Características das MVA As malformações arteriovenosas cerebrais são perturbações congénitas cujos principais riscos de saúde são hemorragias, epilepsia, roubo de sangue e dores de cabeça. Uma proporção significativa de doentes é acidentalmente encontrada com MAV intracranianas em exame por outras razões; podem, portanto, ser divididas em MAV cerebrais sintomáticas e assintomáticas. patogenicidade das grandes MAV A maioria das MAV assintomáticas pode frequentemente viver com o doente durante toda a vida sem ameaça de danos, ou até que ocorra uma hemorragia de uma lesão cerebral malformada e uma convulsão induzida e o doente seja visto. É por isso que nos referimos às MVA em risco de hemorragia ou convulsões como malformações arteriovenosas de alto risco. Uma vez que as MAV de alto risco constituem um risco de vida para os pacientes, quando incidentalmente se verifica que têm uma MAV cerebral, estes devem ser aconselhados a submeter-se a um angiograma de todo o cérebro o mais rapidamente possível e a serem julgados por uma análise de imagem meticulosa. Para as MAV sem factores de alto risco, podem ser aconselhadas a submeter-se a uma revisão regular e a evitar o exagero; especialmente para as MAV cerebrais gigantes, se não houver sintomas óbvios, podem acompanhar o paciente de forma relativamente pacífica ao longo da vida. No nosso grupo, há quatro casos de MVA gigante, depois de ter havido uma embolização parcial para eliminar os sintomas de roubo de sangue, o período de seguimento é de 14-17 anos e a vida e o trabalho são basicamente normais. Análise de risco de MVA de alto risco No nosso grupo de mais de 200 MVA e relatados na literatura, os factores de alto risco habituais consistem no seguinte: a presença de aneurismas de MVA intra, pré-focais ou parafocais, bem como drenagem venosa profunda estreita ou crescimento intracerebroventricular de MVA, e especialmente características hiperobstrutivas de refluxo malformado; estas são as principais causas de extrema vulnerabilidade à hemorragia focal intracraniana. É claro que as MVA que se desenvolvem a partir de hemorragia cerebral e epilepsia precisam de ser tratadas cuidadosamente, com o objectivo de eliminar o aneurisma e outros grandes factores de alto risco; em pequenas MVA a lesão é eliminada o mais completamente possível enquanto a embolização é efectuada; em Avm com fornecimento arterial penetrante profundo ou onde a embolização completa é difícil, o aneurisma pode ser tratado primeiro e o fluxo para a área principal de fornecimento de sangue da malformação abrandou o mais possível, um por redução fluxo e pressão dentro da AVM, mas sim para criar melhores condições de cura para o tratamento com faca gama. A necessidade de embolização individualizada é possível independentemente da dimensão da MVA e dos factores de alto risco. Em grandes MVA, uma ênfase excessiva na redução ou eliminação do volume da malformação após a eliminação de factores de alto risco requer frequentemente um maior risco para o paciente; uma vez que uma lesão excessiva de malformação pode envolver muitas áreas funcionais do cérebro, ao mesmo tempo que cria um equilíbrio de distribuição anormal ao fluxo sanguíneo de perfusão cerebral local. Após a embolização ou remoção cirúrgica de lesões maiores da MAV, as hipóteses de lesão do tecido cerebral em áreas funcionais e a produção de sobreperfusão cerebral anormal são significativamente aumentadas, causando em vez disso um maior sofrimento ao paciente, que pode em vez disso manter uma qualidade de sobrevivência relativamente boa se lhe for permitido viver em simbiose com a lesão da MAV, ajustando factores como a tensão arterial sistémica e hábitos de vida na ausência de factores claros de alto risco. No entanto, para a MAV pequena, que é afinal uma estrutura patológica anormal, a oclusão completa da lesão deve ser procurada o mais rapidamente possível enquanto a embolização elimina os factores de risco; se a eliminação de toda a lesão pode danificar o tecido cerebral na área funcional, a viabilidade do tratamento combinado endovascular e faca gama precisa de ser razoavelmente avaliada para maximizar a hipótese de benefício para o paciente. Indicações para a faca gama no tratamento da MAV Gamma Knife foi ou teve resultados positivos; contudo, como os danos causados pela radiação gama a vasos sanguíneos anormais são principalmente para a camada de fibra elástica do vaso e, em menor grau, para as estruturas endoteliais. Por conseguinte, o efeito terapêutico nas estruturas venosas não é claro. Além disso, vale a pena notar que após a irradiação das estruturas aneurismáticas, não só o aneurisma não pode ser ocluído, como também é muito fácil induzir a ruptura e hemorragia do aneurisma devido aos danos das fibras elásticas. Neste grupo, havia MAV contendo estruturas aneurismáticas focais que foram revistas 2 anos após o tratamento com faca gama e a malformação desapareceu, mas o aneurisma dentro da área focal não sangrou mas a morfologia permaneceu inalterada. segurança e eficácia da MAV combinada com faca gama Os primeiros princípios a serem seguidos na concepção do tratamento para casos de MAV com terapia endovascular neurointervencional devem ser a segurança e eficácia. O sistema nervoso tem funções complexas não encontradas em qualquer outro órgão, e qualquer tratamento inadequado poderia resultar em incapacidade temporária ou vitalícia, ou mesmo no fim da vida do paciente. Isto exige que desenvolvamos uma estratégia para o tratamento da MVA cerebral que se concentre mais na qualidade de sobrevivência após o tratamento, eliminando os factores de risco da lesão. Se não houver certeza absoluta de tratamento de embolização para lesões malformadas em áreas funcionais do cérebro, deve ser feito modestamente, e após eliminar os factores mais significativos como o aneurisma, a lesão residual deve ser transferida para o tratamento com faca gama, que demora mais tempo a sarar mas tem menos danos isquémicos relativos; ou em pequenos casos assintomáticos ou em pequenas MVA assintomáticas ou sem factores de alto risco, tratamento directo Gamma Knife com uma margem de segurança mais elevada, acabando por completar um tratamento consistente com o tratamento abrangente individualizado da MVA cerebral, que pode ser uma forma mais segura e eficaz de tratar as MVA no presente.