo que a reconstrução dos ligamentos LCA e LCP por enxerto alogénico de ligamentos ou tendões tem recebido cada vez mais atenção [1]. A eficácia satisfatória, relatada a seguir. Wang Hong, Department of Orthopaedics, Wuhan Union Medical College Hospital, Wuhan, China 1 Dados clínicos 1.1 Dados gerais 7 casos do sexo masculino e 3 casos do sexo feminino neste grupo; as suas idades variavam entre os 18 e os 45 anos, com uma média de 30,2 anos. Todos eles tinham uma única lesão no joelho, incluindo 6 casos de joelho esquerdo e 4 casos de joelho direito. 10 casos tinham uma história clara de traumatismo, incluindo 8 casos de lesão por acidente de viação e 2 casos de lesão por objeto pesado. Os principais sintomas clínicos foram instabilidade e dor no joelho. Todos os 10 casos apresentavam edema articular e os testes de gaveta anterior e posterior e o teste de rotação interna eram positivos. O score de função do joelho de Lysholm[2] foi de (23,8±4,1). A RMN mostrou rutura do LCA e LCP, com lesão do menisco medial em 5 casos e do ligamento colateral medial em 8 casos. A duração da doença neste grupo variou de 1 a 3 semanas, com uma média de 1,8 semanas. Os doentes tinham feito correção manipulativa da luxação do joelho e fixação externa com gesso antes da admissão, mas continuavam a apresentar instabilidade articular. 1.2 Métodos cirúrgicos Foram efectuadas incisões externas anteriores e internas anteriores convencionais para entrar na cavidade articular e foi realizada uma artroscopia completa do joelho. Após confirmação de que os doentes apresentavam rupturas dos ligamentos cruzados anterior e posterior, foram retirados dois tendões tibiais anteriores homólogos (Shanxi Aorui Biomaterials Co., Ltd.), que foram descongelados e cortados em soro fisiológico (200 ml de soro fisiológico com 10 mg de dexametasona) à temperatura ambiente. A extremidade contralateral foi marcada com azul de metileno a 3 cm. 1.2.1 Preparação dos túneis ósseos para a reconstrução do LCA e do LCP O cirurgião continuou a preparar os túneis ósseos do LCA e do LCP, aparando moderadamente os cotos das extremidades femoral e tibial do LCA e do LCP com uma plaina e um vaporizador de plasma, colocando um decapante através da fossa intercondilar e decapando adequadamente o coto de fixação tibial do LCP. Flexionar o joelho a 90 graus, primeiro fazer o túnel femoral do LCP, a partir do portal anterolateral colocar o localizador de paragem femoral na parede medial da fossa intercondilar do fémur, o joelho esquerdo 10:30-11:30, o joelho direito 1:30-2:30, a pegada de fixação condilar medial femoral do LCP como referência, a partir do côndilo medial do fémur perfurando o pino guia, que está a 6-9 mm de distância da borda da cartilagem, e depois perfurar o túnel femoral ao longo do pino guia com o mesmo diâmetro do tendão enxertado até à profundidade de 3 cm, seguido de 4,5 cm de 4,5 cm, depois o túnel femoral foi perfurado com uma agulha de 4,5 mm e uma agulha de 3,5 mm. Um túnel femoral com o mesmo diâmetro do tendão enxertado foi perfurado ao longo da cavilha-guia até uma profundidade de 3 cm, que foi depois penetrada com uma broca oca de 4,5 mm. O túnel femoral do LCA foi então realizado posicionando o localizador do túnel femoral do LCA às 11 horas (joelho direito) ou às 1 horas (joelho esquerdo) na parede posterior lateral da fossa intercondilar na posição de 120 graus com o joelho fletido, perfurando o pino-guia através do côndilo femoral lateral no ponto de localização e saindo da face anterolateral do fémur e, em seguida, perfurando o túnel femoral do mesmo diâmetro que o tendão enxertado ao longo do pino-guia até uma profundidade de 3,5 cm, preservando a parede posterior do côndilo lateral do fémur durante 2-3 mm e, em seguida, perfurando o túnel femoral com uma broca oca de 4,5 mm. broca oca para perfurar. O túnel tibial foi posicionado 1-3 cm medialmente à tuberosidade tibial utilizando um localizador do túnel tibial do LCA ajustado a um ângulo de 50°, centrado na fibra de paragem tibial do LCA, perto do 1/3 anterior da espinha intercondilar, e a cavilha-guia foi perfurada e, em seguida, perfurada com a mesma broca que o tendão do enxerto. O localizador do LCP de paragem tibial é posicionado na fossa tibial posterior num ângulo de 50° em relação ao portal anteromedial, 1,5 cm abaixo do plano da linha articular, e a cavilha-guia é inserida 4-5 cm anteromedialmente no plano da tuberosidade tibial, e o túnel tibial é perfurado com o mesmo diâmetro do tendão enxertado ao longo da cavilha-guia. 1.2 Reconstrução do tendão tibial anterior com aloenxerto de LCA e LCP Um fio de aço de duplo filamento é introduzido na cavidade articular a partir do exterior do túnel tibial do LCP e, em seguida, guiado para fora a partir do portal anterolateral. 4 fios da extremidade da sutura entrançada do tendão tibial anterior alogénico de duplo filamento são puxados para fora do túnel tibial e o tendão enxertado é guiado lentamente através da articulação e, em seguida, para o túnel tibial. O fio retractor do tendão do enxerto de duplo cordão é retirado do côndilo femoral medial utilizando uma cavilha-guia perfurada inserida no túnel femoral no portal anterolateral e o tendão do enxerto é retraído no túnel femoral até à linha de marcação. É introduzida uma cavilha-guia paralela à parede do túnel femoral e ao bordo superior do espaço entre os tendões do implante, e um parafuso extrudido reabsorvível do mesmo tamanho que o enxerto é aparafusado no túnel femoral ao longo da cavilha-guia para fixação. Foram seleccionados endobutten de diferentes comprimentos, de acordo com o comprimento do túnel epicondilar femoral, e uma cavilha-guia perfurada com uma ansa de fio AISI 5 foi introduzida no túnel femoral do LCA através do portal anteromedial a 120 graus de flexão do joelho e saiu pela face anterolateral da coxa, introduzindo a ansa da cauda da cavilha na cavidade articular e, em seguida, a ansa da cavilha foi retirada do túnel tibial do LCA com uma pinça de preensão. O fio retractor e o fio de elevação do tendão do enxerto de Endobutten encaixado são introduzidos na ansa da cavilha-guia perfurada para a retirar. Levantar com força o fio do retractor para trazer o EndoButton e o seu tendão de aloenxerto encaixado do túnel tibial através do intra-articular para o túnel femoral até à linha de marcação no momento do levantamento e puxar o fio do retractor para a aba da placa. Apertar continuamente a sutura no exterior do túnel do músculo tibial anterior do aloenxerto na extremidade tibial do LCA e do LCP e efetuar a extensão e a flexão do joelho cerca de 20 vezes. Foi introduzido um pino guia no túnel tibial do LCP a 70° de flexão do joelho, ao longo do qual foi aparafusado um parafuso absorvível do mesmo tamanho do enxerto para o fixar, e o LCA foi fixado da mesma forma a 30° de flexão do joelho, e depois o enxerto foi fixado na saída da extremidade tibial com um fio n.º 2 do tipo Aishihou para reforçar a fixação [3,4]. No caso de lesão combinada do ligamento colateral medial, a camada superficial do ligamento colateral medial roto foi reparada com uma sutura entrançada de fio de tração AIC 5 na extremidade femoral após a reconstrução do ligamento cruzado posterior, e a camada mais profunda do menisco medial com uma cápsula articular rasgada e rebordo sinovial foi reparada com uma sutura absorvível 1-0. A rotura do bordo livre da lesão do menisco medial foi parcialmente ressecada em fase. Após a operação, o joelho foi movimentado e o teste de gaveta anterior-posterior e o teste de esforço medial-lateral foram negativos. 1.3 Tratamento pós-operatório Após a operação, a articulação do joelho foi apoiada na posição de extensão do joelho e o tubo de drenagem foi retirado 48 horas após a operação. No primeiro dia de pós-operatório, foi iniciado o exercício de elevação da perna direita, 15 s de cada vez, 60 a 100 vezes por dia. O movimento passivo da patela em cada direção foi realizado 10-20 vezes por dia. A flexão ativa do joelho de 0 a 90° foi iniciada 4 semanas após a cirurgia e a flexão ativa do joelho foi > 90° às 6 semanas. O suporte total de peso foi abandonado 12 semanas após a cirurgia e o trabalho e o desporto foram retomados 12 meses depois. 1.4 Métodos estatísticos A função do joelho foi avaliada de acordo com o Lysholm Knee Function Score. Foi utilizado o software SPSS 12.0 para a análise estatística, os dados foram expressos como média±desvio-padrão e o teste t emparelhado foi utilizado para comparar as pontuações de Lysholm antes e depois da cirurgia. O valor de p foi de 90°. A carga total foi realizada 12 semanas após a remoção da cinta e o trabalho e o desporto foram retomados após 12 meses. O tecido autólogo foi-se adaptando gradualmente à substituição rasteira até as propriedades mecânicas do ligamento serem restauradas ao ligamento normal. 3.5 Desvantagens e soluções da reconstrução alogénica do tendão Embora a eficácia da reconstrução do LCA com tecidos alogénicos e autólogos seja semelhante, e tenha as vantagens de uma aplicação conveniente, cirurgia simples e menos trauma, é um tecido alogénico, que tem muitos problemas, tais como a propagação de doenças, reação imunitária, expansão do túnel ósseo e a dispendiosa preservação e desinfeção do enxerto, para além da incorporação tardia do tecido, resistência à carga insuficiente e a suscetibilidade do enxerto ser alongado ou rompido [10]. esterilização [10]. Deve ser dada especial atenção à transmissão de doenças, à imunogenicidade e à falta de resistência mecânica. A transmissão de doenças pode ser evitada através de uma melhor seleção dos dadores. O processo de criopreservação profunda e esterilização por radiação desnatura os principais antigénios de histocompatibilidade da membrana celular, reduzindo a antigenicidade do tecido do aloenxerto sem afetar as propriedades mecânicas do mesmo [11]. 3.6 Eficácia a longo prazo da reconstrução tendinosa alogénica para lesões ligamentares múltiplas Uma vez que a utilização de enxertos tendinosos alogénicos para reparar lesões ligamentares múltiplas do joelho é um método cirúrgico que só tem sido realizado nos últimos anos. Não existem dados de acompanhamento a longo prazo em grande escala no país e no estrangeiro. Por conseguinte, faltam dados válidos para avaliar a eficácia a longo prazo da reconstrução alogénica do tendão para lesões ligamentares múltiplas, mas os dados actuais confirmaram que, para lesões ligamentares múltiplas, a eficácia a curto e médio prazo da reconstrução com tecido autólogo é comparável à da reconstrução com tecido alogénico.6 Lawhom et al. referiram que a reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando enxertos de tecido autólogo ou enxertos alogénicos do tendão patelar com um seguimento de 2 anos não resultou em diferenças significativas nas pontuações totais entre os dois grupos em termos de pontuações totais, laxidez e A avaliação subjectiva não foi significativamente diferente entre os dois grupos e a eficácia foi boa [12]. Em conclusão, a aplicação artroscópica de enxerto alogénico do tendão tibial anterior para reconstruir lesões dos ligamentos cruzados anterior e posterior da articulação do joelho evita as sequelas e complicações da colheita de enxerto de tendão autólogo, encurta o tempo cirúrgico, tem uma eficácia fiável, é favorável à reabilitação pós-operatória e ao exercício, e é uma medida viável para o tratamento de lesões ligamentares múltiplas da articulação do joelho. No entanto, pode ainda apresentar potenciais reacções de rejeição e a possibilidade de doenças infecciosas, pelo que é necessário reforçar a gestão do banco de tecido tendinoso alogénico e o acompanhamento a longo prazo da sua reparação e reconstrução do enxerto de lesões ligamentares múltiplas da articulação do joelho em casos múltiplos para resumir a eficácia do trabalho.